مقدمة

يعتمد تشخيص اعتلال وتر العرقوب تقليديًا على النتائج التشريحية المرضية، بما في ذلك التصوير والأنسجة، إلى جانب الفحص البدني والفحوصات السريرية المعتمدة. ومع ذلك، فإن تشوهات الأوتار الهيكلية لا ترتبط دائمًا بالألم، مما يثير تساؤلات حول صحة النهج التشخيصي القائم على الأنسجة البحتة. على الرغم من استمرار بروز هذا النموذج بين الأطباء والباحثين، لا تزال هناك حاجة إلى توحيد معايير تقييم آلام الكاحل الخلفية - خاصةً لتمييز اعتلال الأوتار عن الحالات الأخرى وتحديد الحالات التي تتطلب تدخلاً طبيًا.

هدفت دراسة دلفي التوافقية هذه إلى التوصل إلى اتفاق الخبراء على ثلاثة جوانب مهمة لتشخيص اعتلال وتر العرقوب:

• معايير التشخيص الرئيسية - تحديد السمات السريرية الأساسية,
• التشخيص التفريقي - التمييز بين اعتلال الأوتار والأسباب الأخرى لألم الكاحل الخلفي,
• "الإشارات الحمراء" - تحديد العلامات التي تستدعي إجراء المزيد من التقييم الطبي.

الأساليب

دعونا أولاً نعرّف ما هي دراسة دلفي التوافقية. دراسة دلفي هي طريقة منظمة تُستخدم لجمع آراء الخبراء والتوصل إلى توافق في الآراء حول موضوع ما في حال عدم وجود أدلة قاطعة. وهي مفيدة بشكل خاص في مجال الرعاية الصحية لتطوير المبادئ التوجيهية أو بروتوكولات العلاج أو تحديد أفضل الممارسات.

أجرى الباحثون استبيان دلفي عبر الإنترنت تضمن أربع جولات من المناقشة التي ركزت على مجالات التشخيص والتشخيصات التفاضلية والحالات التي تتطلب عناية طبية في اعتلال وتر العرقوب. تم تجنيد المهنيين الصحيين ذوي الخبرة السريرية أو البحثية في اعتلال وتر العرقوب من خلال قنوات متعددة: اللجان الأولمبية الدولية، وقاعدة بيانات Expertscape، وعينات كرة الثلج. وبينما كان الهدف أن يتراوح عدد المشاركين بين 50 و60 مشاركًا، فقد أعطوا الأولوية للتمثيل المتنوع بين الجنسين والتخصصات المهنية والمناطق الجغرافية. ونظراً لأن هذه الدراسة ركزت على معايير التشخيص التي تتطلب خبرة سريرية، فقد تم توظيف أخصائيي الرعاية الصحية والباحثين حصرياً دون مشاركة المرضى.

المرحلة 1: تحديد مجالات التشخيص ومعاييره، والحالات التشخيصية التفاضلية والحالات التي تتطلب المزيد من العناية الطبية

كانت مجالات التشخيص فئات واسعة (مثل تاريخ الألم أو الاختبارات السريرية)، في حين كانت معايير التشخيص عبارة عن تفاصيل محددة داخل تلك المجالات (مثل ظهور الألم التدريجي أو إيلام منتصف الوتر).

حدد الباحثون الفئات التشخيصية (مثل أنماط الألم) ومعايير الفحص المحددة (مثل بقع الألم) من مراجعة أخيل المنشورة، مع تجميع التشخيصات التفاضلية والإشارات الحمراء من الإرشادات. يمكن للخبراء اقتراح عناصر إضافية خلال الجولات الأولية.

المرحلة 2: توليد أسئلة الاستبيان

قام المشاركون بتقييم أهمية كل عنصر من عناصر النطاقات التشخيصية للنوع الفرعي الوسطي أو الإدخالي أو كلا النوعين الفرعيين للأوتار. وقد عُرضت عليهم مجالات التشخيص وطُلب منهم تقييم أهمية اعتلال وتر العرقوب باستخدام خمسة خيارات للإجابة: الصلة باعتلال وتر العرقوب الوسطي، أو اعتلال وتر الإدخال، أو كلاهما، أو لا هذا ولا ذاك أو غير متأكد (مع حذف خيار "غير متأكد" في الجولة الأخيرة وفقًا لمنهجية دلفي). على مدار خمس جولات من الاستطلاع، قاموا بتنقيح المعايير تدريجيًا من خلال التصويت المنظم والتعليقات المفتوحة، مع مناقشة استخدام التصوير بالأشعة على وجه التحديد (على سبيل المثال، "هل يستبعد التصوير الطبيعي اعتلال الأوتار؟)

أسئلة حول التشخيص التفريقي والحالات التي تتطلب المزيد من العناية الطبية

قيّم المشاركون ما إذا كان ينبغي أن يكون كل شرط مقترح بمثابة (1) تشخيص تفاضلي لاعتلال وتر العرقوب أو (2) مؤشر إحالة طبية. لقد حددوا الصلة بالنوع الفرعي للوتر الأوسط أو الإدخالي أو كلا النوعين الفرعيين باستخدام إجابات منظمة ("نعم/لا/غير متأكد")، مع حذف "غير متأكد" في الجولة الأخيرة. في جولات لاحقة (3-5)، قدم الخبراء تفاصيل نصية مفتوحة حول: (أ) السيناريوهات السريرية التي تبرر النظر في هذه الحالات، و (ب) طرق التشخيص المحددة (التاريخ المرضي والفحوصات والتصوير) لتحديدها.

المرحلة 3: جولات المسح الخمس

تم تأمين العناصر التي تم الاتفاق عليها بنسبة 70% في وقت مبكر، بينما خضعت العناصر المتبقية لمزيد من المناقشة. وتناولت الجولات الأخيرة البنود المتبقية التي لم يتم حلها وركزت على التطبيق العملي - متى وكيف يتم تحديد العوامل المضاعفة بالضبط من خلال التاريخ المرضي أو الفحوصات أو التصوير.

تحليل البيانات

تم تحليل خصائص المشاركين واستجاباتهم بشكل وصفي باستخدام الترددات والنسب المئوية باستخدام إحصاءات IBM SPSS (الإصدار 29). بالنسبة للبيانات النوعية المستقاة من الردود ذات النص المفتوح، أجرى الباحثون تحليل محتوى استقرائي. وبالإضافة إلى ذلك، تم تحليل التشخيص التفريقي واقتراحات الإحالة الطبية من خلال الترميز الاستنتاجي إلى أربع فئات محددة مسبقًا: التاريخ المرضي والفحص البدني والتصوير بالأشعة وغيرها.

اتبعت عملية الترميز ثلاث مراحل:

1. التحضير: تجميع الردود في Excel
2. المنظمة: الترميز المستقل من قبل باحثين اثنين (PM/VK/JB) مع التحقق المتبادل
3. الإبلاغ: عرض النتائج المصنفة مع اقتباسات تمثيلية

النتائج

المشاركون

من بين 59 خبيرًا تمت دعوتهم، شارك 52 خبيرًا (88%) في جولة تصويت واحدة على الأقل، مع حضور كامل في الجولات 1 و4 و5. ضمت المجموعة تمثيلاً متساوياً بين الجنسين، وأخصائيي العلاج الطبيعي (48%) وأخصائيي الطب الرياضي (17%) وجراحي العظام (13%)، بمتوسط خبرة 21 عاماً في علاج اعتلال وتر العرقوب. نتج التناقص الطفيف في الجولتين 2 (العدد = 51) و3 (العدد = 48) عن تضارب المواعيد.

مجالات التشخيص ومعاييره

تم التوصل إلى إجماع على سبعة مجالات تشخيصية (>70% اتفاق) باعتبارها ضرورية لتشخيص اعتلال وتر العرقوب: موقع الألم، والألم أثناء النشاط، والاختبارات السريرية المحفزة للألم، والإحساس بالألم عند الجس. في المقابل، تم استبعاد الوظائف المبلغ عنها ذاتيًا والألم أو التصلب الصباحي وأنماط ظهور الألم كمعايير غير أساسية. بالإضافة إلى ذلك، هناك أربعة مجالات - موقع التيبس، وسلوك الألم، والألم أثناء الراحة أو بعد الخمول، والاختبارات الخاصة - لا يوصى صراحةً باستخدامها في التشخيص.

استخدام التصوير بالأشعة لتشخيص اعتلال وتر العرقوب

في حين أن التصوير بالأشعة حقق إجماعًا بنسبة >70% لإدراجه في تشخيص اعتلال وتر العرقوب، إلا أنه لم يُعتبر ضروريًا. ظهرت خلافات رئيسية بشأن ما إذا كان التصوير الطبيعي يستبعد اعتلال الأوتار بشكل موثوق. جادل المؤيدون بأن الحالات المصحوبة بأعراض مع تصوير طبيعي "نادرة بشكل استثنائي"، مما يشير إلى وجود ارتباط قوي بين التصوير السريري والتصوير. رد المعارضون بأن السلبيات الكاذبة قد تنبع من: (1) محدودية حساسية الوسيلة، أو (2) مراحل المرض المبكرة، أو (3) التعريفات غير المتسقة لتصوير الأوتار "الطبيعي".

التشخيص التفريقي

حقق خمسة عشر تشخيصًا تفاضليًا إجماعًا من الخبراء بنسبة تزيد عن 70%، مصنفة حسب الموقع التشريحي المرضي. يتم عرض التشخيصات التفاضلية في الجدول 4.

الحالات التي تتطلب المزيد من العناية الطبية

اتفق الخبراء (≥70% بالإجماع) على ضرورة استبعاد الحالات الست التالية أثناء تقييم جميع حالات اعتلال وتر العرقوب يتم عرض التشخيصات التي تتطلب المزيد من الفحوصات الطبية في الجدول 5.

للكشف عن الحالات التي تتطلب مزيدًا من العناية الطبية، استخدم الخبراء في أغلب الأحيان التاريخ الطبي (العائلة، والأدوية، والسمنة) واختبارات الدم. تم الاحتفاظ بالتصوير بالأشعة للاشتباه في تمزق وتر العرقوب (الولايات المتحدة/التصوير بالرنين المغناطيسي).

متى يجب النظر في الحالات والحالات التفاضلية التي تتطلب المزيد من الفحوصات الطبية.

أوصى الخبراء بتوسيع نطاق التشخيص التفريقي عند مواجهة الحالات غير الواضحة أو ضعف الاستجابة للعلاج، مع التركيز على أخذ التاريخ المرضي الشامل (الأدوية والتاريخ العائلي) والتقييمات الخاصة بالمخاطر (على سبيل المثال، كسور القصور لدى النساء بعد سن اليأس، ومرض سيفر لدى الأطفال). يقدم الجدول 6 معايير تقييم إضافية للتشخيصات التفاضلية التي تتطلب عناية طبية.

أسئلة وأفكار

على الرغم من أن إجماع دلفي هذا لم يحدد اعتلال الجذور القطنية كتشخيص تفاضلي رسمي لاعتلال وتر العرقوب (الجدول 4)، يجب أن يظل الأطباء متيقظين لمساهمته المحتملة في أعراض منطقة العرقوب. الناشئة تُظهر الأدلة أن الخلل الوظيفي في العمود الفقري القطني كثيراً ما يحيل الألم إلى الطرف السفلي. بالنظر إلى مسارات التدبير المتميزة والتطور الأسرع عادةً للألم المرتبط بالعضلات القطنية مقارنةً بالاعتلال الوتري الموضعي، فإن دمج الفحص العصبي - بما في ذلك تقييم العمود الفقري واختبار الديناميكية العصبية واختبار الحركة المتكررة - قد يكون له ما يبرره سريريًا للحالات المستعصية.

ركزت هذه الدراسة في المقام الأول على معايير التشخيص المرضي التشريحي، والتي تركز بطبيعتها على آليات الألم المسبب للألم. ومع ذلك، فإن غياب المناقشة المتعلقة بمساهمات الجهاز العصبي المركزي يمثل فجوة حرجة، خاصةً في حالات اعتلال الأوتار المزمن. قد يكمن التحسس المركزي - وهو تضخيم غير متكيف للإشارات العصبية - وراء الألم المستمر لدى بعض المرضى، حتى بعد التئام الأنسجة.

تحدثي إليّ بذكاء

تم تحليل البيانات الكمية، بما في ذلك خصائص المشاركين والردود على الاستبيان، بشكل وصفي باستخدام إحصاءات IBM SPSS (الإصدار 29)، مع الإبلاغ عن النتائج في صورة ترددات ونسب مئوية. بالنسبة للبيانات النوعية المستقاة من الردود ذات النص المفتوح، استخدم الباحثون منهجين تحليليين متكاملين.

استُخدم تحليل المضمون الاستقرائي لتجميع الاستجابات النصية غير المنظمة. تضمنت هذه الطريقة الاستكشافية مراجعة تعليقات المشاركين بشكل منهجي لتحديد الموضوعات الناشئة بشكل طبيعي، والتي تم تجميعها بعد ذلك في فئات فرعية وفئات أوسع. وقد سمح النهج الاستقرائي بنشوء المواضيع بشكل عضوي من البيانات دون التقيد بأطر عمل محددة مسبقًا، مما أتاح رؤى متعمقة في وجهات نظر الخبراء غير المقيدة.

ولتحليل التشخيصات التفاضلية والحالات التي تتطلب عناية طبية، طبق الباحثون الترميز الاستنتاجي باستخدام إطار سريري محدد مسبقًا. تم تصنيف الردود إلى: (1) التاريخ المرضي و(2) الفحص البدني و(3) التصوير بالأشعة و(4) غير ذلك. وقد ضمن هذا النهج المنظم تصنيفًا متسقًا لممارسات الفحص ذات الصلة سريريًا. وقد اتبعت عملية الترميز ثلاث مراحل صارمة: الإعداد (تجميع البيانات في برنامج Excel)، والتنظيم (ترميز مستقل مزدوج من قبل الباحثين مع التحقق)، وإعداد التقارير (عرض النتائج المصنفة مع اقتباسات تمثيلية).

لضمان الدقة المنهجية، انغمس المبرمجون في البيانات من خلال المراجعة المتكررة والمناقشة التأملية. شارك محلل واحد فقط في تصويت دلفي للحفاظ على الاستقلالية التحليلية وتقليل التحيز المحتمل في التفسير النوعي. وقد وفر هذا المزيج من الطريقتين الاستقرائية والاستنتاجية رؤى استكشافية وتصنيفات سريرية موحدة.

الرسائل الرئيسية

1. السلامة أولاً: الفحص والإشارات الحمراء

• احرص دائمًا على تقييم الإشارات الحمراء (مثل الحالات الجهازية والالتهابات والتمزقات) باستخدام سلسلة متصلة من المخاوف.
• فحص الألم القطني المحول وتقييم أنماط تعديل الأعراض (على سبيل المثال، الألم الميكانيكي مقابل الألم المستمر).

2. المعايير التشخيصية الأساسية (إجماع الخبراء) أربع نتائج رئيسية تدعم تشخيص اعتلال وتر العرقوب:

• موقع الألم (وسطي أو إدخالي)
• ألم أثناء/بعد النشاط
• اختبارات الاستفزاز الإيجابية (على سبيل المثال، تحميل الأوتار يعيد إنتاج الألم)
• إيلام موضعي عند الجس

3. الاستخدام المستهدف للتصوير

الاحتفاظ بالتصوير السريري (الولايات المتحدة/التصوير بالرنين المغناطيسي) من أجل:

• عروض غير نمطية (استجابة ضعيفة للعلاج)
• مراقبة التغيرات الهيكلية (على سبيل المثال، تطور التمزق، والالتئام)

4. إدارة غير المستجيبين

إذا توقف التقدم، وسّع نطاق التقييم إلى:

• إعادة تقييم الإشارات الحمراء (التشخيصات الفائتة)
• تقييم الحساسية المركزية (على سبيل المثال، الحساسية الأليودية والحساسية المنتشرة)
• معالجة العوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية (على سبيل المثال، إدارة الأحمال، وتجنب الخوف، والصحة الأيضية)

لعلاج اعتلال أوتار العرقوب، استخدم استراتيجيات تحميل وتر العرقوب كنهج أولي.

• تقدم مقالة المدونة هذه استكشافًا متعمقًا لإعادة تأهيل اعتلال وتر العرقوب.
• تقدم مقالة المراجعة هذه رؤى قائمة على الأدلة حول تطور تمرين وتر العرقوب.

المرجع

مالياراس ب, جرافار سيلبرناجل ك, دي فوس روآخرونالمجالات التشخيصية والتشخيص التفريقي والحالات التي تتطلب المزيد من العناية الطبية التي تعتبر مهمة في تقييم اعتلال وتر العرقوب: دراسة توافقية بإجماع دلفيالمجلة البريطانية للطب الرياضي نشرت على الإنترنت أولاً: 16 أبريل 2025.