مقدمة

إن الألم في منطقة أسفل الظهر لدى الشباب غير شائع وينبغي تحديده وفقاً لذلك. إن انحلال الفقرات القطنية النشط هو حالة يحدث فيها كسر إجهادي في الجزء بين المفصل في إحدى فقرات العمود الفقري القطني، ويصنف على أنه شكل من أشكال آلام أسفل الظهر المحددة. إنها حالة تؤثر فقط على فئة المراهقين الشباب والنشطين. لقد تم وصف الراحة ووقف النشاط عادةً في الماضي. نظرًا للعواقب السلبية المترتبة على عدم التدريب وتجنب النشاط، فقد تم بذل المزيد من الجهود لدراسة طرق بديلة لمساعدة الشباب المصابين بهذه الحالة. في عام 2021، أعددنا فيديو عن دراسة مستقبلية أحادية الذراع أجراها سيلهورست وآخرون، والتي درست جدوى وسلامة برنامج التقدم الوظيفي الفوري لانحلال الفقرات القطنية النشط لدى المراهقين. في ذلك الوقت، كانت الأدلة لا تزال أولية ولكنها واعدة وتدعو إلى إجراء تجربة معشاة عشوائية كاملة النطاق (RCT). والآن بعد أن أصبحت التجارب المعشاة ذات الشواهد الكاملة متاحة، سنقوم بتفصيلها خطوة بخطوة في هذه المراجعة البحثية.

الأساليب

شملت هذه الدراسة مشاركين مراهقين تتراوح أعمارهم بين 10 و19 سنة ممن لديهم انحلال فقري قطني نشط تم التحقق منه بالتصوير بالرنين المغناطيسي، والذي تم تعريفه على أنه وذمة ملحوظة في العناصر الخلفية للفقرات القطنية في الجزء بين المفصلين، مع أو بدون كسر. يجب أن يكونوا قد شاركوا في رياضات منظمة مرتين في الأسبوع على الأقل في وقت التشخيص أو بداية آلام أسفل الظهر. تم تجنيد جميع المشاركين من أقسام الطب الرياضي في مستشفيين للأطفال في الولايات المتحدة الأمريكية. كانت معايير الاستبعاد هي الراحة من النشاط لأكثر من 4 أسابيع بسبب آلام أسفل الظهر، أو تنميل أو وخز في أي من الأجزاء الجلدية القطنية، أو جراحة سابقة في العمود الفقري القطني، أو إصابة أو حالة سابقة تجعل خطة العلاج الطبيعي غير مناسبة (على سبيل المثال، إصابة الركبة المصاحبة).

تم تقسيم المرشحين المؤهلين عشوائيًا إلى إحدى المجموعتين: مجموعة "العلاج الطبيعي المبكر" أو مجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي". 

لم يحصل أي من المشاركين على دعامة. كان على جميع المشاركين أخذ استراحة من جميع الأنشطة الرياضية وقت مشاركتهم في الدراسة. تلقى كل مشارك، بصرف النظر عن المجموعة التي ينتمي إليها، جلستين شخصيتين للعلاج الطبيعي مدة كل منهما ساعة واحدة أسبوعياً حتى استيفاء معايير العودة إلى الرياضة.

العلاج الطبيعي الفوري

بدأ المراهقون المصابون بانحلال الفقرات القطنية النشط الذين تم تعيينهم عشوائيًا في مجموعة العلاج الطبيعي الفوري إعادة التأهيل في غضون سبعة أيام من التشخيص. اتبع هذا البرنامج نهجًا منظمًا مع تقدم في العلاج بناءً على معايير محددة للوظيفة والألم.

الراحة قبل العلاج الطبيعي

استراح المشاركون في هذه المجموعة حتى زوال ألم أسفل الظهر لمدة يومين متتاليين على الأقل، وعندما كان الأمر كذلك، بدأوا العلاج الطبيعي في غضون سبعة أيام من زوال الألم. اتبعوا نفس برنامج العلاج الطبيعي، باستثناء معايير التقدم. في هذه المجموعة، تم إحراز تقدم في هذه المجموعة بطريقة تستند إلى الوقت، لأن الألم كان قد سكن قبل أن يتمكنوا من بدء العلاج الطبيعي. 

معايير العودة إلى الرياضة

سُمح للرياضيين، بغض النظر عن المجموعة التي تم اختيارهم عشوائياً، بالعودة إلى الرياضة وخروجهم من الرعاية بعد استكمال بروتوكول العلاج الطبيعي واستيفاء المعايير الثلاثة التالية:

1. حركة متكررة خالية من الألم حتى نهاية المدى في جميع الاتجاهات القطنية الأساسية.
2. إكمال أسبوعين من العودة إلى النشاط الرياضي في العلاج الطبيعي دون ألم.
3. لم يتم الإبلاغ عن أي ألم أو إعاقة (0% درجة على مقياس ميشيلي الوظيفي (MFS))

كانت النتيجة الأولية هي مقياس ميشيلي الوظيفي (MFS)، وهو استبيان من 0-100 يقيّم الألم والوظيفة لدى المراهقين. حدد المؤلفون الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) عند 20 نقطة، ولكن لم يكن لديهم مرجع. 

شملت النتائج الثانوية:

• حان وقت العودة إلى الرياضة
• معدل تكرار الإصابة بآلام أسفل الظهر في السنة التالية، والذي تم تعريفه على أنه طلب العلاج الطبي.
• الشفاء في التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 3 أشهر
• النتائج المبلغ عنها من المريض بشأن أعراض الاكتئاب والخوف من الحركة وجودة الحياة
• الضمور للعضلات القطنية المتعددة، يقاس بقياس مساحة المقطع العرضي عند L4-L5.

النتائج

شملت الدراسة 64 مراهقاً يعانون من الألم في أسفل الظهر بسبب انحلال الفقرات القطنية النشط. تم اختيار ثلاثين حالة عشوائيًا لمجموعة العلاج الطبيعي الفوري و34 حالة لمجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي". كانت المجموعات في حالة توازن جيد عند خط الأساس، مع خصائص متشابهة بين المجموعات. 

عند خط الأساس، لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعات في مقياس النتائج الأولية. بدأ أولئك الذين في المجموعة الفورية العلاج الطبيعي بمتوسط 6 أيام (المدى الربعي (IQR): 6 أيام): 4-7 أيام). لم تبدأ مجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي" إلا بعد أن هدأت الأعراض، وكان ذلك بمتوسط 28 يومًا (المعدل الوسطي: 28 يومًا): 21-39 يومًا).

بحلول شهر واحد، تحسن المشاركون في مجموعة العلاج الطبيعي الفوري بمقدار 32 نقطة، مقارنة ب 15 نقطة في مجموعة "الراحة قبل". أنتج هذا فرقًا كبيرًا بين المجموعات بلغ -21 نقطة، لصالح مجموعة العلاج الطبيعي الفوري. تراوحت فترة الثقة بنسبة 95% من -30 إلى -12 نقطة.

وبحلول الشهر الثالث، حقق المشاركون في المجموعة الفورية ومجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي" نتائج مماثلة في النتيجة الأولية. كان الفرق بين المجموعتين -5 (95% CI:-11 إلى 1) لصالح المجموعة الفورية، لكن هذا الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية. لوحظ نفس الشيء بالنسبة للنتيجة الأولية عند 12 شهرًا. 

أسئلة وأفكار

أظهرت الدراسة الحالية أنه لا ينبغي الخوف من البدء المبكر بالعلاج الطبيعي في حالة انحلال الفقرات القطنية النشط لدى المراهقين. دعمت النتائج الثانوية نتائج التحليل الأولي:

• كشف الوقت اللازم للعودة إلى نتائج الرياضة أن المشاركين في مجموعة العلاج الطبيعي الفوري عادوا قبل 38 يومًا من المشاركين في مجموعة "الراحة قبل". عاد المشاركون في المجموعة الفورية بمتوسط 74 يومًا، مقارنة بمتوسط 112 يومًا في مجموعة "الراحة قبل". يوضح مخطط كابلان-ماير الفرق لصالح مجموعة العلاج الطبيعي الفوري.

• كان معدل تكرار الألم في أسفل الظهر في السنة التالية لصالح المجموعة الفورية التي شهدت عددًا أقل من التكرار. سعى مشارك واحد (3%) من هذه المجموعة إلى الحصول على مزيد من الرعاية الطبية لآلام أسفل الظهر، مقارنة ب 10 مراهقين (29%) في مجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي". 
• تم فحص الشفاء في 53 من أصل 64 مراهقًا من أصل 64 مراهقًا شملهم الفحص، حيث تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بعد ثلاثة أشهر. في 41 (77%) من المشاركين الـ 53، لوحظ شفاء كبير في 41 (77%) من المشاركين الـ 53. حقق 84% من المشاركين في مجموعة العلاج الطبيعي الفوري شفاءً ملحوظًا، مقارنة ب 71% في مجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي". لم يكن هناك فرق في شفاء العظام في التصوير بالرنين المغناطيسي.
• وأظهر ضمور العضلة القطنية متعددة الجوانب القطنية، الذي تم قياسه بقياس مساحة المقطع العرضي عند L4-L5، أنه زاد بنسبة 7 في المائة (1.5 سم2) في مجموعة العلاج الطبيعي الفوري، بينما انخفض بنسبة 1.4% (0.20 سم2) في مجموعة "الراحة قبل العلاج الطبيعي”، مما أدى إلى فرق بين المجموعة 1.7 سم2 (95% CI): 0.2 إلى 3.2 سم2).
• كشفت النتائج التي أبلغ عنها المريض بشأن أعراض الاكتئاب والخوف من الحركة وجودة الحياة عن عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في الدراسة.

في عام 2022، نشرنا بحثاً آخر مراجعة بحثية، تقييم بطارية اختبار لقدرتها التشخيصية في تحديد انحلال الفقرات القطنية النشط. 

تحدثي إليّ بذكاء

واستخدمت الدراسة نتيجتين لم يتم تقديم أي فرق محدد في MFS. كنتيجة ثانوية، قد لا يحد عدم وجود فرق MCID للمساحة المقطعية المستعرضة من النتائج، ولكن بالنسبة للنتيجة الأولية، فإن عدم وجود مثل هذا التفسير السريري للاختلافات المهمة أكثر إشكالية. اقترح المؤلفون فرقاً بمقدار 20 نقطة على مقياس 0-100 MFS، لكنهم لم يقدموا أي مرجع يدعم ذلك. 

كان القيد الآخر الذي صادفناه عند مراجعة الدراسة هو التقسيم الواضح الذي قام به المؤلفون بين نتائج الشفاء العظمي على التصوير بالرنين المغناطيسي والشفاء الكبير. تنص الورقة البحثية حرفياً "وبحلول 3 أشهر، أظهر 41 (77%) من جميع المشاركين الذين تم تصويرهم شفاء كبير في التصوير بالرنين المغناطيسي (شفاء فوري = 84%، والراحة قبل العلاج بالرنين المغناطيسي = 71%)، وخمسة (9%) لم يظهروا أي تغيير (شفاء فوري = 8%، والراحة قبل العلاج بالرنين المغناطيسي = 10%) وسبعة (13%) ساءت حالتهم (شفاء فوري = 8%، والراحة قبل العلاج بالرنين المغناطيسي = 18%). لم يُظهر الشفاء العظمي على التصوير بالرنين المغناطيسي أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (p=0.30)." 

إذن لماذا التقسيم بين الشفاء والشفاء العظمي؟ 

يستخدم نص الدراسة مصطلحات "شفاء كبير" و "الشفاء العظمي في التصوير بالرنين المغناطيسي" لوصف نفس النتيجة الإجمالية - شفاء إصابة الإجهاد الناجمة عن انحلال الفقار كما يظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي لمدة 3 أشهر - ولكن مع اختلاف طفيف في السياق:

• "شفاء ملحوظ": يستخدم هذا المصطلح لتقديم المعدلات الملحوظة التحسن الملحوظ لكل مجموعة. قارن أخصائي الأشعة، الذي كان أعمى عن تعيين المجموعة، التصوير بالرنين المغناطيسي لمدة 3 أشهر بالتصوير بالرنين المغناطيسي الأساسي للتغيرات في الآفة والوذمة المرتبطة بها. وبناءً على هذه المقارنة، تم تصنيف الآفات إما على أنها شُفيت، أو لم يظهر عليها أي تغيير، أو ساءت حالتها، مما أسفر عن المعدلات الملحوظة "للشفاء الكبير" لكل مجموعة. بلغت المعدلات الملحوظة للشفاء الملحوظ 84% لمجموعة العلاج الطبيعي الفوري و71% لمجموعة العلاج الطبيعي قبل العلاج الطبيعي. 
• الشفاء العظمي على التصوير بالرنين المغناطيسي: يشير هذا المصطلح إلى المقارنة الإحصائية لنتائج الشفاء بين المجموعتين. على الرغم من أن المعدلات الملحوظة للشفاء الكبير كانت مختلفة (84% مقابل 71٪)، أظهر الاختبار الإحصائي أن هذا الفرق كان غير معنوي (p=0.30).
• وعلى هذا النحو، فإن استخدام عبارة "شفاء كبير" هي عبارة مضللة أو على الأقل فخ لغوي. من حيث الجوهر، لا يوجد انقسام في النتيجة الأساسية التي يتم قياسها؛ ويكمن الاختلاف في كيفية الإبلاغ عن النتائج:

• يتم تصنيف النسب المئوية الوصفية الخام على أنها "شفاء كبير".
• تم تسمية الاختبار الإحصائي الاستدلالي الذي يقارن تلك النسب المئوية بين المجموعات بـ "الشفاء العظمي على التصوير بالرنين المغناطيسي" ولم يكن ذا دلالة إحصائية. 
• للتوضيح: حققت كلتا المجموعتين معدل شفاء جيد خلال 3 أشهر. من المحتمل أنه لو تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في وقت أقرب، لكان من الممكن أن يكشف عن وجود اختلافات، ولكن هذا مجرد تكهنات. 

الرسائل المستفادة

بالنسبة لانحلال الفقرات القطنية النشط الذي تم تحديده بالتصوير بالرنين المغناطيسي لدى المراهقين، يبدو أن الراحة النسبية عفا عليها الزمن. أظهر هذا العلاج المقطعي المعالَج بالجرعات المماثلة أن بدء العلاج الطبيعي على الفور قد يسرع من الاستشفاء الوظيفي والعودة إلى الرياضة، ويعزز المساحة المقطعية للعضلات متعددة المقاطع. في الوقت نفسه، لم يؤثر ذلك على معدلات الشفاء من الكسر الإجهادي بين المفصلين، نظرًا للنتائج الجيدة في كلا المجموعتين. 

المرجع

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. العلاج الطبيعي الفوري مفيد للرياضيين المراهقين المصابين بانحلال الفقرات القطنية النشط: تجربة عشوائية متعددة المراكز. Br J Sports Med. 2026 يناير 19;60(2):125-132: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.