مقدمة

تُعدّ عضلتا الألوية المتوسطة (Gluteus medius) والألوية الصغرى (Gluteus minimus) مهمّتين لوظيفة مُبعِّدات الورك، وكفاءة المشي. تزداد في الوقت الحالي عملية الاعتراف بأن تمزّقات أو تمزقات أوتار هاتين العضلتين تُسهم في آلام الورك الجانبية وحدود وظيفية مثل مشية Trendelenburg. ورغم أن الوظيفة قد تتأثر بشكل شديد، بما قد يستدعي إجراء جراحة لإصلاح الأوتار المتضررة، فإن الأدبيات تفتقر إلى بيانات موضوعية وموثوقة حول قوة مبعِّدات الورك قبل الإجراءات الجراحية وبعدها. اعتمدت أغلب التقارير على أنظمة تصنيف ذاتية مثل مقياس MRC، ما يحدّ من إمكانية تكرار النتائج. بالإضافة إلى ذلك، ورغم أن الإصلاح الجراحي يهدف إلى استعادة سلامة الوتر، فلا يزال غير واضح ما إذا كان ذلك يترجم إلى استعادة وظيفية عضلية ذات معنى، وما إذا كان شدة التمزّق تؤثر على النتائج. تتناول هذه الدراسة هذه الفجوات من خلال تقديم بيانات موضوعية مبنية على قياسات قوة باستخدام الدينامومتر، من قبل إعادة البناء الجراحي وحتى بعد مرور سنة واحدة. كهدف ثانوي، يتم استكشاف النتائج الوظيفية وعوامل التنبؤ.

الأساليب

أُجريَت دراسة أترابية مستقبلية اتّبعت إرشادات STROBE خلال الفترة بين 2018 و2023. تمت متابعة المشارِكات الإناث اللواتي لديهن تمزقات في أوتار الألوية مُؤكَّدة عبر التصوير بالرنين المغناطيسي من قبل الجراحة (خط الأساس) وحتى 12 شهرًا بعد العملية. كانت التمزقات في وتر العضلة الألوية المتوسطة (gluteus medius) مؤهِّلة، سواء مع وجود تمزق في وتر العضلة الألوية الصغرى (gluteus minimus) أم بدونه. تم استبعاد النساء المصابات بتمزقات معزولة في وتر العضلة الألوية الصغرى من الدراسة. تم تضمين المشاركين الذين أُجريَ لهم فقط إصلاح جراحي مفتوح للوتر؛ لذلك، إلى جانب إصلاح الوتر، لم تُجرَ أي جراحة إضافية. تمت إضافة أربع وعشرين امرأة سليمة مع مطابقة العمر كمجموعة ضابطة.

الإجراء الجراحي

تم إجراء الجراحة باستخدام إصلاح مفتوح عبر نهج جانبي مباشر. تمت إعادة توصيل تمزقات الأوتار تشريحياً باستخدام مثبتات عظمية. قام الجراحون بتصنيف التمزقات أثناء العملية باستخدام تصنيف Horsens، إلى تمزقات كاملة السمك وتمزقات جزئية السمك.

إعادة التأهيل بعد الجراحة

المرحلة 1 (0–6 أسابيع):

عادةً ما كان الخروج من المستشفى في يوم إجراء العملية. تم السماح للمرضى بالمشي المبكر مع تحمّل جزئي بوزن 20 كجم باستخدام العكازات خلال أول 6 أسابيع. كان يُمنع إجراء الاختطاف أو التقريب النشط. خلال أول 6 أسابيع، كان المريض يقوم بتمارين منزلية بدون تحميل للتحكم في الوذمة وتنشيط خفيف. 

المرحلة 2 (6–12 أسبوعًا):

في هذه المرحلة الثانية، تم تحقيق التدرّج نحو التحميل الكامل على القدمين تدريجيًا، وذلك عند ضبط نمط المشي ليصبح طبيعيًا. تم إسناد التأهيل إلى عيادة العلاج الطبيعي المحلية لدى المريض، وفق بروتوكول تم وصفه والإشراف عليه من قبل أخصائي علاج طبيعي متخصص من المركز الجراحي. في هذه المرحلة، كانت التدرّجات أكثر تخصيصًا، وتمت متابعتها من خلال أخصائي علاج طبيعي محلي.

المرحلة 3 (+12 أسبوعًا):

منذ 12 أسبوعًا فصاعدًا، كانت إعادة التأهيل تُدار إلى حدّ كبير بشكل ذاتي، دون الإبلاغ عن إشراف علاج طبيعي مُنظّم حتى المتابعة بعد مرور عام.

مقاييس النتائج

1. تم قياس أقصى قوة عضلية متساوية القياس لعضلات اختطاف الورك باستخدام مقياس ديناميومتر محمول وفقًا لبروتوكول قياسي (Kemp وآخرون. 2013). أُجريت ثلاث تجارب، وتم تسجيل أفضل نتيجة. ساعدت العلامات المُوحّدة على ضمان وضع الديناميومتر وقياس ذراع العزم بشكل ثابت. تم قياس طول ذراع العزم من محور دوران المفصل إلى نقطة تطبيق حساس نقل القوة في كل اختبار. بالنسبة لقوة اختطاف الورك، تم تطبيق حساس نقل القوة بشكل بعيد على الجزء الوحشي من الساق السفلية، على بُعد 5 سم فوق النَتوء الوحشي للعُظم الكعبري (المالولوس الوحشي)، مع قياس ذراع العزم من المدور الأكبر إلى هذه النقطة. وفي كل اختبار، تم حساب العزم عبر ضرب القوة (المقاسة بالوحدات النيوتِن (N)) في طول ذراع العزم المُقاس بالمتر (m)، ثم تمت تسوية البيانات بحسب وزن الجسم (المقاس بالكيلوجرام (kg)) للتعبير عن القيمة بوحدة Nm/kg. تم إجراء جميع الاختبارات بشكل ثنائي الجانبين. لم يتم ذكر الحد الأدنى المهم سريريًا بشكل صريح. 
2. تم حساب مؤشر تماثل الأطراف (Limb Symmetry Index - LSI) اعتمادًا على قياسات القوة المطلقة أثناء الاختبار الانقباضي (isometric). تمت قسمة قوة الطرف المصاب على قوة الساق المقابلة (contralateral) ثم ضرب الناتج في 100.
3. تم إجراء اختبار تريندلينبورغ لتقييم وظيفة عضلات مبعدات الورك. وقف المريض على ساق واحدة لمدة 30 ثانية، وقام المُقيِّم، الذي كان واقفًا خلف المريض، بوضع يديه على النتوءين الحرقفيين العلويين لملاحظة حدوث هبوط بالحوض على أيٍّ من الجانبين. اعتُبر الاختبار إيجابيًا عند حدوث هبوط بالحوض في الجهة المقابلة (الجهة غير الداعمة)، أسفل الخط الأفقي بين النتوءين الحرقفيين العلويين.
4. تم تضمين النتائج التي أبلغ عنها المريض
   • متوسط ألم الورك الجانبي (NRS) خلال آخر 14 يومًا عند الراحة، أثناء أنشطة الحياة اليومية، وعند أسوأ مستوى للألم.
   • وظيفة الورك، كما تُقاس بمقياس كوبنهاغن للورك والأُربية (HAGOS)

النتائج

تم إدراج ستةٍ وثلاثين مريضًا و24 من الأصحّاء. 

أظهرت البيانات من اختبار القوة أن المرضى زادوا من أقصى قوة خطف الورك في الورك المُعالَج بعد 1 سنة من إعادة بناء وتر الألوية.

لاحظ المؤلفون أنه بعد مرور سنة على الجراحة، وصلت نسبة 61% إلى المجال المرجعي البالغ 95% للقوة القصوى للاختطاف. 

علاوةً على ذلك، ذكروا أن 69% من المرضى وصلوا إلى المستوى المرجعي الصحي لتناسق قوة اختطاف الذراع عند المتابعة بعد سنة واحدة.

عند التدقيق في المرضى الذين لديهم تمزّق جزئي مقابل تمزّق كامل بسُمك وتر الألوية، ذكر المؤلفون وجود “ميلٍ إلى أن تكون قوة المرضى المصابين بتمزّق كامل أقلّ من قوة المصابين بتمزّق جزئي”. ومع ذلك، هذه نتيجة غير دالّة إحصائيًا. لكنهم أشاروا إلى أن 73% ممن لديهم تمزّق جزئي وصلوا إلى مستويات مرجعية صحية لقوة اختطاف الورك، بينما وصلت هذه النسبة إلى 46% فقط ممن لديهم تمزّق كامل.

عند تقييم العلاقة بين استرداد القوة والوظيفة، كما تم قياسها من خلال علامة تريندلنبورغ (Trendelenburg)، لوحظ أن من كانت لديهم علامة تريندلنبورغ إيجابية في المتابعة بعد عام كانت لديهم قوة قصوى لخطف الورك أقل بشكل ملحوظ من أولئك الذين كانت لديهم نتيجة سلبية (0.51 [0.42، 0.95] نيوتن متر/كغ مقابل 0.80 [0.64، 1.06] نيوتن متر/كغ، P = .021).

أسئلة وأفكار

يمكن للبيانات التي نحصل عليها من هذه الدراسة الأترابية المستقبلية أن تساعدنا في وضع توقعاتنا بشأن الحالة بعد الجراحة، وتتضمن معلومات مهمّة حول قيم القوة التي يمكن اعتبارها ضمن الطبيعي أو التي قد تكون غير طبيعية. كما يمكننا استخلاص الجداول الزمنية المتوقعة لاستعادة القوة من مثل هذه الدراسات، خصوصاً عندما تكون خصائص مريضنا مماثلة لتلك الموجودة في هذه العيّنة. رغم عدم وجود فرق معنوي في استعادة القوة بين المشاركين الذين لديهم تمزق جزئي مقابل تمزق كامل السماكة في أوتار العضلة الألوية بعد إجراء الإصلاح، فقد تكون استعادة وظيفة تبعيد الورك أبطأ إلى حدّ ما عند بعض الحالات. يصف المؤلفون وجود “ميل” لدى حالات تمزق أوتار العضلة الألوية كاملة السماكة إلى التعافي بشكل أبطأ من حيث مخرجات القوة بعد الإصلاح الجراحي. وبالفعل، يُظهر التدقيق في الشكل رقم 3 أن المصابين بتمزق جزئي يتقدمون بسرعة أكبر نحو منطقة المرجع 95% التي حدّدها المؤلفون على أنها “قيم القوة الطبيعية”، بينما يبدو أن المصابين بتمزق أوتار العضلة الألوية كاملة السماكة لا يقتربون من منطقة المرجع هذه إلا بعد نحو سنة واحدة من العملية. لذلك تساعدنا هذه المعلومات على توجيه توقعات المرضى، وتقديم صورة أفضل للتنبؤ بالحالة، وتحديد أهداف واقعية على المدى الطويل.

ذكر المؤلفون القوة الإيزومترية بوحدة نيوتن متر/كجم (Nm/kg) لتوحيد النتائج وفقًا لطول ذراع العزم لدى المشارك ووزن الجسم. ومن الجيد توحيد النتائج لإجراء مقارنات دقيقة بين الأفراد، لكن ليست كل أجهزة قياس القوة تعبّر عن القوة بالطريقة نفسها. فكيف نعرف أن مرضانا قابلون للمقارنة مع هذه القيم المرجعية؟ 

وبما أنّ الدراسة عبّرت عن القوة على شكل عزم مُطبَّع على كتلة الجسم، يجب تحويل قيم القوة من أجهزة قياس القوة (الديناموميترات) الأخرى أولًا إلى نيوتنات، ثم ضربها في ذراع العزم لدى المريض، وبعد ذلك قسمة الناتج على كتلة الجسم. لذلك، لا يمكن مقارنة قيم القوة الخام المعبَّر عنها بالكيلوغرامات بشكل مباشر إلا إذا تم استخدام نفس وضعية الاختبار، ونفس طريقة تثبيت/تركيب جهاز الديناموميتر، ونفس طريقة حساب ذراع العزم.

فيما يلي طريقة لتحويل نتائج القوة إلى وحدات أخرى.

تحدثي إليّ بذكاء

تم استخدام بيانات القوة من المشاركين الأصحّاء لتحديد عتبة مرجعية لقوة اختطاف الورك القصوى. حدّد المؤلفون الحدّ الأدنى لفترة المدى المرجعي لدى الأصحّاء باعتباره المئين الخامس (5%) من توزيع مجموعة الأصحّاء. يمثل ذلك القيمة التي يقع تحتها فقط 5% من الأفراد الأصحّاء في عيّنة المجموعة الضابطة. وبالنسبة لقوة اختطاف الورك، كانت هذه العتبة 0.624 نيوتن/متر-كيلوغرام (Nm/kg). لذلك، تم تصنيف المرضى الذين وصلوا إلى 0.624 نيوتن/متر-كيلوغرام (Nm/kg) أو تجاوزوه ضمن فترة المدى المرجعي لدى الأصحّاء، بينما من كانوا دون هذه القيمة لم يصلوا إلى الحدّ الأدنى من القيم المرجعية لدى الأصحّاء. ومع ذلك، لا ينبغي تفسير هذه العتبة على أنها تعافٍ كامل أو متوسط قوة طبيعي؛ فهي تعكس فقط الحدّ الأدنى لقيم المدى المرجعي لدى الأصحّاء.

قد يكون من المفيد وضع علامة استفهام حول سبب اختيار هذا الحدّ المئوي الخامس. وخاصةً لأن المؤلفين بعد ذلك قاموا بحساب نسب المرضى الذين تجاوزوا هذا العتبة، وكذلك نسبة من حققوا تَناسُقًا طبيعيًا بين الأطراف. أولًا وقبل كل شيء، كان هذا الإطار المرجعي مبنيًا على 24 امرأة سليمة فقط؛ لذا فهو عمليًا عيّنة صغيرة جدًا لوضع حدّ يعتمد على معايير مجتمع كامل. لكن الأهم: هل تعتبر نفسك متعافيًا إذا كنت ضمن الـ 5 بالمئة فقط؟ أعتقد لا، فَلِمَ إذن نضع عتبة منخفضة جدًا للمرضى؟ يمثل الحدّ المئوي الخامس الحدّ السفلي للقيم المرجعية لدى الأصحّاء، وليس تعافيًا نموذجيًا أو كاملًا. الأشخاص عند هذا المستوى ما زالوا أصحّاء، لكنهم بالتأكيد أقل من المتوسط.

هذا ليس مجرد كلام لفظي؛ بل يغيّر تفسير النتائج بالكامل، لأن انخفاض عتبة “القيم الطبيعية” يضخّم تصور نجاح التعافي. قول “وصل 61% إلى الطبيعي” يبدو مطمئناً، لكن في الواقع قد يظل جزء كبير من هؤلاء المرضى أضعف مقارنةً بالأفراد الأصحّاء بشكل متوسط. لذلك، التفسير الأدق هو أن 61% من المرضى وصلوا إلى أدنى حدّ مقبول من قوة اختطاف الورك لدى الأصحّاء—وليس بالضرورة القوة المتوسطة أو المثالية أو الكاملة وظيفياً. هذه الفروق مهمة سريرياً، خصوصاً لأن القيمة المتوسطة لقوة اختطاف الورك لدى مجموعة الضوابط الصحية كانت 0.92 نيوتن/مجم لكل كجم، بينما كانت عتبة المئين الخامس 0.624 نيوتن/مجم لكل كجم فقط.

لذلك، تشير النتائج إلى أن كثيرًا من المرضى تحسّنوا بما يكفي لتجاوز حدٍّ مرجعيٍّ أدنى لصحة جيدة، لكن ليس بالضرورة بما يكفي لاستعادة مستوى القوة المعتاد عند الأشخاص الأصحّاء. وهذا مهمّ بشكل خاص عند وضع أهداف التأهيل؛ لأن إيقاف التأهيل بمجرد أن يتجاوز المريض النسبة المئوية الخامسة قد يترك عجزًا معتبرًا متبقّيًا في القوة دون معالجة.

الرسائل المستفادة

تقدّم هذه الدراسة الفوجية الطولية المستقبلية رؤى حول أنماط التعافي لوظيفة عضلات مبعدة الفخذ بعد إعادة بناء وتر العضلة الألوية من خط الأساس حتى مرور سنة بعد الجراحة. تمت مقارنة البيانات الخاصة بالمرضى المُجدولين لإجراء إصلاح جزئي أو كامل السماكة للوتر الممزق للعضلة الألوية المتوسطة (مع أو بدون تمزق مرافق في وتر العضلة الألوية الصغيرة) مع ضوابط سليمة متطابقة في العمر، وذلك لإفادة جداول استعادة القوة. تتمثل إحدى القيود الأساسية في الحد الأدنى المحدّد مسبقًا لاستعادة “القوة الطبيعية”. حدّد المؤلفون هذا العتبة عند 5% من بيانات القوة لدى الضوابط السليمة. رغم أنها طريقة جيدة لوضع هدف، لا يمكن اعتبار الشريحة البالغـة 5% “طبيعية”. ينبغي بالأحرى النظر إليها باعتبارها الحدّ الأدنى المقبول ضمن نطاق الطبيعي، إذ إن تفسيرها على أنها تعافٍ كامل قد يؤدي إلى المبالغة في تقدير نتائج المرضى.

المرجع

بهون، إم. بي.، لانغه، ج.، لوند، بي.، سبوريندونك، ك.، & كيركغارد، إس. (2025). وظيفة خاطفي الورك بعد مرور سنة واحدة من إجراء إعادة البناء الجراحي المفتوح للارتكاز الوتر العضلي الأليوي (الوتر ضمن المنطقة الألوية). جوسبت (JOSPT) أوبن، 3(3)، 302–309.