مقدمة

آلام الرقبة المزمنة غير المحددة هي حالة شائعة تؤدي إلى عجز كبير وزيادة تكاليف الرعاية الصحية. بينما يشيع استخدام أساليب العلاج الطبيعي التقليدية، مثل تمارين نطاق الحركة والطرائق السلبية، فإن الأدلة الناشئة تشير إلى أن العلاج اليدوي مع التمارين العلاجية قد يقدم نتائج أفضل. ومع ذلك، فإن تكيفات الدماغ الكامنة في آلام الرقبة المرتبطة بهذه التدخلات لا تزال غير مستكشفة بشكل كافٍ.

من المعترف به على نطاق واسع أن الألم المزمن مرتبط بسوء التكيف في الجهاز العصبي المركزي (CNS)، مما يساهم في استمرار الألم والخلل الوظيفي. وقد ثبت أن العلاج اليدوي يعدل الألم من خلال التأثيرات الفسيولوجية العصبية، في حين أن التمارين العلاجية قد تساعد في إزالة حساسية الجهاز العصبي المركزي. إن فهم كيفية تأثير هذه العلاجات على تكيفات الدماغ في معالجة آلام الرقبة والألم أمر ضروري لتحسين استراتيجيات إعادة التأهيل وتحسين نتائج المرضى.

أهداف الدراسة

تهدف هذه التجربة العشوائية المضبوطة العشوائية إلى:

• التحقيق في كيفية تأثير العلاج اليدوي مع التمارين الرياضية على تكيفات الدماغ لدى مرضى آلام الرقبة (مثل سمك القشرة وحجمها) مقارنة بالعلاج الطبيعي الروتيني.
• تقييم التحسن السريري في الألم والإعاقة والأعراض النفسية وحركة عنق الرحم وقوة العضلات.
• استكشاف الاختلافات في بنية الدماغ بين المرضى الذين خفّت آلامهم بشكل كبير (≥50% انخفاض بنسبة 50%) وأولئك الذين تحسنت حالتهم بشكل طفيف.
• فحص الارتباطات المحتملة بين التغيرات الدماغية والنتائج السريرية.

تم الافتراض أن العلاج اليدوي مع التمارين الرياضية من شأنه أن يغير مناطق الدماغ المرتبطة بالألم بشكل أكثر فعالية من العلاج الطبيعي الروتيني، مما يؤدي إلى تحسن سريري أكبر.

الأساليب

استخدمت هذه الدراسة تصميمًا متوازيًا لتجربة عشوائية منضبطة أحادية التعمية.

المشاركون

تم تجنيد البالغين (18-59 سنة) الذين يعانون من آلام مزمنة غير محددة في الرقبة (≥ 3 أشهر، و VAS ≥ 35 ملم على مقياس VAS 100 ملم) عن طريق المستشفيات والعيادات ووسائل التواصل الاجتماعي. وشملت معايير الاستبعاد إصابة/جراحة سابقة في الرقبة أو اضطرابات عصبية أو عضلية هيكلية أو حالات استقلابية أو اضطرابات نفسية أو مؤشر كتلة الجسم ≥ 25 أو موانع التصوير بالرنين المغناطيسي أو العلاج الطبيعي في العام الماضي.

العشوائية والتعمية

تم تخصيص المشاركين عشوائيًا (1:1) إما لمجموعة تدخل أو مجموعة مراقبة باستخدام تسلسلات تم إنشاؤها بواسطة الحاسوب، وتم تقسيمهم حسب العمر والجنس. تم تعمية المقيّمين المستقلين ومحللي التصوير بالرنين المغناطيسي عن توزيع المجموعات.

التدخلات

مجموعة التدخل: تلقى المشاركون تعبئة عنق الرحم وبرنامج تمرين تدريجي يستهدف عضلات الرقبة والكتف والوضعية والوظيفة. يركز العلاج اليدوي على الجزء الرقبي الأكثر عرضة للأعراض، والذي يحدده تقييم أخصائي العلاج الطبيعي. تضمنت التمارين تدريب عضلات عنق الرحم المثنية/المبسطة وتقوية العضلة المحورية وتصحيح الوضعية، مع التدرج في التكرار والاتجاه والحمل. تُعقد الجلسات مرتين أسبوعيًا (30-40 دقيقة) لمدة 10 أسابيع، مع تسجيل التمارين المنزلية اليومية في مفكرة. لضمان الاتساق، خضع أخصائيو العلاج الطبيعي لتدريب لمدة ثلاثة أيام.

المجموعة الضابطة: تلقي العلاج الطبيعي الروتيني (طرائق العلاج الطبيعي وتمارين حركة عنق الرحم وتمارين الإطالة) مرتين أسبوعيًا لمدة 10 أسابيع.

مقاييس النتائج

النتيجة الأولية: تم تقييم التغيرات في بنية الدماغ (سُمك وحجم القشرة المخية) عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي (تحليل فري سيرفر). قامت هذه الطريقة تلقائياً بتحديد ورسم خرائط لتركيبات الدماغ المختلفة باستخدام أطلسين راسخين للدماغ (ديسيكان كيلياني وديستريو).

واستناداً إلى أبحاث سابقة، فقد ركزوا على مناطق معينة في الدماغ، بما في ذلك على المستوى الثنائي:

• القشرة الحركية الأولية (M1) - تشارك في التحكم في الحركة
• إنسيولا - مرتبطة بإدراك الألم والمعالجة العاطفية
• قشرة الفص الجبهي (PFC) - تلعب دوراً في اتخاذ القرارات وتنظيم الألم
• القشرة الحزامية الأمامية (ACC) - تشارك في معالجة الألم والاستجابات العاطفية
• ما قبل النخاع - يرتبط بالوعي الذاتي والوظائف الإدراكية
• القشرة الحسية الجسدية الأولية (S1) - تعالج المعلومات الحسية مثل اللمس والألم
• المهاد - مركز ترحيل رئيسي للإشارات الحسية وإشارات الألم

 النتائج الثانوية: قامت الدراسة بقياس جوانب مختلفة من آلام الرقبة ووظائفها باستخدام الطرق التالية:

شدة ألم الرقبة: يُقاس بمقياس تناظري مرئي (VAS) من 0-100 ملم، حيث 0 = لا ألم و100 = أسوأ ألم يمكن تخيله.

إعاقة الرقبة: تم تقييمه باستخدام النسخة التايلاندية من مؤشر إعاقة الرقبة (NDI)، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى مزيد من الإعاقة.

القلق والاكتئاب: تم تقييمها باستخدام النسخة التايلاندية من مقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات (HADS)، حيث تعني الدرجات الأعلى أعراضًا أسوأ.

نطاق حركة عنق الرحم (ROM): يُقاس في جميع الاتجاهات (الثني والإطالة والثني الجانبي والدوران) باستخدام مقياس الزوايا CROM. تم تسجيل كل حركة ثلاث مرات، وتم استخدام المتوسط.

قوة عضلات عنق الرحم: تم اختباره باستخدام مقياس ديناميكي محمول باليد، وقياس قوة عضلات الجمجمة والرقبة ثلاث مرات، مع تسجيل أعلى قيمة.

التحليل الإحصائي

استُخدمت الإحصاءات الوصفية لتلخيص الخصائص الديموغرافية للمشاركين وبيانات خط الأساس/ما بعد العلاج.

تحليل بنية الدماغ: تم تقييم الاختلافات في حجم القشرة وسماكتها باستخدام برنامج FreeSurfer، باستخدام تصحيحات المقارنات المتعددة (طرق FDR و TFCE)، مع تحديد الدلالة الإحصائية عند p <0.05.

المقارنات الجماعية:

• اختبرت ANCOVA (المعدلة حسب قيم خط الأساس) الاختلافات بين المجموعات في مناطق الدماغ ذات الأهمية (ROIs) والنتائج الأخرى.
• قام النموذج الخطي العام المختلط بتحليل التغيرات داخل كل مجموعة.
• تم الإبلاغ عن أحجام التأثيرات باستخدام تربيع eta الجزئي (η²p)، مع عتبات 0.01 (صغير) و0.06 (متوسط) و0.14 (كبير).

تحليل المستجيب: تم تصنيف المشاركين الذين انخفض لديهم ≥ 50% من الألم على أنهم مستجيبون، وأولئك الذين انخفض لديهم أقل من 50% على أنهم غير مستجيبين. تمت مقارنة التغيرات الدماغية بين هذه المجموعات باستخدام اختبار Mann-Whitney U.

الارتباطات: تم تحليل العلاقات بين التغيرات الدماغية والخصائص السريرية (الألم والإعاقة والأعراض النفسية) باستخدام ارتباط بيرسون.

يمكن الاطلاع على مزيد من التفاصيل حول الأساليب الإحصائية المستخدمة في هذه الدراسة في قسم "تحدث إليّ بذكاء".

النتائج

المشاركون والتدخلات

امتدت الدراسة من نوفمبر 2022 إلى فبراير 2024، حيث تم تسجيل 52 مشاركًا من بين 367 متطوعًا، دون فقدان المتابعة.

مجموعة التدخل: أكمل 20 جلسة على مدار 10 أسابيع (أكمل أحد المشاركين 19 جلسة). أكثر من 80% من الالتزام بالتمارين المنزلية، ولم يتم الإبلاغ عن أي علاجات إضافية.

المجموعة الضابطة: تلقي العلاج الطبيعي الروتيني. واستخدم ثلاثة مشاركين (11.54%) مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وتلقى اثنان (7.69%) تدليكًا. لم تحدث أي أحداث عكسية كبيرة.

النتائج الأولية

تغيرات بنية الدماغ :

مجموعة التدخل: زيادة سمك وحجم القشرة الدماغية في بعض مناطق الدماغ مقارنةً بالمناطق الخاضعة للضوابط (باستثناء مناطق محددة مع انخفاض في سمكها وحجمها).

تحليل مناطق الاهتمام (ROIs):

• زيادة السماكة في كلا نصفي الكرة الأرضية ACC.
• انخفاض السُمك في الجزء الأيسر من الفص الأيمن من الدماغ PFC، والجزء الأيسر/الأيمن S1، والجزء الأيسر/الأيمن من الدماغ قبل الترقوة.
• أظهرت مجموعة المراقبة ترققًا قشريًا في القشرة القشرية في المنطقة S1 اليسرى، والمنطقة M1 اليسرى، والمنطقة اليمنى قبل النخاع.
• لا توجد تغييرات كبيرة في حجم القشرة القشرية في أي من المجموعتين.

تحليل ANCOVA: أظهرت مجموعة التدخل زيادة سماكة قشرية أكبر في القشرة القشرية في القشرة القلبية اليسرى/اليمنى من القشرة القطنية القطنية القطنية اليسرى والعضلة اليسرى M1 مقارنةً بالضوابط.

النتائج الثانوية

أظهرت كلتا المجموعتين تحسنًا في شدة آلام الرقبة والعجز في الرقبة والأعراض النفسية ولفة عنق الرحم وقوة العضلات. (p <0.05، η2p = 0.10 - 0.84).

وأظهر تحليل ANCOVA أن مجموعة التدخل حققت تحسنًا أكبر بكثير في شدة آلام الرقبة والإعاقة ونطاق حركة عنق الرحم (جميع الاتجاهات) مقارنة بالمجموعة الضابطة (p <0.05)، مع أحجام تأثير (η2p) تتراوح بين متوسطة وكبيرة (0.09 إلى 0.33).

لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في الأعراض النفسية (القلق/الاكتئاب) أو قوة عضلات عنق الرحم. (p > 0.05).

تغيرات الدماغ والتحسن السريري في شدة آلام الرقبة

80.77% (42 مشاركًا) لديهم تحسن في شدة الألم بنسبة ≥50% (25 تدخل مقابل 17 تحكم). عدد أكبر من المستجيبين في مجموعة التدخل (p = 0.01).

أظهر المستجيبون (≥50% تحسنًا في شدة الألم):

انخفاض سُمك الجزء S1 الأيسر وحجم الجزء الأيمن من الدماغ، وزيادة حجم العازل الأيمن، وأظهر غير المستجيبين (أقل من 50% تحسن في شدة الألم):

زيادة سُمك القشرة S1 اليسرى وحجم الجزء الأيمن من القشرة المخية الشوكية الشوكية وحجم الجزء الأيمن من القشرة المخية الشوكية الجزئية، وانخفاض حجم الجزء الأيمن من القشرة الجزئية، وارتبط انخفاض شدة الألم سلبًا بسُمك القشرة في القشرة المخية الشوكية القطنية اليسرى، والجزء الأيسر من القشرة الشوكية الشوكية، والجزء الأيسر من القشرة الشوكية الشوكية، والجزء الأيمن من القشرة الشوكية الجزئية.

يرتبط انخفاض الإعاقة بالتغيرات في حجم المهاد الأيمن.

لا توجد علاقة بين التغيرات النفسية والتغيرات في بنية الدماغ.

النتائج الرئيسية

• أدى التدخل إلى تغيرات كبيرة في بنية الدماغ ونتائج سريرية أفضل (الحد من الألم، وتحسين الوظائف).
• زيادة سماكة القشرة القشرية في المناطق الرئيسية المرتبطة بمعالجة الألم.
• كان لدى المستجيبين تغيرات مميزة في بنية الدماغ مقارنة بغير المستجيبين.
• ارتبط تحسن آلام الرقبة والعجز بتغيرات معينة في الدماغ، لكن التحسن النفسي لم يكن كذلك.

أسئلة وأفكار

تقييم الألم معقد بطبيعته بسبب طبيعته الذاتية. وفقًا لنموذج الألم Toussignant-Laflamme، فإن الألم متعدد العوامل، ويتأثر بمجموعة من العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية والبيئية. ومع ذلك، تعتمد الدراسة بشكل كبير على المقياس التناظري البصري (VAS) لقياس الألم، وهو مقياس ذاتي للغاية وقد لا يعكس تعقيدات الألم بشكل كامل. إن التصنيف المقترح للمرضى إلى مرضى يعانون من انخفاض الألم بنسبة أقل من 50% أو أكثر من 50% يبالغ في تبسيط تجربة الألم وقد لا يعكس بشكل كافٍ الدوافع المتنوعة للألم.

يؤكد نموذج Toussignant-Laflamme على أن العوامل البيئية والسياقية والمعرفية تلعب دورًا مهمًا في إدراك الألم، ومع ذلك لم يتم تقييم هذه العوامل بشكل جيد في هذه الدراسة. على سبيل المثال، يمكن أن تكون عوامل مثل معتقدات المريض والسياق الاجتماعي والضغوطات البيئية قد أثرت على النتائج ولكن لم يتم تقييمها بشكل منهجي. من المعروف أن العوامل النفسية أو النفسية الاجتماعية، التي يُشار إليها غالبًا باسم "الأعلام الصفراء" (مثل الخوف من الحركة أو القلق أو الاكتئاب)، تؤثر على إدراك الألم والتعافي منه ولكن لم يتم استكشافها بشكل كافٍ. هذا النقص في مراعاة المتغيرات المربكة يحد من قدرة الدراسة على تفسير الآليات الكامنة وراء تخفيف الألم أو الاستجابة للعلاج بشكل كامل.

بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من آلام مزمنة، فإن التحسس المركزي هو آلية معروفة جيداً تديم الألم. ينطوي التحسس المركزي على زيادة حساسية الجهاز العصبي المركزي لإشارات الألم، وغالباً ما يؤدي إلى تضخيم استجابات الألم. كان من شأن تضمين تقييم التحسس المركزي، مثل جرد التحسس المركزي (CSI)، أن يوفر رؤى سريرية قيّمة حول ارتباطه المحتمل بالتغيرات الهيكلية في الدماغ.

تحدثي إليّ بذكاء

استخدمت الدراسة إطارًا إحصائيًا قويًا لتحليل التغيرات الهيكلية في الدماغ وعلاقتها بالأعراض السريرية. قام الباحثون بقياس سُمك القشرة وحجم الدماغ عبر آلاف الفوكسلات (وحدات صغيرة ثلاثية الأبعاد مستخدمة في تصوير الدماغ)، وطبقوا تصحيح معدل الاكتشاف الخاطئ (FDR) للتحكم في نسبة النتائج الإيجابية الخاطئة. تصنف FDR قيم p وتضبط عتبة الدلالة، مما يضمن معدل منخفض من النتائج الإيجابية الكاذبة مع الحفاظ على الحساسية. ولتعزيز الكشف عن التأثيرات الممتدة مكانيًا، تم استخدام التحسين العنقودي الخالي من العتبة (TFCE)، والذي يحدد مجموعات من الفوكسلات دون الحاجة إلى عتبات اعتباطية، مما يؤدي إلى تحسين النتائج من خلال التركيز على الأنماط ذات المغزى في البيانات. ولمزيد من الدقة، تم تطبيق تصحيح الخطأ العائلي الحكيم (FWE)، مما يضمن احتمالية منخفضة جدًا لأي نتائج إيجابية كاذبة عبر مجموعة البيانات بأكملها. هذا المزيج من الأساليب (FDR، و TFCE، و FWE) يوفر ثقة عالية في النتائج.

تم تحليل الاختلافات بين المجموعات في بنية الدماغ والنتائج الثانوية (مثل شدة الألم ونطاق الحركة) باستخدام تحليل التباين (ANCOVA)، مع قيم خط الأساس كمتغيرات متشابهة. تم تقييم التغييرات داخل المجموعات بمرور الوقت باستخدام نموذج خطي عام مختلط (GLMM)، والذي أخذ في الحسبان القياسات المتكررة. The magnitude of intervention effects was quantified using Partial Eta Squared (η2ₚ), with thresholds for small (0.01), moderate (0.06), and large effects (0.14+). تم تصنيف المشاركين على أنهم مستجيبون (≥50% انخفاض في الألم) أو غير مستجيبين، وقارنت اختبارات مان-ويتني يو التغيرات في بنية الدماغ بين هذه المجموعات. وأخيرًا، تم استخدام معاملات ارتباط بيرسون لفحص الارتباطات بين التغيرات الهيكلية للدماغ والنتائج السريرية (مثل شدة الألم والإعاقة والأعراض النفسية).

على الرغم من أن الأساليب الإحصائية كانت صارمة، إلا أنه من المهم ملاحظة أن الدراسة استكشفت الارتباطات فقط وليس السببية. هناك حاجة إلى إجراء المزيد من الأبحاث للتحقق من الآليات الكامنة وراء تكيفات الجهاز العصبي المركزي (CNS) الناتجة عن العلاج اليدوي والتدخلات الرياضية المحددة.

الرسائل الرئيسية

بنية الدماغ والألم - ارتبطت التغيرات في سُمك القشرة الدماغية وحجمها بالتغيرات في شدة الألم والإعاقة، مما يشير إلى أن الآليات المركزية تساهم في الألم العضلي الهيكلي.

المستجيب ضد الاختلافات غير المستجيبة - أظهر المرضى الذين حققوا انخفاضًا كبيرًا في الألم (≥50%) تغيرات مميزة في بنية الدماغ، مما يعزز فكرة أن إعادة التأهيل الفعال يمتد إلى ما وراء التحسينات البدنية.

تحسين نهج العلاج - تشير الدراسة إلى أن الجمع بين العلاج اليدوي والتمارين الرياضية أكثر فعالية في علاج آلام الرقبة المزمنة غير المحددة من العلاج الطبيعي التقليدي. يوفر إطار عمل ميتلاند للعلاج اليدوي نقطة انطلاق قوية، في حين يجب أن تكون وصفة التمارين الرياضية فردية بناءً على تقييم شامل للمريض.

التقييم الشامل للمريض - يجب أن يقوم المعالجون بتقييم العوامل النفسية والاجتماعية المساهمة في الألم (الأعلام الصفراء) باستخدام أدوات مثل استبيان ستار تي باك أو مقياس تامبا للرهاب الحركي أو مقياس تفاقم الألم. بالإضافة إلى ذلك، قد يساعد النظر في العوامل البيئية أثناء التقييم الذاتي في تحسين استراتيجيات العلاج.

المرجع

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). تأثيرات العلاج اليدوي مع التمارين العلاجية على بنية الدماغ لدى المرضى الذين يعانون من آلام الرقبة المزمنة غير المحددة: تجربة عشوائية مضبوطة ومنضبطة. مجلة الألم. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/خلاصة https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/خلاصة