مقدمة

الألم المزمن (CLBP) هي حالة شديدة الإعاقة، حيث تتقدم 20-30% من النوبات الحادة إلى حالة مزمنة، مما يؤدي إلى تكاليف رعاية صحية كبيرة ونجاح محدود في العلاج. أصبح من المعترف به الآن على نطاق واسع أن CLBP هو اضطراب نفسي-اجتماعي بيولوجي تلعب فيه العوامل النفسية دورًا محوريًا. عادةً ما تحقق العلاجات التقليدية تحسينات متواضعة فقط في الألم والوظائف، في حين برز العلاج الوظيفي المعرفي (CFT) كنهج واعد يركز على المريض. يعزز العلاج المعرفي الوظيفي المعرفي الإدارة الذاتية من خلال معالجة الإدراكات والعواطف والسلوكيات غير القادرة على التكيف المرتبطة بالألم والإعاقة.

توفر مستشعرات الحركة القابلة للارتداء فرصة لتعميق فهم سلوك الحركة وتفاعلها مع الدوافع النفسية للألم والإعاقة. عند دمجها مع الارتجاع البيولوجي، فإنها تسمح للمرضى باكتساب الوعي بأنماط الحركة غير القادرة على التكيف أثناء الأنشطة اليومية، مما يدعم التغيير السلوكي وإعادة التدريب الحركي.

تشير الدراسات السابقة إلى أن إعادة التأهيل الفردي مع الارتجاع البيولوجي تتفوق على الرعاية المعتادة. ولاختبار ذلك، قارنت تجربة ثلاثية الأذرع من ثلاث مراحل بين العلاج بالتدليك الموضعي المزمن والعلاج بالتدليك الموضعي المزمن بالإضافة إلى الارتجاع البيولوجي والرعاية المعتادة عبر ثلاث مراحل: مرحلة بروتوكول الدراسة (2019) نتائج التجربة الرئيسية بعد 52 أسبوعًا (2023) و متابعة ممتدة لمدة 3 سنوات (2025). تلخص هذه المراجعة كلاً من النتائج قصيرة وطويلة الأجل لتقديم نظرة عامة على الأدلة الداعمة للعلاج بالتمارين العلاجية باستخدام العلاج الطبيعي المجاني لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن.

الأساليب

تم تقديم التجربة لأول مرة في بروتوكول عام 2019 الذي يقارن بين الرعاية المعتادة والعلاج الطبيعي السلوكي مع الارتجاع البيولوجي والعلاج الطبيعي السلوكي مع الارتجاع البيولوجي لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن. نُشرت نتائج المتابعة التي استمرت 52 أسبوعًا في عام 2023. تقدم هذه الورقة البحثية تقريراً عن المتابعة الممتدة لمدة 156 أسبوعاً لتقييم النتائج طويلة الأمد على الألم والوظائف. اشتملت التجربة على ثلاث مجموعات متوازية - الرعاية المعتادة والعلاج الطبيعي السلوكي والتغذية الحيوية الاستشعارية الحركية - وأجريت في 20 عيادة علاج طبيعي للرعاية الأولية في بيرث وسيدني بأستراليا.

معايير الإدراج

كان المشاركون من البالغين (≥18 سنة) الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمن (>3 أشهر)، ومتوسط شدة الألم ≥4/10، وتداخل معتدل على الأقل مع العمل/الأنشطة اليومية.

معايير الاستبعاد

معايير الاستبعاد: إذا كان لديهم إلمام ضعيف باللغة الإنجليزية، أو إذا كان من المقرر أن يخضعوا لجراحة قادمة، أو إذا كانوا غير راغبين في السفر إلى مواقع التجارب. كما تم استبعاد أولئك الذين يعانون من حساسية جلدية تجاه الشريط اللاصق.

تم التوزيع العشوائي بشكل مركزي وطبقي حسب الموقع والجنس والإعاقة الأساسية، مع إخفاء التخصيص. كان المشاركون على دراية بمجموعتهم، ولم يكن أخصائيو العلاج الطبيعي على علم بمجموعة المرضى وتم تقديم نوع واحد من العلاج. تم إخفاء الإحصائيين، ولم يشارك مقيمو النتيجة في تقديم العلاج. تم الإبلاغ عن النتائج ذاتيًا عبر استبيانات عبر الإنترنت أو تم جمعها من أجهزة استشعار الحركة أو تم استخلاصها من السجلات الصحية الحكومية.

مجموعة الرعاية المعتادة: وبناءً على توصيات المعالج، اختار المشاركون علاجهم الخاص (مثل العلاج الطبيعي أو التدليك أو العلاج بتقويم العمود الفقري أو الأدوية أو الحقنة أو الجراحة)، والتي تابعوها بشكل مستقل ودفعوا تكاليفها بأنفسهم. حصلوا على تعويض بسيط مقابل استكمال استبيانات المتابعة.

مجموعات العلاج الإشعاعي السلوكي النفسي الاجتماعي: تم إضافة ما يصل إلى سبع جلسات على مدار 12 أسبوعًا بالإضافة إلى جلسة معززة لمدة 26 أسبوعًا، وقد أضيفت هذه الجلسة اللاحقة لأن الأبحاث السابقة أظهرت أن الأشخاص الذين يعانون من مستوى أعلى من الألم وانخفاض الوظيفة كانت آثار علاج العلاج النفسي الاجتماعي السلوكي أقل على المدى الطويل. كان النهج فرديًا، باستخدام سرد المريض والفحص البدني والتواصل الذي يركز على المريض لاستهداف العوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية المساهمة.

• المكون 1 - فهم الألم: إعادة صياغة الألم من منظور البيولوجية النفسية الاجتماعية، ومعالجة المعتقدات غير المفيدة، ووضع خطط الرعاية الذاتية في حالة التهييج.
• المكون 2 - التعرض مع التحكم: التعريض التدريجي للأنشطة المخيفة/المؤلمة مع إعادة التدريب على الحركة والاسترخاء وتعديل الوضعية، مدعومًا ببرنامج تمارين يومية. كان الهدف هو تعزيز السيطرة على الألم وزيادة ثقة المرضى في الانخراط في أنشطة هادفة.
• المكون 3 - تغيير نمط الحياة: التدريب على النشاط البدني والنوم والنظام الغذائي وإدارة الإجهاد والمشاركة الاجتماعية.

المجموعة الفرعية للارتجاع البيولوجي: قدمت مستشعرات الحركة تغذية راجعة في الوقت الحقيقي، وإعادة التدريب الموجه بالبيانات، ومطالبات الهاتف الذكي لتعزيز أهداف الحركة.

تضمن التدخل ثلاث استراتيجيات رئيسية:

1. تقييم الحركة - خلال جلسات العيادة، يمكن لأخصائيي العلاج الطبيعي مراقبة وتسجيل حركات العمود الفقري للمريض في الوقت الفعلي لتحديد الأنماط التي يحتمل أن تساهم في الشعور بالألم.
2. التغذية الراجعة في الوقت الفعلي - تلقى المرضى إشارات بصرية وسمعية أثناء جلسات العلاج لمساعدتهم على تعديل الحركة ووضعية الجسم. هدف هذا التعلم التجريبي إلى تقليل السلوكيات الوقائية وزيادة الثقة في الحركة.
3. الارتجاع البيولوجي في الحياة اليومية - برمج الأخصائيون الطبيعيون تنبيهات الهاتف الذكي (تنبيهات ورسائل) لدعم الإدارة الذاتية خارج العيادة. يمكن أن تذكّر الموجهات المرضى بتجنب الوضعيات الثابتة المطولة (مثل الجلوس المتراخي)، أو تحقيق أهداف النشاط (الجلوس، الوقوف، المشي، الاستلقاء)، أو إكمال التمارين على فترات زمنية محددة.

ارتدت كلتا المجموعتين أجهزة استشعار للحركة وفي مجموعة العلاج الطبيعي السلوكي فقط كانت أجهزة الاستشعار عبارة عن جهازين مثبتين على مستوى العجز والجزء السفلي من الظهر. كانت أجهزة الاستشعار عبارة عن جهازين متصلين بالعمود الفقري القطني عند مستوى العجز وL1.

أثناء عمليات الإغلاق بسبب كوفيد-19، أُجريت بعض المتابعات عن طريق الرعاية الصحية عن بُعد، مما حد من استخدام مستشعرات الحركة. قد يكون هذا قد أثر على ما يصل إلى 9% من الجلسات في مجموعة العلاج النفسي السلوكي النفسي مع الارتجاع البيولوجي. كما تم إيقاف التوظيف مؤقتاً لمدة 9 أسابيع لضمان حصول جميع المشاركين على استشارة أولية وجهاً لوجه.

أكمل ثمانية عشر أخصائي العلاج الطبيعي 80 ساعة من التدريب على العلاج الطبيعي لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن على مدار 5 أشهر، مدعومين بالتوجيه والاجتماعات الافتراضية الفصلية والموارد عبر الإنترنت. تم تقييم الكفاءة من خلال قوائم المراجعة وورشة عمل نهائية ومراجعات بالفيديو للعلاج. لوقاية التلوث المتبادل، قدم كل أخصائي علاج طبيعي تدخلاً واحداً فقط. تلقى جميع المعالجين ورشة عمل لمدة ساعتين حول إعداد أجهزة الاستشعار، بينما تلقى المعالجون في مجموعة العلاج الطبيعي بالليزر مع الارتجاع البيولوجي 4 ساعات إضافية حول تفسير البيانات وبرمجة الارتجاع البيولوجي.

النتيجة

كانت النتيجة الأولية هي الحد من النشاط البدني المرتبط بالألم، وتم قياسه باستخدام استبيان رولاند موريس للإعاقة (RMDQ) على مقياس من 0 إلى 24 درجة مع ارتفاع الدرجة التي تقابلها درجة أعلى تقابل عجزًا أكبر. تم تقييم ذلك بعد 13 أسبوعًا ومرة أخرى بعد 3 سنوات للمتابعة الممتدة.

كانت النتيجة الثانوية للمتابعة الممتدة هي شدة الألم في 3 سنوات، محسوبة كمتوسط لثلاثة مقاييس تقييم رقمية (الألم الحالي، وأسوأ ألم في ال 14 يومًا الماضية، ومتوسط الألم في ال 14 يومًا الماضية؛ جميعها من 0 إلى 10).

تم إجراء تحليل اقتصادي لتجارب 2023، وكان المقياس الرئيسي هو سنوات العمر المعدلة حسب جودة الحياة من بيانات EQ-5D-5L. وشملت التكاليف استخدام موارد الرعاية الصحية (من قواعد بيانات برنامج الرعاية الطبية ونظام المنافع الصيدلانية بالإضافة إلى استبيانات المرضى) وخسائر الإنتاجية (استبيان iMTA).

• نتائج ثانوية أخرى (تقاس فقط خلال فترة التجربة التي مدتها 52 أسبوعًا):
• القصور الوظيفي النوعي للمريض: المقياس الوظيفي النوعي للمريض (0-10).
• تقويض الألم: مقياس مكون من 3 عناصر (من 0-12، جميع النقاط الزمنية) ومقياس مكون من 13 عنصرًا (0-52، خط الأساس فقط).
• الكفاءة الذاتية للألم: استبيان الكفاءة الذاتية للألم (0-60).
• الخوف من الحركة: المقياس الفرعي للنشاط البدني من استبيان استبيان معتقدات تجنب الخوف من الحركة (0-24).
• التحسين العالمي: مقياس واحد من عنصر واحد من وجهة نظر المريض (سؤال واحد).
• الرضا عن الرعاية/علاج: مقياس من بند واحد (سؤال واحد).
• الأحداث الضارة: تم الإبلاغ عنها من قبل أخصائيي العلاج الطبيعي أو المشاركين.
• توقعات العلاج: سؤال واحد مخصص بعد التوزيع العشوائي.
• الالتزام بالعلاج (مجموعات التدخل): التقييم الذاتي على مقياس 0-10.

النتائج

في الفترة ما بين أكتوبر 2018 وأغسطس 2020، تم فحص 1011 مريضًا، وتم تجنيد 492 مريضًا: خُصص 165 مشاركًا للرعاية المعتادة، و164 مشاركًا للرعاية المعتادة و164 مشاركًا للعلاج الطبيعي المزمن لعلاج آلام أسفل الظهر المزمنة فقط، و163 مشاركًا للعلاج الطبيعي المزمن بالإضافة إلى الارتجاع البيولوجي. رفض حوالي ثلث المشاركين (160 مشاركًا) الموافقة على الربط ببيانات برنامج الرعاية الطبية والمزايا الصيدلانية، وكان ذلك أكثر شيوعًا في مجموعة الرعاية المعتادة. في النقطة الزمنية للنتائج الأولية (13 أسبوعًا)، تحققت المتابعة ل 418 مشاركًا (85% بشكل عام)، مع نسبة استبقاء مماثلة بين المجموعات.

في كلتا مجموعتي التدخل، حضر المشاركون في المتوسط سبع استشارات (معدل الوسطي 4-8)، على الرغم من أن 8% في كل مجموعة لم يحضروا أي جلسات، ويرجع ذلك جزئيًا إلى اضطرابات كوفيد-19. كان متوسط التأخير بين التقييم الأساسي والاستشارة الأولى 9 أيام في مجموعة العلاج النفسي السلوكي فقط و8 أيام في مجموعة العلاج النفسي السلوكي مع الارتجاع البيولوجي.

في مجموعة الرعاية المعتادة، كان 56% منهم يستخدمون دواء لعلاج الألم أسفل الظهر عند خط الأساس. وبحلول 13 أسبوعًا، قدم 82% منهم بيانات المتابعة، وأبلغ 38% منهم عن طلب الرعاية من أخصائي صحي. من بين هؤلاء، كان متوسط عدد الاستشارات ثلاث استشارات (المعدل الوسطي 2-7، النطاق 1-22)، على الرغم من أن الحصول على الرعاية ربما تأثر بالإغلاق المرتبط بالجائحة.

يتم عرض خصائص خطوط الأساس في الجداول الثلاثة أدناه. من المثير للاهتمام أن المشاركين الذين أكملوا المتابعة لمدة 3 سنوات كانت لديهم أعراض أساسية أكثر اعتدالاً ونتائج أفضل خلال عام واحد من أولئك الذين فقدوا المتابعة. ومع ذلك، كانت هذه الاختلافات متسقة عبر جميع مجموعات العلاج، مع عدم وجود أدلة على وجود تفاضل في فقدان المتابعة

في 13 أسبوعًا، أدى كل من العلاج بالتدليك السلوكي المزمن وحده والعلاج بالتدليك السلوكي المزمن لعلاج آلام أسفل الظهر المزمنة مع الارتجاع البيولوجي إلى تحسن أكبر بكثير في الحد من النشاط مقارنة بالرعاية المعتادة، حيث أبلغ المرضى في مجموعات العلاج بالتدليك السلوكي المزمن عن انخفاض متوسط 4-5 نقاط في معدل استبيان معدل الحد من النشاط، وهو فرق يعكس حجم تأثير كبير. لم تكن هذه التحسينات مهمة سريريًا فحسب، بل كانت دائمة أيضًا، وظلت مستقرة خلال المتابعة التي استمرت 52 أسبوعًا. بعد 3 سنوات من المتابعة، تم تحقيق تحسن مهم سريريًا في الحد من النشاط (انخفاض بمقدار 5 نقاط في معدل الحد من النشاط (≥5 نقاط في معدل سرعة ضربات القلب) من قبل 62% من المشاركين في مجموعة العلاج بالتدليك الموضعي للأطفال و74% في مجموعة العلاج بالتدليك الموضعي للأطفال مع الارتجاع البيولوجي، مقارنة ب 33% فقط في مجموعة الرعاية المعتادة.

بشكل حاسم، لم يكن هناك فرق ذو مغزى بين العلاج بالتدليك السلوكي السلوكي النفسي وحده والعلاج بالتدليك السلوكي المعزز بالارتجاع البيولوجي. كان أداء كلا التدخلين متساوياً، مما يشير إلى أن إضافة الارتجاع البيولوجي لم يضخم آثار العلاج.

عند فحص التحسن ذي المغزى سريريًا (الذي تم تعريفه على أنه انخفاض بمقدار ≥5 نقاط في اختبار RMDQ) خلال 52 أسبوعًا، كانت النتائج مذهلة: بينما حقق 19% فقط من مرضى الرعاية المعتادة هذا الحد، حقق 61% من مجموعة العلاج بالتدليك السلوكي السلوكي فقط و60% من مجموعة العلاج بالتدليك السلوكي السلوكي السلوكي بالإضافة إلى الارتجاع البيولوجي هذا المعيار. يُترجم هذا إلى العدد اللازم للعلاج (NNT) من 2-3 فقط، مما يعني أنه مقابل كل 2-3 مرضى عولجوا بالعلاج بالتدليك الموضعي السلوكي (مع أو بدون الارتجاع البيولوجي)، حقق مريض إضافي واحد تحسنًا ذا مغزى مقارنة بالرعاية المعتادة.

كانت هذه الأنماط متسقة عبر النتائج الثانوية، بما في ذلك الألم والوظيفة ورضا المريض. بعد مرور 13 أسبوعًا، كانت معدلات الرضا أعلى بشكل ملحوظ في مجموعات العلاج العلاجات العلاجية المدعمة بالليزر (79-84%) مقارنة بالرعاية المعتادة (19%)، مما يؤكد على الفوائد التي تركز على المريض.

تحليل منفعة التكلفة

وأظهر التحليل الاقتصادي مزايا واضحة لكلا العلاجين مقارنة بالرعاية المعتادة. عند النظر إلى العلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات القلبية الوريدية وحدها مقابل الرعاية المعتادة، أظهرت النتائج أن العلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات القلبية الوريدية لم يكن أكثر فعالية فحسب - حيث وفر 0.12 سنة إضافية من سنوات العمر المعدلة حسب الجودة لكل مريض - بل كان أقل تكلفة أيضًا، حيث وفر 5,276 دولارًا لكل مريض في المتوسط. وجاءت هذه الوفورات في المقام الأول من انخفاض خسائر الإنتاجية. كان هناك احتمال بنسبة 97% أن يكون العلاج الإشعاعي المجاني وحده أكثر فعالية وأقل تكلفة من الرعاية المعتادة.

وبالمثل، أظهر العلاج بالارتجاع البيولوجي وفورات أكبر (8,211 دولار أمريكي لكل مريض) مع تحقيق نتائج أفضل قليلاً (0.13 سنة كمّية مكتسبة) مقارنة بالرعاية المعتادة، مع احتمال 99.8% أن تكون فعالة من حيث التكلفة.

ومع ذلك، عند المقارنة المباشرة بين نهجي العلاج بمبيدات الحشرات في العلاج بمبيدات الحشرات كانت النتائج أقل تحديدًا. أشار بعض المحللين إلى أن الارتجاع البيولوجي قد يكون أفضل (مع احتمال 80-85% أن يكون فعالاً من حيث التكلفة)، بينما أظهرت طرق أخرى أن العلاج بالتغذية التلقائية للقلب وحده قد يكون أفضل قليلاً (احتمال 33%). يعني هذا التناقض أنه لا يمكننا القول بثقة أن أحد النهجين أفضل اقتصاديًا من الآخر.

الأحداث الضائرة موضحة في الجدول 3 التالي وتم توزيعها بالتساوي بين المجموعات.  

أسئلة وأفكار

في إطار بروتوكول الدراسة، ضمن بروتوكول الدراسة، ضمنت المراقبة الدقيقة للمعالجين الذين يقدمون العلاج بالعلاج الطبيعي السلوكي لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن دقة العلاج وعززت موثوقية النتائج. يعزز هذا التوحيد القياسي الاستنتاج القائل بأن المعالجة المدعمة بالليزر لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن فعالة وواعدة. علاوة على ذلك، أدت معايير الشمول الواسعة والحد الأدنى من الاستثناءات إلى تحسين قابلية تعميم النتائج. ومع ذلك، لا يزال من الضروري تكرار هذه النتائج عبر بيئات ثقافية ورعاية صحية متنوعة لفهم قابلية تطبيق العلاج بالتدليك المغناطيسي للأطفال على المستوى الدولي بشكل أفضل.

ومن الاعتبارات الحاسمة الأخرى الحاجة إلى تدريب شامل للأطباء السريريين، حيث يعتمد تقديم العلاج الإكلينيكي السلوكي لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن بشكل متسق وفعال على خبرة المعالج. أخيرًا، نظرًا لأن العلاج التدريبي السلوكي السلوكي المزمن هو تدخل فردي للغاية، فإن استخدام التقييمات السريرية الموحدة والقابلة للقياس الكمي أمر حيوي لتقييم التقدم المحرز وتحسين استراتيجيات العلاج.

يجب الاعتراف ببعض القيود. لم يتم تعمية المرضى عن تخصيصهم للعلاج أو عن فرضيات الدراسة، مما يثير احتمال التحيز في الأداء والتحيز في الاستجابة، حيث استندت النتائج السريرية بشكل أساسي على المقاييس المبلغ عنها ذاتيًا. قد يكون هذا قد أدى إلى تضخيم التأثيرات الملحوظة. ومع ذلك، فإن نتائج المتابعة لمدة 3 سنوات، والتي أظهرت تحسنًا مستدامًا في الألم والعجز مع كل من العلاج بالتدريب السلوكي السلوكي المدعم بالليزر والعلاج الطبيعي المدعم بالليزر بالإضافة إلى الارتجاع البيولوجي، تقلل من احتمال أن تكون هذه النتائج ناتجة فقط عن التحيز. ومن المثير للاهتمام أن تجربة عشوائية مضبوطة (مراجعتها على Physiotutors) أظهرت أنه حتى عندما كان المرضى معميين، ظل العلاج بالتدليك المغناطيسي الوظيفي متفوقًا على العلاج الوهمي في تحسين الألم والوظائف، مما يدعم قوة تأثيراته. أشار المؤلفون إلى أن المرضى الذين أكملوا المتابعة لمدة 3 سنوات أفادوا عمومًا بانخفاض الإعاقة. وقد لوحظت نتائج مماثلة في دراسات أخرى تمت مراجعتها على Physiotutors. يشير هذا النمط إلى أن الأفراد الذين هم في حالة معاقون أساسية أعلى قد يستفيدون بشكل أكبر من العلاج الطبيعي المدعم بالليزر مقارنةً بأولئك الذين يعانون من قيود أخف. يجب أن تتحقق الأبحاث المستقبلية من سبب استجابة المرضى الذين يعانون من تقييد نشاط أقل بفعالية أقل للعلاج الطبيعي المدعم بالليزر.

تحدثي إليّ بذكاء

استخدم الفريق البحثي العديد من التقنيات الإحصائية المتقدمة لضمان قوة وموثوقية النتائج التي توصلوا إليها حول العلاج الوظيفي المعرفي (CFT). أولاً، استخدموا نهج النية في العلاج (ITT)، مما يعني أنه تم تحليل كل مشارك وفقًا لتخصيص مجموعة العلاج الأصلية، بغض النظر عما إذا كان قد أكمل بروتوكول علاج كامل أو انسحب مبكرًا. تحافظ هذه الطريقة على إمكانية تطبيق النتائج في العالم الحقيقي وتمنع التحيز الذي قد يحدث إذا تم تضمين المرضى الأكثر امتثالاً فقط. الوقاية

ولتحليل النتائج بمرور الوقت، اختار الباحثون النماذج الخطية المختلطة (LMM)، وهي طريقة إحصائية متطورة مناسبة بشكل خاص لهذا النوع من الأبحاث. أخذت هذه النماذج في الحسبان عدة عوامل مهمة: فقد تعاملت مع القياسات المتكررة من نفس المشاركين في نقاط زمنية مختلفة، وعدلت لحقيقة أن بعض المعالجين عالجوا عدة مرضى (ما يسميه الإحصائيون "التداخل")، وأدارت البيانات المفقودة بطريقة تقلل من التحيز المحتمل. يعد نهج LMM قويًا لأنه يستخدم جميع البيانات المتاحة لتقدير القيم المحتملة لقياسات المتابعة المفقودة، بافتراض أن البيانات مفقودة عشوائيًا بعد حساب العوامل المعروفة.

لم تقم الدراسة بتعديل المقارنات المتعددة، الأمر الذي قد يبدو مقلقًا في البداية، لكنه في الواقع كان قرارًا مدروسًا. نظرًا لأن جميع مقارنات المجموعات الثلاث (الرعاية المعتادة مقابل. العلاج بالتغذية العلاجية المركزة وحدها مقابل تم تحديد العلاج بالتغذية العلاجية المركزة مع الارتجاع البيولوجي) كأسئلة أولية متساوية في الأهمية، وحافظ الباحثون على عتباتهم الإحصائية الأصلية بدلاً من إجراء تعديلات يمكن أن تقلل دون داعٍ من قدرتهم على اكتشاف الفروق الحقيقية.

وللتعامل مع البيانات المفقودة - وهو تحدٍ شائع في الدراسات طويلة الأجل - استخدم الفريق التضمين المتعدد. تُنشئ هذه التقنية عدة نسخ معقولة من مجموعة البيانات الكاملة من خلال التنبؤ بالقيم المفقودة بناءً على جميع المعلومات الأخرى المتاحة من المشاركين. أنتج الباحثون عشر مجموعات من مجموعات البيانات الكاملة هذه، وحللوا كل واحدة منها، ثم جمعوا النتائج. يعد هذا النهج أكثر موثوقية من مجرد استبعاد المشاركين ذوي البيانات المفقودة، لأنه يحافظ على حجم العينة الأصلية للدراسة وقوتها مع مراعاة عدم اليقين بشأن القيم المفقودة.

عند تفسير حجم تأثيرات العلاج، قام الباحثون بحساب متوسط الفروق المعيارية (SMDs). تعبر هذه الإحصائية عن الفرق بين المجموعات من حيث وحدات الانحراف المعياري، مما يسمح بالمقارنة بين المقاييس المختلفة. في هذه الدراسة، كان مؤشر الفروق بين النسب الصغيرة والمتوسطة الأكبر من 0.8 هو وجود تأثيرات علاجية كبيرة - مما يعني أن العلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات القابلة للارتدادات لم يكن أفضل إحصائيًا من الرعاية المعتادة فحسب، بل كانت التحسينات كبيرة بما يكفي لتكون ذات مغزى سريريًا.

بالنسبة للتحليل الاقتصادي، استخدم الفريق تقنية التمهيد، وهي تقنية إعادة أخذ العينات التي تساعد على تقدير دقة نتائج فعالية التكلفة. من خلال محاكاة نتائج الدراسة مرارًا وتكرارًا (20,000 مرة في هذه الحالة)، قاموا بتوليد البيانات الموضحة في الشكل 3حيث تمثل كل نقطة مقارنة محاكاة واحدة للتكاليف والفعالية (QALYs).

لتفسير الشكل 3:

• يُظهر المحور السيني ( س) النتائج الكمية الإضافية للسنوات الكمية (الفوائد الصحية)، حيث تشير القيم الأكثر يميناً إلى فعالية أكبر
• يُظهر المحور ص التكاليف الإضافية بالدولار الأسترالي بالدولار الأمريكي، حيث تمثل القيم الأقل من الصفر وفورات في التكلفة
• تكشف الأرباع الأربعة عن العلاقات الرئيسية:
  • أسفل اليمين ( أكثر فعالية + أرخص): حيث انخفضت نسبة 97-99.8% من النقاط في العلاج الطبيعي مقابل الرعاية المعتادة
  • أعلى اليمين (أكثر فعالية ولكن أكثر تكلفة)
  • أسفل اليسار (أقل فعالية ولكن أرخص)
  • أعلى اليسار (أقل فعالية + أكثر تكلفة)

أعطى التركيز العالي للنقاط في الربع الأيمن السفلي الأيمن (97-99.8% من عمليات المحاكاة) ثقة قوية في أن العلاج بالتداوي بالتبريد المجاني أكثر فعالية من حيث التكلفة من الرعاية المعتادة. يوضح هذا التجميع المرئي في الشكل 3 بقوة كلاً من التفوق الاقتصادي والسريري للعلاج الإكلينيكي المجاني.

الرسائل المنزلية

العلاج الوظيفي المعرفي (CFT) فعال للغاية لآلام أسفل الظهر المزمن، مما ينتج عنه تحسينات كبيرة ذات مغزى سريريًا في الألم والحد من النشاط-على المدى القصير (13 أسبوعًا) وعلى المدى الطويل (3 سنوات). هذه الفوائد المستمرة نادرة بين التدخلات التحفظية.

لا يضيف الارتجاع البيولوجي أي فائدة إضافية-التدريب السلوكي السلوكي السلوكي وحده فعال بنفس فعالية العلاج بالتدليك السلوكي السلوكي المزمن مع الارتجاع البيولوجي القائم على الاستشعار قد يكون من الأفضل إنفاق الموارد على العلاج بالارتجاع البيولوجي السلوكي عالي الجودة لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن

التسليم بدلاً من التكنولوجيا الإضافية.

الفعاليةمن حيث التكلفة والوفورات المجتمعية: كلا نهجي العلاج بالتدليك السلوكي للأطفال أرخص من الرعاية المعتادة من منظور مجتمعي، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى انخفاض خسائر الإنتاجية (عدد أقل من حالات التغيب عن العمل). التدخل يؤتي ثماره بمرور الوقت.

الآليات الرئيسية للنجاح:

1. • يستهدف العوامل النفسية ( تجنب الخوف، والكارثية، والكفاءة الذاتية).
   • يركز على التدريب على الإدارة الذاتية ( النهج البيولوجية النفسية الاجتماعية، وإعادة التدريب على الحركة).
   • يتضمن جلسة معززة (في 6 أشهر)مما يساهم على الأرجح في التأثيرات طويلة الأمد

التدريب مهم

1. • كان المعالجون تم تدريبهم على الكفاءة مع التوجيه وممارسة المريض الحقيقي.
   • قد يكون هذا المستوى من التدريب حاسمًا لتكرار النتائج

فرصة التنفيذ:

1. • يقدم CFT بديلاً عالي القيمة ومنخفض المخاطر للمواد الأفيونية أو جراحة أو البرامج متعددة التخصصات.
   • يمكن أن تؤدي التغييرات في السياسات إلى تحسين الوصول، مما يقلل من العبء العالمي لآلام أسفل الظهر.

للحصول على فهم أعمق، تم وصف العلاج الطبيعي التفاعلي بشكل شامل من قبل مبتكريه في هذه المقالة مفتوحة الوصول

يمكنك أيضًا الحصول على رؤى إضافية من خلال هذه حلقة بودكاست Physiotutors

وأخيراً، هذا ندوة عبر الإنترنت للphysiotutors يوفر إرشادات عملية حول تطبيق العلاج الطبيعي التكميلي لعلاج آلام أسفل الظهر المزمن في الممارسة السريرية

المرجع

العلاج الوظيفي المعرفي مع أو بدون الارتجاع البيولوجي الاستشعاري للحركة مقابل الرعاية المعتادة لآلام أسفل الظهر المزمن والمعوق (RESTORE): تجربة سريرية عشوائية مضبوطة ثلاثية الأذرع ومتوازية في المرحلة الثالثة كنت، بيتر وآخرون. مجلة لانسيت، المجلد 401، العدد 10391، 1866 - 1877

العلاج الوظيفي المعرفي مع أو بدون الارتجاع البيولوجي الاستشعاري للحركة مقابل الرعاية المعتادة لآلام أسفل الظهر المزمن والمعاقون (RESTORE): متابعة لمدة 3 سنوات لتجربة عشوائية منتظمة. هانكوك، مارك وآخرون. مجلة لانسيت للروماتيزم، المجلد 0، العدد 0