مقدمة 

تنتج إصابة العصب الطرفي عادةً عن العمليات الجراحية أو الضغط الميكانيكي لفترات طويلة أو التلف علاجي المنشأ وقد تؤدي إلى تطور ألم الاعتلال العصبي. يمكن تصنيف شدة ونوع إصابة العصب باستخدام إطار عمل سيدون-ساندرلاند-ماكينون. يتسم الخلل العصبي بخلل وظيفي عصبي عابر دون تلف هيكلي وعادةً ما يزول في غضون أسابيع إلى أشهر. ينطوي تمزق المحور العصبي على تمزق محور عصبي مع الحفاظ على إطار النسيج الضام، مما يسمح بإمكانية تجديد العصب. يمثل التسمم العصبي قطعاً عصبياً كاملاً مع تمزق جميع البنى العصبية، وغالباً ما يتطلب تدخلاً جراحياً للاستشفاء. قد تتراوح إصابات الأعصاب المرتبطة بالانضغاط من إزالة الميالين الخفيف إلى التمزق الهيكلي الكامل، مع كل مستوى شدة يحمل آثاراً مميزة على التطور الآلي للألم المركزي.

بعد إصابة العصب الطرفي، قد يتطور الألم العصبي المركزي نتيجة لتغير معالجة الألم المركزي. في مثل هذه الحالات، قد تكون المقاربات السريرية التي تركز فقط على شفاء الأنسجة الطرفية غير كافية. ولذلك فإن وضع معايير تشخيصية موثوقة وصالحة أمر بالغ الأهمية لتحديد الألم المركزي بعد إصابة العصب بدقة الألم المركزي بعد إصابة العصب وتوجيه العلاج المناسب. تهدف هذه المراجعة المنهجية إلى معالجة هذه الفجوة من خلال تجميع الأدلة الموجودة حول الخصائص السريرية والمعايير التشخيصية للألم المركزي الذي يلي إصابة العصب. الألم المركزي بعد إصابة العصب.

الأساليب

التزمت هذه المراجعة المنهجية بإرشادات PRISMA للمراجعات المنهجية والتحليلات التحويلية. تم النظر في إدراج المقالات البحثية التي تقيّم الأساليب التشخيصية لتحسس الألم المركزي بعد إصابة العصب الطرفي.

معايير الاستبعاد:

• مقالات منشورة بلغات أخرى غير الإنجليزية
• الدراسات التي تشمل مجموعات الأطفال (أقل من 18 سنة)
•  مقالات بنصوص كاملة غير متوفرة
•  الدراسات الحيوانية
• دراسات تركز حصرياً على نتائج العلاج دون التشخيص
• اعتبارات
• دراسات تتناول الآلام الحادة التي تقل مدتها عن ثلاثة أشهر

تم فحص المقالات بناءً على العنوان والملخص. تم استخلاص البيانات باستخدام نموذج موحد وشملت تعريف مركزية الألم، ومعايير التشخيص المقترحة أو الخصائص السريرية، وطرق التقييم والاختبارات التشخيصية، وفئات المرضى المدروسة، والعلامات والأعراض السريرية، والمقاييس الكمية المستخدمة للتشخيص.

تم تقييم مخاطر التحيز بشكل مستقل باستخدام أدوات تم التحقق من صلاحيتها. تم استخدام المؤشر المنهجي للدراسات غير العشوائية (MINORS) للدراسات غير العشوائية. تم تقييم جودة سلاسل الحالات وتقارير الحالات باستخدام أدوات التقييم النقدي لمعهد جوانا بريغز (JBI). تم تقييم المراجعات المنهجية باستخدام أداة مخاطر التحيز في المراجعات المنهجية (ROBIS)، بينما تم تقييم المراجعات السردية باستخدام مقياس تقييم مقالات المراجعة السردية (SANRA).

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 28 مقالاً شملت 6,189 مريضاً. وشملت هذه الدراسات مراجعتين منهجيتين و4 مراجعات سردية وسلسلة حالات واحدة وتقرير حالة واحد و5 دراسات مقطعية و15 دراسة كوهورت (الشكل 1). وركزت سبع دراسات على متلازمة النفق الرسغي أو آلام ما بعد الجراحة أو الآلام المرتبطة بالبتر، بينما تناولت ثلاث دراسات متلازمة الألم الناحي المعقد. بحثت الدراسات المتبقية في مجموعة من الحالات، بما في ذلك اعتلال الجذور وإصابات الأعصاب الطرفية الرضحية أو الناجمة عن إصابات الأعصاب الطرفية ومتلازمات الألم المزمن الأخرى.

عكست معظم القيود المنهجية، كما تم تحديدها من خلال أدوات تقييم مخاطر التحيز المختلفة، غياب الحسابات المستقبلية لحجم العينة وإجراءات التعمية. عبر الدراسات، تم وصف آليات مختلفة للألم المركزي بعد إصابة الأعصاب؛ ومع ذلك، اعتمدت جميعها على إطار مفاهيمي متشابه على نطاق واسع، والذي يُعرّف عادةً على أنه زيادة استجابة الخلايا العصبية المسبب للألم داخل الجهاز العصبي المركزي. ترد تفاصيل إضافية عن تعريفات الألم المركزي المستخدمة في كل دراسة في الجدول 1.

التاريخ المرضي للمريض والفحص البدني

برز التاريخ السريري والفحص البدني كمكونات تشخيصية رئيسية. ارتبط وجود ألم واسع الانتشار يمتد إلى ما وراء التوزيع العصبي أو الجلدي المتوقع باستمرار بالألم المركزي، خاصة في متلازمة النفق الرسغي، حيث قد تشير أنماط الألم هذه إلى التحسس المركزي. في المرضى الذين يعانون من آلام جذرية، لوحظت ألام الساق بشكل متكرر (60.8%)، في حين أنها كانت أقل شيوعًا بشكل كبير في المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المحورية (13.3%). تم تحديد الاختبار الحسي، وخاصةً اللمس الخفيف وتقييم الإحساس الحراري، كطريقة فحص سريرية مهمة للكشف عن سمات الألم المركزي بعد إصابة العصب.

الاختبارات السريرية

برز الاختبار الحسي الكمي (QST) كأداة أساسية لتقييم الألم المركزي. ذكرت إحدى الدراسات التي تقيّم عتبة الألم بالضغط (PPT) وتعديل الألم المشروط (CPM) والتجميع الزمني (TS) أن هذه المقاييس الموضوعية لم ترتبط باستمرار بالمؤشرات الذاتية للتحسس المركزي. في المقابل، اقترحت دراسة أخرى أن بروتوكول قياس جودة الألم، وبروتوكول قياس التحسس المركزي وجرد التحسس المركزي هي أدوات تكميلية توفر، عند الجمع بينها، تقييمًا أكثر شمولاً للتحسس المركزي. تم تحديد التجميع الصدغي المعزز أثناء اختبار وخز الدبوس كمؤشر محتمل للتحسس المركزي. بالإضافة إلى ذلك، وجدت إحدى الدراسات التي استخدمت بروتوكول شبكة الأبحاث الألمانية بشأن الاعتلال العصبي QST أن 69% من المرضى الذين يعانون من الألم الأولي والثانوي المزمن أظهروا أدلة سريرية على فرط الحساسية للألم.

الاستبيانات

كان استبيان جرد التحسس المركزي (CSI) هو الاستبيان الأكثر استخدامًا وشاع استخدامه إلى جانب مقاييس النتائج الأخرى التي يبلغ عنها المريض، مثل مقياس الشعور بالألم. كان استبيان PainDETECT استبيانًا آخر شائع الاستخدام، في حين كان استبيان DN4 شائع الاستخدام لتقييم ألم الاعتلال العصبي.

التدخلات

تم الإبلاغ عن طرق التشخيص التداخلي في 9 من 28 دراسة. وشملت هذه الدراسات بشكل أساسي عوامل دوائية أو إحصار الأعصاب لتمييز آليات الألم الطرفية عن المركزية. ارتبطت الكتل الوديّة المعززة بالكيتامين والكتل العصبية المحيطية بتخفيف سريع وكبير للألم، مما يشير إلى مساهمات طرفية في الأعراض. قلل أميتال الصوديوم بشكل انتقائي من الأَلُدْنِيَّة دون التأثير على الألم العميق، مما ساعد على التفريق بين الآليات المركزية والطرفية. دراسة واحدة فقط استخدمت التشخيص التصويري: كشف التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي الطولي عن اتصال حسي جسدي غير طبيعي في متلازمة النفق الرسغي، مع تغيرات مستمرة وقابلة للعكس بعد الجراحة.

أسئلة وأفكار

لا توفر أدوات التشخيص الحالية، بما في ذلك تقنيات التصوير، سوى مقاييس غير مباشرة للألم المركزي. وهذا يثير تساؤلًا حول ما إذا كان الألم المركزي يمثل كيانًا بيولوجيًا محددًا جيدًا أو أنه في المقام الأول بناء سريري. تعتمد العديد من التقييمات على مقاييس قائمة على الملاحظة أو المقاييس المبلغ عنها ذاتيًا، مثل جرد التحسس المركزي (CSI)، والتي قد ترصد العوامل النفسية مثل القلق أو دوافع الألم المعروفة إلى حد كبير.

مدى من العمليات المسبب للألم على المستوى البنيوي. وبالتالي، قد يكون لهذه الأدوات قدرة محدودة على التقييم المباشر للآليات المسببة للألم الكامنة وراء الألم.

تقدم التقنيات المتقدمة، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI)، رؤى واعدة حول تغير معالجة الألم المركزي، ولكنها ليست متاحة أو مستخدمة بشكل روتيني في الممارسة السريرية. قد توفر مناهج التشخيص التداخلي، مثل إحصار الأعصاب الطرفية، معلومات إضافية فيما يتعلق بآليات الألم، حيث أن عدم الاستجابة أو الاستجابة الجزئية قد تشير إلى وجود عملية ألم بوساطة مركزية. يُفترض أن التغيرات في المرونة العصبية داخل كل من الجهاز العصبي الطرفي والجهاز العصبي المركزي تكمن وراء الألم المستمر، الذي يتميز بزيادة الحساسية وزيادة تسهيل الألم. قد تعكس الظواهر السريرية مثل التلخيص الصدغي، الذي يمكن تقييمه مباشرةً بجانب السرير، عمليات التحسس هذه. على المستوى الجزيئي، يُعتقد أن الناقلات العصبية والوسائط مثل المادة P وعامل نمو الأعصاب تساهم في تعزيز مسارات الألم على المستويين الطرفي والمركزي. يلخص الشكل 3 معايير التشخيص المقترحة للتحسس المركزي بعد إصابة العصب الطرفي.

تحدثي إليّ بذكاء

هناك تباين كبير في كيفية تعريف التحسس المركزي عبر الدراسات المشمولة. من المحتمل أن يكون هذا التضارب المفاهيمي قد أدى إلى التحيز، مما ساهم في ارتفاع عدم التجانس وتقليل الموثوقية العامة للنتائج. كان من الممكن أن يساعد استخدام معايير إدراج أكثر تقييدًا ومعايير استبعاد أكثر صرامة في الحد من هذا التباين. بالإضافة إلى ذلك، كان من الممكن زيادة قياس أو استكشاف عدم التجانس باستخدام مناهج إحصائية مثل تحليلات المجموعات الفرعية أو تحليلات الحساسية أو المقاييس الوصفية للتباين.

ويتعلق أحد الشواغل المنهجية الأخرى بكيفية تأثير مستوى الأدلة على استنتاجات المؤلفين. تراوحت الدراسات من تقارير الحالات إلى المراجعات المنهجية، ومع ذلك لا يزال من غير الواضح كيف تم ترجيح هذه المستويات المختلفة من الأدلة عند تجميع النتائج. من الممكن أن تعكس بعض الاستنتاجات الاختيار الذاتي للمؤلفين بدلاً من عملية صنع قرار منهجية وشفافة.

وبالنظر إلى الطبيعة الاستكشافية لهذه المراجعة والندرة المحتملة للبيانات عالية الجودة في هذا المجال، فإن تقنيات التحليل التلوي القياسية لم تكن ممكنة. ومع ذلك، كان من شأن تحليلات المجموعات الفرعية المنظمة - تصنيف الدراسات حسب تعريف التحسس المركزي، أو علم الأمراض الكامن وراءه، أو تصميم الدراسة - أن توفر نهجًا أكثر منهجية لتقييم التباين والإبلاغ عنه.

الرسائل المستفادة

• بعد إصابة العصب الطرفي، يجب أن يثير الألم المستمر الذي يتجاوز التوزيع الجلدي أو العصبي المتوقع الشك في آليات الألم المركزية.
• يعد التاريخ المرضي الشامل والفحص البدني من الخطوات التشخيصية الحاسمة. يعد الألم المنتشر على نطاق واسع، والألم الأليودينيا، وتغير الإحساس باللمس الخفيف أو الإحساس الحراري، والتجميع الصدغي المعزز من العلامات السريرية الرئيسية للتحسس المركزي.
• توفر الاستبيانات مثل استبيانات CSI وBainDETECT وDNDETECT وDN4 ومقاييس الكارثية سياقًا مفيدًا ولكن لا ينبغي تفسيرها كأدوات تشخيصية مستقلة. فهي تلتقط عبء الأعراض ودوافع الألم بدلاً من الآليات المباشرة المسببة للألم.
• يمكن للاختبار الحسي الكمي أن يساعد - لكنه ليس قاطعاً. يقدم كل من اختبار فحوصات الكمية والتخطيط الكمي والتخطيط الدماغي المستمر والتخطيط الدماغي الصدغي والتلخيص الصدغي رؤى موضوعية قيمة، لكنها لا تتوافق دائماً مع المقاييس التي يبلغ عنها المريض. من الضروري اتباع نهج تقييم متعدد الوسائط.
• الاستجابة للعلاج هي معلومات تشخيصية. قد تشير الاستجابة المحدودة أو الغائبة للتدخلات المركزة الطرفية (مثل انزلاق العصب وتحميل الأنسجة الموضعي) إلى وجود مكون الألم بوساطة مركزية وينبغي أن تحفز تحولاً في التفكير السريري.
• إن التغيرات في المرونة العصبية في الجهاز العصبي الطرفي والمركزي - مدفوعة بآليات مثل التلخيص الصدغي ونشاط الناقل العصبي - تدعم تضخيم الألم الحقيقي القابل للقياس.
• عندما يُشتبه في وجود ألم مركزي، يجب أن يتسع نطاق التدبير العلاجي ليتجاوز علاج شفاء الأنسجة الطرفية ليشمل التثقيف بشأن الألم، والتعرض المتدرج، والتعديل الحسي، والاستراتيجيات التي تستهدف الجهاز العصبي ككل.

استمع إلى هذا البودكاست للphysiotutors بودكاست لاكتساب المزيد من المعلومات حول التحسس المركزي.

المرجع

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. معايير تشخيص الألم المركزي بعد إصابة العصب الطرفي: مراجعة منهجية. Clin J Pain. 2026 يناير 1؛ 42(1):e1326: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.