مقدمة

عند العمل مع المرضى الذين تم ترميم الرباط الصليبي الأمامي الأمامي، ربما تكون على دراية بالأطر الزمنية لإعادة التأهيل التي يجب اتباعها. يتم تحديد هذه الخطوات المختلفة التي يجب اتخاذها في إعادة التأهيل إلى حد كبير من خلال عملية إعادة توعية الأنسجة والإطار الزمني. ومع ذلك، حتى عندما يتم احترام هذه الأطر الزمنية المحددة مسبقًا، تظهر مشاكل ضعف تعافي القوة والوظيفة العضلية، بل إن بعض الأفراد يعيدون تمزيق الرباط الصليبي الأمامي الذي تم إجراؤه. كثيراً ما يُذكر أن العديد من المرضى يتلقون إعادة تأهيل غير ملائمة مع نقص شديد في التحميل وعدم كفاية التعقيدات المضمنة في البرنامج. ولكن بما أن بعض الإجراءات غالباً ما تتأخر، فقد يكون لذلك أيضاً تأثير على التعافي الأقل مثالية. سعت هذه الدراسة إلى مقارنة بروتوكول إعادة التأهيل المعجل للرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي لتعزيز القوة والتناسق الوظيفي بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي مع برنامج تحكم حيث تم تأخير التقدم إلى الأطر الزمنية الحالية. كانت النتيجة الأساسية المثيرة للاهتمام هي تراخي الطعوم لمعرفة ما إذا كان البرنامج المعجل آمنًا لالتئام الرباط الصليبي الأمامي.

الأساليب

في هذه التجربة العشوائية المضبوطة تم تضمين 44 مريضاً تتراوح أعمارهم بين 16 و45 عاماً خضعوا لعملية جراحية لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الممزق. "استُخدمت تقنية تجنيب البقايا وحزمة مزدوجة باستخدام الأوتار المأبضية نصف الوترية وأوتار العضلة المأبضية غريسيلس. تم إعادة بناء الحزمة الأمامية الأمامية الأمامية باستخدام الوتر نصف الوترية المضاعفة والحزمة الخلفية الجانبية باستخدام وتر غراسيليس المضاعف."

تم الإشراف على إعادة التأهيل وتمت في عيادة خارجية خاصة للمرضى الخارجيين. كانت المراحل المبكرة موحدة وشملت حمل الأثقال كما هو مسموح به في المراحل المبكرة من تمارين الدورة الدموية وتمارين الحركة والعضلات. بعد ذلك، تقدمت المجموعة التي اتبعت بروتوكول إعادة التأهيل المعجل للرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي بشكل أسرع من المجموعة التي اتبعت بروتوكول إعادة التأهيل المعجل للرباط الصليبي الأمامي. يمكن رؤية مقارنة بين خطوات إعادة التأهيل في الصورة أدناه.

استُكملت الجلسات الخاضعة للإشراف بجلسات إعادة التأهيل التدريجي والمستقل في المنزل/الصالة الرياضية. عُقد المكون الخاضع للإشراف 3-4 مرات أسبوعيًا خلال الأشهر الأربعة الأولى، و2-3 مرات أسبوعيًا في الأشهر 4-6، ومرة أخرى 3-4 جلسات أسبوعيًا بين 6 أشهر و12 شهرًا. كانت الجرعة تركز بشكل عام على التحمل العضلي (2-3 مجموعات من 15-20 تكرارًا) في البداية، تليها تمارين القوة (3-4 مجموعات من 6-12 تكرارًا) ثم تمارين دورة القوة/التمدد/التمدد-الإطالة (5 مجموعات من 8 تكرارات). تم إجراء 8-15 تمريناً في كل جلسة.

تم تحديد بدء تمارين القفزات والقفزات من خلال الكفاءة في تمارين القرفصاء بساق واحدة (من خلال نطاق 75°-90°)، وتم السماح بالركض في خط مستقيم على فترات عندما كان من الممكن القيام بـ 15 تمرين رفع الساق الواحدة على الأقل و10 تمارين قرفصاء بساق واحدة على الأقل (من خلال 75°-90°) وكذلك تم ملاحظة الكفاءة في قبول الوزن والميكانيكية السليمة أثناء أنشطة القفز والقفز.

ونُصح بعدم العودة إلى الرياضة قبل 9 أشهر بعد الجراحة، وكان يجب إجراء الحد الأدنى من القياسات الموضوعية بشكل صحيح. وشمل ذلك تحقيق الحد الأدنى من مؤشر تماثل الأطراف الذي يساوي 90% أو أكثر لما يلي:

• تمديد الركبة وثنيها بشكل كامل ونشط
• ذروة القوة الباسطة والمثنية للركبة
• اختبارات القفزات
  • 1) القفزة الواحدة للمسافة (SHD، م),
  • 2) قفزة الـ 6 أمتار الموقوتة (6MTH، ق),
  • 3) القفزة الثلاثية للمسافة (THD، م)
  • 4) قفزة التقاطع الثلاثي للمسافة (TCHD، م)

في 6 و9 و12 و24 شهرًا بعد الجراحة، تم قياس تراخي الطعم من الجانب إلى الجانب عن طريق اختبار انتقال الظنبوب الأمامي باستخدام مقياس المفاصل. كان هذا هو متغير النتيجة الأساسي محل الاهتمام.

النتائج

عند خط الأساس كانت المجموعات متشابهة. بعد 24 شهرًا لم يكن هناك فرق في تراخي الطعم من جانب إلى جانب بين المجموعة المعجلة والمجموعة الضابطة. كانت ذروة القوة الباسطة للركبة LSI أعلى في المجموعة المعجلة في 6 و12 و24 شهرًا بعد الجراحة.

أظهرت الاختبارات اللاحقة للاختبارات التائية ارتفاعًا ملحوظًا في مؤشر كتلة الجسم المئوية للضعف الجنسي لدى الأشخاص الذين يتبعون بروتوكول إعادة التأهيل المعجل للرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي في عمر 6 و9 أشهر بعد الجراحة، بالإضافة إلى ارتفاع كبير في مؤشر كتلة الجسم المقطعية في بروتوكول إعادة التأهيل المعجل للرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي في عمر 6 و9 أشهر. أظهرت نسبة مئوية أكبر بكثير من المرضى الذين تم تسريعهم مؤشر كتلة جسمانية أعلى من 90% لجميع المقاييس البدنية (جميع اختبارات القفز الأربعة وقوة عضلات الركبة الباسطة والباسطة). عند جمعها في شكل "بطارية اختبار"، فإن نسبة أكبر بكثير من المرضى في المجموعة المعجلة (مقابل مجموعة التحكم) "اجتازوا" السلسلة الكاملة من الاختبارات البدنية في جميع النقاط الزمنية (على سبيل المثال، كانت هذه النسبة 50.0% مقابل 10.5% في 6 أشهر، و81.8% مقابل 33.3% في 24 شهرًا).

بشكل عام، كانت نسبة أكبر بكثير من المرضى المعجلين (77.3%) مقابل المرضى الخاضعين للتحكم (59.1%) يشاركون في رياضات محورية من المستوى 1 أو 2 بعد 12 شهرًا من الجراحة. بعد 24 شهرًا عاد 86% من المشاركين في كلتا المجموعتين إلى أنشطتهم الرياضية المحورية.

أسئلة وأفكار

شارك عدد أكبر من المرضى في المجموعة المعجلة في المستوى 1 أو 2 من الرياضات المحورية وكان هذا الفرق ذا دلالة إحصائية ولكنه اختفى بعد 24 شهرًا. وهذا يعني أن المشاركين في المجموعة الضابطة حققوا بعد 24 شهرًا نفس الإنجازات الوظيفية التي تسمح لهم بالمشاركة في تلك الأنواع من الرياضات التي حققها المرضى الذين اتبعوا بروتوكول إعادة التأهيل المعجل لإعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي. ومع ذلك، في عام واحد، كان 59% فقط من المرضى الخاضعين للتحكم يشاركون في رياضات محورية من المستوى 1 و2 مقارنة بـ 77% من المجموعة المعجلة. وقد ظهر ذلك من خلال ACL-RSI، وهو مقياس للنتائج المبلغ عنها من قبل المريض، وهو تطبيق عملي على الإنترنت، يمكن الوصول إليه من خلال: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. لذلك، وبما أن النتائج لم تكشف عن أي فرق في التراخي بعد البرنامج المعجل وفرق كبير في تعافي قوة الركبة الباسطة والمشاركة في الرياضات المحورية، يبدو أن سلامة هذا البرنامج مثبتة.

وجد المؤلفون مؤشرات تناظر الأطراف أعلى بكثير في القفزة الواحدة للمسافة (SHD) والقفزة الثلاثية المتقاطعة للمسافة (TCHD) في المجموعة المعجلة في 6 و9 أشهر. مع اقتراب الطرف الذي خضع للجراحة من القدرة الوظيفية للساق غير المصابة، يبدو من المنطقي أن هذا الأمر قد عزز الثقة في الركبة. وربما ساهم هذا، إلى جانب الزيادات السريعة في قوة العضلة الباسطة للركبة في زيادة الاستعداد للمشاركة في الرياضات المحورية.

ملاحظة جانبية ذات صلة بهذه الرسوم البيانية أدناه: 

يُظهر الرسم البياني للقفزة الواحدة للمسافة زيادة في مسافة القفز للساق التي تم تشغيلها والساق التي لم يتم تشغيلها للمجموعة المسرعة، ولكن زيادة طفيفة في الساق التي تم تشغيلها لمجموعة التحكم. علاوة على ذلك، يُظهر الطرف غير المشغل انخفاضًا في مسافة القفز. يتم حساب مؤشر تناظر الأطراف بقسمة درجة الساق المصابة على درجة الساق غير المصابة وضرب الناتج في 100. لذا، ربما يكون هذا قد بالغ في تقدير التحسن الحقيقي في مؤشر القياس الإجمالي الموحّد مع انخفاض المقام.

تنطبق هذه الملاحظة أيضًا على القفزة الثلاثية للمسافة وذروة عزم الدوران الباسطة للركبة والقفزة الثلاثية المتقاطعة للمسافة. عند ملاحظة انخفاض في الساق غير المصابة، سيؤدي ذلك إلى تحسين درجة مؤشر كتلة الجسم غير المؤثرة بشكل غير عادل. عندما تلاحظ ذلك، أقترح عدم تفسير الزيادة في مؤشر LSI. بالطبع، على مدار أشهر الدراسة، لوحظت زيادة في مؤشر LSI لاختبارات القفزات هذه، ولكن سيكون من الخطأ أن نعزو تحسن مؤشر LSI في نقطة زمنية محددة إلى زيادة حقيقية في أداء القفزات في حالة إظهار الساق غير المصابة انخفاضًا في أداء القفزات. سيكون من المثير للاهتمام هنا مقارنة النتيجة بالنتيجة الأساسية لتصحيح التحسينات الخاطئة في مؤشر كتلة الجسم. من المهم وضع هذا الأمر في الاعتبار عند تفسير مؤشرات القياس المرجعية من هذه الدراسة والدراسات المستقبلية.

عندما تم دمج النتائج البدنية في "بطارية اختبار"، على الرغم من أن مجموعة المراقبة اتبعت برنامج إعادة تأهيل منظم وتدريجي، إلا أنه لا تزال هناك نسبة كبيرة جدًا من المرضى الذين لم يحققوا عتبة 90% في اختبار واحد على الأقل من الاختبارات في كل نقطة زمنية. في الشهر الرابع والعشرين، كان هذا على سبيل المثال، الثلثين في المجموعة الضابطة مقارنة بأقل من 20% في المجموعة المتقدمة التي لم تستوفِ الحد الأدنى من مؤشر مستوى اللياقة البدنية بنسبة 90% في اختبار واحد على الأقل من الاختبارات البدنية.

تحدثي إليّ بذكاء

وبصرف النظر عن الاحتياطات المذكورة أعلاه، فإن هذه الدراسة كانت ذات إعدادات ممتازة. تم إجراء حسابات الطاقة مسبقاً وإدراج العدد المطلوب من المرضى. تم إجراء تحليل بقصد العلاج، وقام مقيّم مستقل معمي عن توزيع المجموعات بجمع النتائج. شملت الدراسة عينة صغيرة لكنها حققت نتائج مهمة يمكن البناء عليها في الدراسات المستقبلية.

تم إجراء العمليات الجراحية بواسطة جراح واحد وأُجريت الدراسة في مستشفيين مختلفين. ولهذا السبب، يمكننا أن نفترض أنه كان هناك توحيد في الإجراءات الجراحية. أُجريت عملية إعادة التأهيل في عيادة خارجية خاصة وتم الإشراف عليها، على الرغم من عدم تحديد الجهة التي أشرفت عليها.

من المهم ملاحظة أن تحميل التمارين لم يتم تحديده عن طريق اختبار 1RM، ولكن تم "تحديده على أساس كل حالة على حدة بشكل شخصي أثناء تعريف المريض بكل تمرين جديد ومدى تحمله للتمرين وكفاءته في إكمال التكرارات المطلوبة لمجموعة التمارين في كل مرة. " قد يكون لهذا الأمر مزايا وعيوب، ولكن في حالة هؤلاء المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية حديثة، فإن اختبار 1RM سيكون غير مناسب في سياق الرباط الصليبي الأمامي الذي تم شفاؤه. استندت التقدمات على مجموعة من العوامل بما في ذلك:

• الوقت من الجراحة,
• الجراحة المصاحبة (في المراحل المبكرة بعد الجراحة),
• كفاءة الأنشطة المضطلع بها حتى تلك اللحظة,
• التحكم في عضلات الفخذ,
• الألم/الاختناق ولفة الركبة (على سبيل المثال، كان بدء ركوب الدراجات الهوائية يتحدد بشكل عام من خلال كون لفة الركبة النشطة للمريض كافية لركوب دواسة كاملة)

من أجل السماح بالعودة إلى الرياضة (نصح بالتأخير لأكثر من 9 أشهر)، كان من الضروري استعادة تمديد الركبة النشط الكامل و90% من مؤشر إطالة الركبة النشط و90% من مؤشر إطالة الركبة النشط في ذروة قوة بسط الركبة المتساوية الحركية وقوة الثني و90% من مؤشر إطالة الركبة في اختبارات القفز. على الرغم من أن هذه كانت نصيحة ولم يتم تحديد ما إذا كان قد تم اتباعها أم لا.

الرسائل الرئيسية

لا يؤدي بروتوكول إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي المتسارع بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي إلى الإضرار بالطعم الملتئم حيث لم يتم ملاحظة أي اختلافات في نتائج الارتخاء بين المجموعة التي تلقت برنامج إعادة تأهيل متسارع مقارنة بمجموعة التحكم. وقد أدى ذلك إلى تحسن كبير في تعافي القوة والقدرة الوظيفية وتمكن عدد أكبر من المرضى من العودة إلى ممارسة الرياضة المحورية بعد 12 شهرًا من الجراحة.

المرجع

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. يُظهر مسار إعادة التأهيل السريع المنظم مقابل مسار إعادة التأهيل المنظم بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي باستخدام أوتار الركبة ذاتية المنشأ تحسنًا مبكرًا في النتائج البدنية دون زيادة تراخي الطعم: تجربة عشوائية مضبوطة ومنضبطة. رياضة فيزيائية. 2022 مايو 16؛ 55:271-281: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub قبل الطباعة. م.م.د: 35605339.