مقدمة

يمكن أن يكون تحديد إصابة جذر العصب العنقي صعباً بسبب تداخل العلامات والأعراض الشائعة بين الحالات المرضية المختلفة. لذلك، فإن أخذ التاريخ المرضي الجيد والفحص السريري ضروريان لرفع احتمال التشخيص الصحيح. أظهر استخدام الاختبارات المستقلة أو معلومات المريض قيمة تشخيصية منخفضة. (Mizer et al., 2017) لذلك تمت الدعوة إلى التحقق من أفضل طريقة لتشخيص إصابة جذر العصب العنقي لدى مريض تظهر عليه ملامح ألم الجذور العنقية و/أو اعتلال الجذور. تم تطوير ثلاثة نماذج منفصلة ومقارنتها لتحديد كيفية وضع تشخيص دقيق لإصابة جذر العصب العنقي.

الأساليب

استخدمت الدراسة بيانات تم جمعها بشكل استشرافي لبناء دراسة النمذجة التنبؤية التشخيصية من سليسر كوهورست وآخرون، 2021. في دراسة عام 2021، تم تحديد دقة التشخيص للعديد من العناصر المستمدة من أخذ التاريخ المرضي للمريض والفحص السريري بشكل منفصل. هدفت الدراسة الحالية التي نستعرضها اليوم إلى تطوير نموذج تشخيصي وتحديد الفائدة السريرية لمجموعة من العناصر التي حققت خصائص تشخيصية جيدة منفردة. تم اختيار العناصر من دراسة 2021 التي حققت قيم حساسية أو خصوصية لا تقل عن 0.80 لتطوير النماذج التنبؤية الثلاثة.

تضمنت هذه المتنبئات ما يلي:

• نموذج تاريخ المريض المرضي:
  • ألم الذراع أسوأ من ألم الرقبة
  • التنمل المبلغ عنه من قبل المريض
  • التنمل و/أو التنميل المبلغ عنه من قبل المريض
  • إثارة الأعراض عن طريق الكي
  • تقليل الأعراض عن طريق المشي مع وضع اليد في الجيب
• نموذج الفحص السريري
  • اختبار سبيرلنغ
  • الاختبار الديناميكي العصبي للأطراف العلوية 1 (العصب المتوسط)
  • اختبار التشتت العنقي
  • الفحوصات العصبية
    • الإحساس
    • ردود الفعل
    • ضعف العضلات

كان النموذج التنبؤي الثالث هو الجمع بين نموذج التاريخ المرضي للمريض ونموذج الفحص السريري معاً.

لتحديد القدرة التشخيصية للنماذج الثلاثة، تتم مقارنة كل نموذج تنبؤي بالمعيار المرجعي (الذهبي). في هذه الدراسة، استخدم المؤلفون معيارين للمعيار المرجعي:

• التشخيص السريري لإصابة جذر العصب العنقي من قبل جراح الأعصاب

و

• فحص التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يوضح انضغاط جذر العصب أو تهيجه في نفس المستوى أو المستوى المجاور الذي يتوافق مع التشخيص السريري (بناءً على التوزيع الجلدي الجلدي)

تم تحليل النماذج وحُسبت دقة التشخيص بواسطة المساحة تحت المنحنى (AUC). تم تفسير مفردات مفردات مفردات التوسّع في الاستخدام على النحو التالي:

• AUC ≥ 0.9: دقة تشخيص متميزة
• AUC من 0.80 إلى 0.89: دقة تشخيص ممتازة
• AUC من 0.70 إلى 0.79: دقة تشخيص مقبولة
• AUC من 0.51 إلى 0.69: دقة تشخيص ضعيفة
• AUC = 0.5: لا توجد قيمة تمييزية

النتائج

تم تضمين مائة وأربعة وثلاثين مريضًا يشتبه في إصابتهم بجذور الأعصاب في الدراسة. كان متوسط مدة الأعراض 26 أسبوعًا وكان متوسط عمر العينة 49.9 عامًا. كان السكان منقسمين بالتساوي تقريباً بين الجنسين. تم تحديد إصابة جذر العصب الرقبي لدى ستة وستين مريضاً حسب المعيار المرجعي و68 مريضاً لم يكن لديهم إصابة في جذر العصب الرقبي بناءً على المعيار المرجعي.

احتفظ تحليل الانحدار متعدد المتغيرات بالمتغيرات التالية في نماذج التنبؤ:

نموذج التنبؤ بتاريخ المريض

تم الاحتفاظ بعاملي التنبؤ "ألم الذراع الأسوأ من ألم الرقبة" و"التنمل و/أو التنميل المبلغ عنه من قبل المريض" في نموذج تاريخ المريض. وقد حققتا معًا معدل AUC 0.74، مما يشير إلى دقة تشخيص مقبولة.

نموذج الفحص السريري

تم الاحتفاظ باختبار سبيرلنغ واختبار ULNT1 بعد التحليل متعدد المتغيرات. تم احتساب معدل AUC يساوي 0.77، مما يدل على دقة تشخيص مقبولة.

النموذج المدمج

تم الاحتفاظ بثلاثة متنبئات في الجمع بين نموذج التاريخ المرضي للمريض ونموذج نتائج الفحص السريري:

• ألم الذراع أسوأ من ألم الرقبة
• وجود تنمل و/أو خدر في العينين في تقرير المريض
• اختبار سبيرلنغ

حصل هذا النموذج على معدل AUC 0.82، مما يعكس دقة تشخيصية ممتازة.

أسئلة وأفكار

بما أن هناك حتى الآن العديد من قواعد التنبؤ السريري ومجموعات الاختبارات التي تفحص احتمالية إصابة جذر العصب العنقي (على سبيل المثال مجموعة وينر العنقودية)، للوهلة الأولى، لا تضيف هذه الدراسة الكثير من المعلومات الجديدة. ومع ذلك، في حالة مجموعة وينر، يتم الحصول على المعلومات من نتائج الفحص السريري. نعلم جميعًا أن الفحص السريري الجيد أمر بالغ الأهمية واختيار الاختبارات الدقيقة أمر ضروري. ومع ذلك، يمكن أن تكون هذه المجموعات مفيدة للأطباء الذين لديهم خبرة بالفعل في التعرف على أنماط مشاكل تورط جذر العصب العنقي. بالنسبة لمعظم الأطباء السريريين المبتدئين والأقل خبرة، فإنه يتخطى خطوات معينة في عملية التفكير السريري الافتراضي الاستنتاجي. تساعد هذه الدراسة في التعرف على بعض العلامات والأعراض من خلال أخذ التاريخ المرضي للمريض وتساعد في زيادة أو تقليل الاشتباه في إصابة جذر العصب العنقي. ففي نهاية المطاف، "لا يزال أخذ التاريخ المرضي هو الجزء الأهم في الحصول على بيانات طبية دقيقة ومعرفة المريض وبناء الثقة". (فلوغلمان وآخرون. 2021) يتطلب التشخيص التفريقي وضع مجموعة من الفرضيات التي يجب استبعاد بعضها وتأكيد البعض الآخر وللتوصل إلى هذه الفرضيات، يجب أن تكون قادراً على تحديد المعلومات التي يمكن استخلاصها من مقابلة المريض. نظرًا لأن البيانات الحالية تم جمعها من دراسة سابقة أجراها المؤلف نفسه (Sleijser-Koehorst et al. 2021)، يمكنك إلقاء نظرة على الجدول الأساسي، حيث يمكن أن تساعدك عناصر المقابلة المختلفة التي أبلغ عنها المريض في الحصول على أدلة حول وقت التفكير في احتمال وجود إصابة محتملة في جذر العصب العنقي.

لاحظ أن فترات الثقة واسعة لمعظم العلامات الأساسية. يمكن أن تظهر على المريض اختلافات كبيرة في الأعراض، وهذه ليست قائمة حصرية حيث توجد العديد من الأعراض المتداخلة مع أمراض أخرى. أيضًا، تم اختيار علامات معينة من مقابلة المريض بناءً على التفوق التشخيصي، وتم تحليلها وتنقيحها في دراسة 2025.

من المهم جداً فهم الوصف الدقيق لمعلومات أخذ التاريخ المرضي وتنفيذ الاختبار السريري وتفسيره فهماً كافياً. يصف الجدول 2 هنا الطريقة التي فسر بها المؤلفون القرائن المستخلصة من أخذ التاريخ المرضي والفحص السريري.

تحدثي إليّ بذكاء

اختار المؤلفون نتائج التاريخ المرضي للمريض من دراستهم لعام 2021 التي أظهرت حساسية وخصوصية لا تقل عن 0.80 لتحديد إصابة جذر العصب العنقي، على الرغم من أنه بالنسبة لنتائج الفحص السريري تم تضمين اختبارات أقل من عتبة الدقة 0.80، ولكن لم يتم تقديم أي أساس منطقي.

حقق النموذج المدمج أفضل دقة تشخيصية. وهذا يعني أن استخدام اختبار سبيرلنغ الإيجابي، إلى جانب ألم الذراع الذي أبلغ عنه المريض والذي يكون أسوأ من ألم الرقبة وأعراض التنمل و/أو التنميل يعطي أفضل دقة للتعرف على إصابة جذر العصب العنقي. ومع ذلك، كان التباين المفسر منخفضاً: 0.38. إذا كان التباين المفسر منخفضًا، فهذا يعني أن هناك الكثير من العوامل الأخرى غير المعروفة التي تؤثر على التشخيص والتي لا يلتقطها النموذج. هذا يعني أنه على الرغم من أن النموذج المدمج يقوم بعمل رائع في إخبارنا بمن لديه إصابة في جذر العصب بثقة، إلا أنه ليس نموذجًا مثاليًا.

حتى أفضل نموذج فسر 38% فقط من التباين في التشخيصات. هذا يخبرنا

• هذا النموذج مفيد ولكنه ليس مثاليًا، مما يعني أن هناك عوامل أخرى من المحتمل أن تلعب دورًا في تشخيص هذه الحالة.
• لا يزال الحكم السريري مهمًا - لا يمكن لأخصائي العلاج الطبيعي أو الطبيب الاعتماد فقط على هذا النموذج وحده، بل يجب أن يستخدمه كأداة من بين أدوات أخرى في اتخاذ قراراته.

تشخيص إصابة جذر العصب العنقي ليس 100٪ يمكن التنبؤ بها من المقابلات أو الاختبارات السريرية وحدها. قد يعاني بعض المرضى من أعراض واضحة ولكن ليس لديهم انضغاط عصبي. قد يكون لدى البعض الآخر اختبار سريري إيجابي ولكن ليس لديهم الحالة. قد تكون هناك اختلافات بين الفاحصين الذين يجرون الاختبارات، أو قد يستخدم المرضى صياغات أخرى لوصف الأعراض التي يعانون منها أو قد تكون هناك اختلافات في كيفية تفسير استجابة المريض. ومع ذلك، كان لهذه الدراسة فاحص واحد فقط يقوم بإجراء اختبارات الفحص السريري، لذلك لا يمكن أن يكون التباين في النتائج ناتجاً عن الاختلافات بين الفاحصين.

في الختام، على الرغم من عدم تطوير أداة مثالية، فإن استخدام مزيج من التاريخ المرضي للمريض والاختبارات السريرية وربما التصوير (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي) قد يكون أفضل لتحديد إصابة جذر العصب العنقي، مقارنةً بالاختبارات المستقلة أو نتائج التاريخ المرضي أو استناداً إلى فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي فقط.

لقد صمم المؤلفون بروتوكول دراسة صارم، بما في ذلك التعمية الكافية، وعدم وجود تأخير بين تقييم الاختبارات والمقارنة مع المعيار المرجعي الذي يجنبنا التحيز لتطور المرض/التراجع، وعدم وجود علاج بين الاختبار والتصوير، لذلك يمكننا رفع القبعات. الجانب الوحيد الذي يجب أن تضعه في اعتبارك هو أن تحدد بعناية ما إذا كان معدل الانتشار البالغ 49% (الذي يعكس بالتالي احتمال ما قبل الاختبار) قابل للتعميم على ممارستك السريرية.

الرسائل المستفادة

وباستخدام وجود تنمل و/أو تنميل في الذراعين المبلغ عنه من قبل المريض، فإن وجود ألم في الذراع أسوأ من ألم الرقبة واختبار سبيرلنغ الإيجابي كمؤشرات لتحديد إصابة جذر العصب العنقي وصل إلى عتبة دقة التشخيص الممتازة. لا يزال التحقق الخارجي من صحة النموذج الحالي ضروريًا، خاصةً وأن أفضل نموذج تنبؤي لم يتمكن من تفسير 38% فقط من التباين. تساعد الدراسة الحالية في الاستدلال الافتراضي الاستنتاجي.

المرجع

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). تطوير والتحقق من صحة النماذج التشخيصية لإصابة جذر العصب العنقي بناءً على عناصر من مقابلة المريض والفحص السريري. JOSPT المفتوحة، 3(2)، 1-7.

اعرف المزيد

مجموعة وينر العنقودية