مقدمة

الدوخة العنقية المنشأ (CD) هي حالة معقدة تتميز باختلال التوازن الناجم عن حركات الرقبة، وغالباً ما تكون مصحوبة بألم وتيبس وتقييد حركة عنق الرحم. تشير الأدلة الناشئة إلى أنه ينبع من الخلل الوظيفي الحسي الاستقبالي في العمود الفقري العنقي، مع وجود عوامل مساهمة تشمل تشوهات في توتر العضلات وخلل في مستقبلات المفاصل. يمكن أن تستمر الأعراض - وهي عادةً الدوخة غير الدورانية وألم الرقبة والصداع - من دقائق إلى ساعات وتتفاقم مع التوتر أو الإرهاق.

في حين أن تدخلات العلاج الطبيعي (مثل العلاج اليدوي والتمارين الرياضية والوخز بالإبر الجافة) تبشر بالخير في الحد من الأعراض، إلا أن الأدلة عالية الجودة لا تزال محدودة. تُقيّم هذه المراجعة المنهجية فعالية العلاج اليدوي للدوخة العنقية المنشأ، وتوضح دوره في تحسين شدة الدوخة وراحة عنق الرحم لتوجيه عملية اتخاذ القرارات السريرية.

الأساليب

أجرى باحثان مستقلان بحثًا منهجيًا في قواعد البيانات الطبية، بما في ذلك PubMed وMedline. شمل الباحثون التجارب المنتظمة (RCTs) التي شارك فيها 20 مشاركًا على الأقل والتي سجلت ≥7 على مقياس PEDro، مع التركيز على البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا والذين تم تشخيص إصابتهم بدوخة عنقية. كان على الدراسات المؤهلة تقييم العلاج اليدوي لتدخلات الدوخة العنقية المنشأ (مثل التحريك أو المعالجة) مقارنة بالمجموعات الضابطة التي تتلقى علاجًا وهميًا أو لا تتلقى أي تدخل أو علاجات بديلة والإبلاغ عن النتائج بما في ذلك شدة الدوخة أو نطاق حركة عنق الرحم أو الألم أو الإعاقة أو تكرار الدوخة. استبعد الباحثون الدراسات التي فحصت العلاجات غير اليدوية أو الدوخة الناجمة عن أسباب غير عنقية أو تلك التي فشلت في تقييم نتائجنا الأساسية لشدة الدوخة وحركة عنق الرحم. تم استخراج البيانات المتعلقة بمجتمع الدراسة وحجم العينة وخصائص المرضى بشكل منهجي. واستخدم الباحثون مقياس PEDro لتقييم الجودة المنهجية للدراسات، حيث ترتبط الدرجة الأعلى من 10 درجات بعلاقة أفضل من حيث الصلاحية الداخلية والصلاحية الخارجية والإبلاغ الإحصائي. تم تقييم خطر التحيز باستخدام أداة كوكرين RoB 2.0، التي تقيّم التحيز في الاختيار والتحيز في الأداء والتحيز في الكشف والتحيز في الاستنزاف والتحيز في الإبلاغ عن التحيز.

النتائج

تم إدراج 8 منشورات بعد عملية استخراج الدراسات. بلغ العدد الإجمالي للمشاركين في جميع الدراسات 312 مشاركًا، منهم 140 أنثى و138 ذكر. كان متوسط أعمار المشاركين 53.27 عامًا. تم استبعاد الدراسات التي لم تقدم معلومات نوعية عن العمر أو الجنس من هذا الحساب. من بين الدراسات الثماني التي شملتها الدراسات، قارنت أربع دراسات بين العلاج اليدوي للدوخة العنقية والعلاج الوهمي. قيمت دراستان بروتوكول السحب مع تقنية العلاج اليدوي عالي السرعة. بحثت إحدى الدراسات في فعالية انزلاقات موليجان الطبيعية المستمرة في الفك السفلي (SNAGs)، بينما قارنت دراسة أخرى بين نهج متعدد الوسائط مع إضافة مناورة الشد والامتداد وبدونها.

وفقًا لمقياس PEDro، تم تصنيف جميع الدراسات المشمولة على أنها "جيدة" أو أعلى. لم يتم تعمية المعالجين في أي من الدراسات. ومع ذلك، في جميع الدراسات باستثناء دراسة واحدة، كان الفاحصون معصوبي العينين. يقدم الجدول 4 معلومات أكثر تفصيلاً فيما يتعلق بالجودة المنهجية للدراسات المشمولة. فيما يتعلق بمخاطر التحيز، يسلط الجدول 5 الضوء على المخاوف الرئيسية، والتي تنبع من الانحرافات عن التدخلات المقصودة، مما يؤدي إلى ارتفاع مخاطر التحيز بشكل عام.

وشملت مقاييس النتائج المستخدمة في المجالات الأربعة - نطاق حركة عنق الرحم (ROM)، وشدة الدوخة، وشدة الألم، والإعاقة المتصورة - المقياس التناظري البصري (VAS) لتقييم الألم والإعاقة، وجرد إعاقة الدوخة لتقييم الإعاقة المتصورة. ومع ذلك، لم تقم جميع الدراسات في هذه المراجعة بتقييم جميع المجالات الأربعة.

شدة الدوخة

تم الإبلاغ عن مقياس النتيجة هذا في ست من الدراسات التي شملتها الدراسة. أبلغت إحدى الدراسات عن وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين مجموعات التدخل والمجموعات المسيطر عليها بعد 48 ساعة وشهر واحد من العلاج اليدوي. وبالمثل، لاحظت ثلاث دراسات أجراها نفس المؤلفين نتائج إيجابية عند مقارنة بيانات ما قبل التدخل بالنتيجة بعد 6 و12 أسبوعًا من العلاج بمركب SNAGs. قام فريق البحث نفسه بفحص التحريك كنهج بديل، ووجدوا تحسنًا سريريًا كبيرًا استمر خلال 12 أسبوعًا من المتابعة. وأبلغت مجموعة بحثية أخرى عن نتائج مماثلة بعد 10 أسابيع من العلاج وبعد عام واحد من المتابعة.

عنق الرحم

تم تقييم هذا المتغير في جميع المجموعات الثمانية، وكانت النتائج ذات دلالة إحصائية لصالح تدخلات العلاج اليدوي على المجموعات المسيطر عليها. في إحدى الدراسات، تمت مقارنة مجموعتين مختلفتين من التدخلات - مجموعة موليجان SNAGs ومجموعات ميتلاند للتحريك - حيث لوحظت فوائد أكبر في مجموعة SNAGs.

شدة الألم

أبلغت إحدى الدراسات عن انخفاض درجات شدة الألم بعد 48 ساعة من العلاج في مجموعة التدخل، ولم يلاحظ أي تأثير كبير في مجموعة التحكم. تم وصف نتائج مماثلة من قبل مجموعة أخرى من الباحثين في دراستهم.

درجة المعاقين

في جميع الدراسات التي قامت بقياس هذه النتيجة، كانت درجات جرد إعاقة الدوخة والدوار (DHI) أقل بكثير في مجموعة التدخل بعد العلاج اليدوي. أبلغت دراسة واحدة فقط عن درجات متشابهة بين مجموعات التدخل والمجموعات الضابطة في فترة المتابعة التي استمرت 10 أسابيع.

أسئلة وأفكار

على الرغم من أن هذه المراجعة المنهجية قيّمة، إلا أن لها قيودًا متأصلة تخفف من قوة استنتاجاتها. أظهرت الدراسات المشمولة عدم تجانس كبير عبر مجالات متعددة، مما يجعل من الصعب استخلاص استنتاجات سريرية نهائية. والجدير بالذكر أن السكان الذين خضعوا للدراسة تفاوتت أعمارهم بشكل كبير (بمتوسط أعمار يتراوح بين 43 و62 عامًا) مع توفير خصائص ديموغرافية أو سريرية إضافية محدودة. من المحتمل أن يكون هذا التنوع السكاني قد أدى إلى عدم تجانس سريري كبير لا يمكن للتحليلات الحالية أن تأخذها في الحسبان بشكل كامل.

مثلت التدخلات نفسها طبقة أخرى من التعقيد، حيث استخدمت الدراسات أساليب علاج يدوي مختلفة بشكل ملحوظ بما في ذلك تقنيات الشد/السحب وتعبئة مايتلاند وعمليات تحريك مايتلاند و SNAGs. هذا الانعكاس التقني انعكاس أهداف العلاج المختلفة، مما يزيد من عدم التجانس في الدراسة. إن هذا التنوع في العلاجات يجعل من الصعب تحديد التقنيات النوعية التي قد تكون أكثر فعالية أو تعميم النتائج عبر إعدادات الممارسة السريرية.

برزت الجودة المنهجية كمصدر قلق كبير آخر. أظهرت ست دراسات من الدراسات الثماني المدرجة مخاطر عالية للتحيز، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الانحرافات عن التدخلات المقصودة، بينما أثارت الدراستان المتبقيتان بعض المخاوف في هذا المجال. وهذا يخلق حالة كبيرة من عدم اليقين فيما يتعلق بالتدخلات النوعية التي تلقاها المشاركون خلال هذه التجارب. ومما يثير القلق بشكل خاص هو عدم قدرتنا على تحديد ما إذا كانت التدخلات مثل تثقيف المريض أو الدعم النفسي والاجتماعي - وهي عوامل معروفة في إدارة دوخة - قد تم إدارتها بشكل متباين بين المجموعات.

على الرغم من هذه القيود، تحدد المراجعة اتجاهاً ثابتاً يشير إلى تفوق العلاج اليدوي للدوار العنقي المنشأ على عدم وجود علاج أو تدخلات زائفة للدوار العنقي المنشأ. ومع ذلك، لا يمكن للأدلة الحالية تحديد المقدار الكلي لهذه الفائدة (حيث لم يتم الإبلاغ عن أحجام التأثير)، أو تحديد المرضى الذين يستجيبون بشكل أفضل، أو تحديد معايير العلاج المثلى. في حين تبدو الفوائد متسقة عبر الفئات العمرية، كما ذكرت هذه المراجعة المنهجية، فإننا نفتقر إلى الدقة حول التقنيات التي تعمل بشكل أفضل في حالات سريرية نوعية.

تسلط هذه القيود الضوء على الاحتياجات الحرجة للأبحاث المستقبلية، بما في ذلك الإبلاغ الموحد عن أحجام التأثير، والتحكم الصارم في التدخلات المشتركة، والتحقيق في العوامل النوعية التي تؤثر على النتائج. سيبحث القسم التالي في الأساليب المنهجية التي يمكن أن تساعد في التغلب على هذه القيود - لتعميق فهمنا لتأثيرات العلاج اليدوي وتزويد أخصائيي العلاج الطبيعي بأدوات التقييم النقدي لتقييم المفاهيم الإحصائية (مثل أحجام التأثيرات والتغاير) في الأبحاث المستقبلية.

تحدثي إليّ بذكاء

تسلط القيود المنهجية التي تم تحديدها في مناقشتنا السابقة الضوء على العديد من الفرص التي كان من الممكن أن تعزز فيها الأساليب الإحصائية الأقوى نتائج هذه المراجعة المنهجية بشكل كبير. في حين أن الدراسة استخلصت المعلمات الأساسية بما في ذلك عمر المريض وتخصيص المجموعة والتدخلات العلاجية والنتيجة (كما هو موضح في الجدول 3)، إلا أنها افتقرت إلى الشفافية المنهجية الحاسمة. والجدير بالذكر أن غياب بروتوكول استخراج البيانات الموثق بما فيه الكفاية (بما في ذلك خصائص المريض التي تم جمعها بخلاف العمر) يحجب البيانات السكانية التي استخرجها الباحثون. علاوة على ذلك، ركز الإبلاغ عن النتائج فقط على قيم p-values مع إغفال مقاييس حجم التأثير الحاسمة الضرورية للتفسير السريري.

وقد أتاح التباين الكبير الذي لوحظ في مختلف الدراسات، والناجم عن اختلاف المجموعات السكانية ونهج التدخل، فرصة مهمة لإجراء تحليل أعمق. كان من شأن التحديد الكمي الرسمي لهذا التباين من خلال إحصاءات I2 أن يوفر نظرة ثاقبة قيّمة على اتساق آثار العلاج. بالإضافة إلى ذلك، كان من الممكن أن تساعد تحليلات المجموعات الفرعية المخططة التي تفحص عوامل مثل نوع التقنية أو الفئات العمرية في تحديد العوامل المحتملة التي تؤثر على النتائج. كان من شأن مثل هذه المقاربات أن توضح ما إذا كانت فوائد العلاج اليدوي تظل متسقة عبر سيناريوهات سريرية مختلفة أو أنها خاصة بسياقات معينة.

ولعل الأهم من ذلك بالنسبة للتطبيق السريري هو أن المراجعة فوتت فرصًا لقياس آثار العلاج بطرق مفيدة. كان من شأن الإبلاغ عن متوسط الاختلافات الموحدة (SMD) أو قيم كوهين د أن يسمح لأخصائيي العلاج الطبيعي بفهم أفضل للمقدار الفعلي لفوائد العلاج المتوقعة. تعتبر مقاييس حجم التأثير هذه ذات قيمة خاصة لأنها تساعد الأطباء على ترجمة نتائج الأبحاث إلى توقعات علاجية لمرضاهم. في حين أن المراجعة نجحت في تحديد النتائج ذات الدلالة الإحصائية من خلال قيم p-values، فإن عدم وجود هذه المقاييس التكميلية يحد من قدرتنا على تقييم الأهمية السريرية للعلاج اليدوي للدوخة العنقية.

الرسائل الرئيسية

تشير الأدلة الحالية إلى أن العلاج اليدوي قد يساعد في تقليل الألم والدوخة وتحسين الوظيفة (ROM) ودرجة الإعاقة المتصورة في الدوخة العنقية المنشأ، ولكن قوة هذا الاستنتاج محدودة. في حين تُظهر دراسات متعددة فوائد ذات دلالة إحصائية للعلاج اليدوي للدوخة العنقية المنشأ، إلا أن التباين الكبير في أساليب العلاج وفئات المرضى يجعل الأمر غير واضح:

• ما هي التقنيات النوعية التي تعمل بشكل أفضل
• مدى حجم تأثيرات العلاج حقًا
• المرضى الذين من المرجح أن يستجيبوا

وإلى أن تتوفر دراسات عالية الجودة ذات أساليب وتقارير موحدة (خاصة أحجام التأثير)، ينبغي للأطباء:

1. النظر في العلاج اليدوي كخيار محتمل للدوخة العنقية المنشأ
2. الجمع بينه وبين ممارسة الرياضة والتعليم (تدعم أفضل الأدلة الحالية الرعاية متعددة الوسائط)
3. مراقبة استجابات كل مريض على حدة عن كثب
4. ابق منتقداً للادعاءات حول تفوق أي أسلوب واحد

هل تريد إتقان إدارة الدوخة العنقية المنشأ؟ يقدم دليل الفيزيائيين هذا استراتيجيات تشخيص وعلاج قائمة على الأدلة يمكنك تطبيقها اليوم.

المرجع

فعالية العلاج اليدوي في شدة الدوخة ونطاق حركة عنق الرحم لدى المرضى الذين يعانون من الدوخة العنقية: مراجعة منهجية. كاسادو سانشيز، أدريان وآخرون. مجلة Bodywork and Movement Therapies، المجلد 42، 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.j.jbmt.2025.03.021