مقدمة

غالبًا ما تؤدي السكتة الدماغية إلى إعاقات حسية حركية مستمرة في الأطراف العلوية (UL)، مع إظهار إعادة التأهيل التقليدية فعالية محدودة - ويرجع ذلك جزئيًا إلى عدم كفاية استهداف العجز الأساسي في التحكم الحركي. غالبًا ما تفشل المقاييس السريرية الحالية في التقاط التغيرات الطفيفة في التلف، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى المزيد من المؤشرات الحيوية للتشنج بعد السكتة الدماغية.

لإرساء الممارسة السريرية في النظرية الفسيولوجية العصبية، سنحلل في هذه المراجعة إطارين متنافسين للتحكم الحركي وآثارهما على الاستشفاء من السكتة الدماغية.

المقاربة الحاسوبية - تقارن هذه النظرية التحكم في الحركة بالنظام الآلي، حيث يقوم الدماغ بحساب الأوامر الحركية الدقيقة مسبقًا (مثل زوايا المفصل وقوى العضلات) باستخدام نماذج داخلية. ويفترض أن الجهاز العصبي يمكنه حساب المدخلات العصبية الدقيقة اللازمة لإنتاج الحركة المرغوبة بشكل عكسي. ومع ذلك، فإن هذا النهج يتعارض مع الحقائق البيولوجية الأساسية. تعمل الخلايا الحركية على مبادئ العتبة - فهي إما أن تنطلق أو لا تنطلق - مما يجعل من المستحيل عكس الأوامر بدقة لأفعال مثل الانقباضات متساوية القياس (مثل الدفع ضد جسم ثابت)، أو الحركة التي قد لا تكون محفزة للتنشيط الكهربي العضلي. بالإضافة إلى ذلك، يفشل النموذج في تفسير كيفية تكيف الحركات بسلاسة مع عدم القدرة على التنبؤ في العالم الحقيقي، مثل الإمساك بجسم ساقط.

نظرية التحكم المرجعية (RCT) - تعالج نظرية التحكم المرجعية (RCT) القيود الحسابية من خلال اقتراح استراتيجية مختلفة جذريًا: فبدلاً من حوسبة أوامر محددة، يتحكم الجهاز العصبي في الحركة عن طريق ضبط عتبات التنشيط (λ) للعضلات. تخيل أن λ كنقطة ضبط الحرارة للعضلات - تمامًا كما يتم تشغيل المدفأة عندما تنخفض درجة حرارة الغرفة إلى ما دون عتبة الحرارة، لا تنشط العضلات إلا عندما تتمدد إلى ما بعد λ (على سبيل المثال، تنشط العضلة ذات الرأسين عند انثناء المرفق بزاوية 90 درجة). وتحدد هذه العتبات بشكل ديناميكي كيفية استجابة العضلات للتفاعلات البيئية، مع تمارين الإطالة

المنعكس (TSRT) - الذي يمكن قياسه سريريًا بزاوية المفصل - والذي يعمل كمؤشر مباشر لنظام التحكم هذا. بعد السكتة الدماغية، يظهر تلف العتبة على شكل تشنج (عندما "تعلق" λ في أطوال العضلات الطويلة، مما يسبب التشنج) أو ضعف (عندما لا تستطيع λ التحول إلى أطوال قصيرة). والأهم من ذلك، يفسر التدريب داخل "منطقة التحكم النشط" السليمة للمريض (تجنب عتبات التشنج) يحسن من الحركيات (ليفين، 2023) :: يوائم العلاج مع المنطق الفطري القائم على العتبة في الجهاز العصبي.

ارجع إلى الشكل 1 للاطلاع على تمثيل تخطيطي لآلية اختبار TSRT القائم على العتبة وآثاره السريرية لتقييم التشنج.

هدف الدراسة: التحقيق في العلاقات بين درجات التشنج الحسي الحركي/المزمن في السكتة الدماغية الحادة/المزمنة ودرجات التشنج الحسي الحركي السريري في السكتة الدماغية الحادة/المزمنة، واختبار ما إذا كانت هذه المقاييس تعكس بشكل أفضل العجز الحسي الحركي وتوفير مؤشرات حيوية للتشنج بعد السكتة الدماغية.

الأساليب

حللت الدراسة المقاييس الفسيولوجية والسريرية التي تم جمعها من ثماني دراسات. وتضمنت المقاييس الفسيولوجية زاوية عتبة منعكس التمدد المنشط (TSRT) وμ (حساسية السرعة)، بينما تضمنت التقييمات السريرية مقياس أشوورث المعدل (MAS) للتشنج وتقييم فوجل-ماير للأطراف العلوية (FMA-UE) للتلف الحركي.

وتضمنت ثلاث دراسات تقييمات متعددة لكل مشارك (≥3 تقييمات قبل/بعد). وتضمنت دراستان إضافيتان تقييمين لكل مشارك (قبل/بعد)، وتضمنت ثلاث دراسات أخرى تقييمات فردية.

الموضوع

شملت الدراسة أفرادًا تتراوح أعمارهم بين 18 و80 عامًا مصابين بسكتة دماغية إقفارية أو نزفية في أي من نصفي الكرة المخية، مما أدى إلى شلل جزئي في الذراع (مقياس تشيدوك-ماكماستر للذراعين 2- 6/7). يمكن للمشاركين المؤهلين ثني أو مد مرفقهم طوعًا بزاوية 30 درجة على الأقل وأظهروا مقاومة متزايدة للتمدد السلبي في عضلات المرفق المثنية (مقياس أشوورث المعدل > 1). كان معظم المشاركين (ست دراسات) في المرحلة المزمنة من السكتة الدماغية (أكثر من 6 أشهر بعد السكتة الدماغية). جُمعت البيانات الديموغرافية (أي العمر والجنس ومزمنة السكتة الدماغية ونوعها وموقع/جانب الآفة) من كل دراسة وهي معروضة في الجدول 1.

نهج القياسات

قامت الدراسات بقياس التشنج باستخدام مقياس مونتريال للتشنج (MSM)، والذي يجمع بين مستشعرات تخطيط كهربية العضلة ذات الرأسين والعضلة ثلاثية الرؤوس مع مقياس كهربائي لتتبع حركات المرفق. تم تمارين الإطالة السلبي لأذرع المشاركين بسرعات متفاوتة أثناء تسجيل استجابات العضلات. مكّنت هذه الطريقة من حساب اثنين من المؤشرات الحيوية الحرجة للتشنج بعد السكتة الدماغية: عتبة منعكس التمدد التوتري (TSRT) وحساسية السرعة (μ).

شرح المقاييس الرئيسية

TSRT (عتبة منعكس الإطالة)

يُقاس TSRT بالدرجات، ويمثل TSRT زاوية المفصل - عند المرفق - التي تبدأ عندها العضلة بمقاومة التمدد دون أي سرعة حركة مطبقة. في الأفراد الذين عانوا من سكتة دماغية، تعكس قيم TSRT غير الطبيعية ضعف التحكم الحركي. تشير قيم TSRT الأعلى إلى زيادة التشنج (ردود الفعل المفرطة النشاط)، بينما تشير القيم الأقل إلى انخفاض نطاق المفاصل حيث يحدث تنشيط غير طبيعي للعضلات.

μ (حساسية السرعة)

تُقاس قيمة μ بالثواني. يشير هذا المؤشر إلى كيفية تأثير سرعات التمدد المتزايدة على العتبة التي تنشط عندها العضلات بشكل منعكس - أي كيف يؤدي التمدد الأسرع إلى استجابات منعكسة مبكرة (عند زوايا المفصل الأصغر). تشير قيمة μ المنخفضة إلى انخفاض استثارة منعكس التمدد، مما يعني أن الجهاز العصبي أكثر قدرة على التكيف مع سرعات الحركة المتغيرة. هذه علامة على انخفاض التشنج.

DSRT (عتبة منعكس التمدد الديناميكي)

هذه هي العتبات المنعكسة الفعلية المقيسة عند سرعات تمارين الإطالة المحددة. من خلال اختبار سرعات متعددة ورسم سرعات DSRTs، يمكن للباحثين تحديد كل من TSRT (حيث يعبر خط الاتجاه السرعة الصفرية) و μ (ميل الخط).

الموثوقية والأهمية السريرية

يُظهر نظام MSM موثوقية قوية لقياسات TSRT، مما يدل على الاتساق بين المختبرين والجلسات. يتوافق التحسن ذو المغزى سريريًا مع تغيرات في مقياس توتر ما بعد الصدمة من 6.8 درجة إلى 11.2 درجة. في حين أن ارتفاع زوايا TSRT الأعلى وقيم μ المنخفضة تشير عمومًا إلى انخفاض التشنج وتحسن الوظيفة الحركية بعد إعادة التأهيل، لا تزال بيانات الموثوقية الشاملة لـ μ غير متوفرة.

المقاييس السريرية

تم استخدام أداتين شائعتي الاستخدام لتقييم الوظيفة الحركية والتشنج. يُقيّم مقياس أشوورث المعدل (MAS) مدى مقاومة العضلة للإطالة، بغض النظر عن السرعة. يستخدم مقياساً من 6 درجات من 0 إلى 4، حيث تعني الدرجات الأعلى مقاومة أكبر. على الرغم من أنه سريع وسهل الاستخدام، إلا أن MAS له دقة وموثوقية محدودة، خاصةً اعتماداً على العضلات التي تم اختبارها.

يُعد تقييم فوجل-ماير للأطراف العلوية (FMA-UE) أداة أكثر موثوقية وتفصيلاً. يقيس الحركات والمنعكسات والتناسق. تتراوح الدرجة الإجمالية من 0 إلى 66، حيث تمثل الدرجة 66 الحركة الطبيعية. كما قام الباحثون أيضاً بجمع درجات القسم (أ) من الاختبار (من أصل 36 نقطة)، والذي يركز على حركات الكتف والمرفق والمنعكس.

التحليل الإحصائي

واستخدمت الدراسة تحليل الانحدار لتحديد مدى تفسير متغيري TSRT و μ (المتغيرات المستقلة) للتباين في وظيفة الطرف العلوي (درجات FMA-UE). استُثنيت اختبارات اختبار مسببات الإشعاع الكهرومغناطيسي الموضعي (DSRTs) لأنها كانت تُستخدم فقط لحساب اختبار مسببات الإشعاع الكهرومغناطيسي. تم التحكم في التحليلات من حيث تعدد التلازم (r≥0.7)، وعدم التغاير، والقيم المتطرفة باستخدام SPSS v29 (p<0.05). وقد حدد ذلك القيمة التنبؤية لمقاييس التشنج هذه للتلف.

ستتم مناقشة التحليل الإحصائي المستخدم بمزيد من التفصيل في قسم "تحدث إليّ بذكاء".

النتائج

شمل التحليل بيانات من 120 مريضًا بالسكتة الدماغية (متوسط العمر 60.3 ± 13.7 سنة) يعانون من آفات قشرية قشرية أو تحت قشرية إقفارية/نزفية تسبب شلل نصفي/شلل جزئي. شمل المشاركون مراحل الاستشفاء الحادة وتحت الحادة والمزمنة. النتائج الرئيسية:

• كان عدد الذكور في المرحلة المزمنة أكثر بكثير من الإناث
• لا توجد اختلافات في شدة تلف الطرف العلوي عبر المراحل
• كان التوزيع العمري متشابهًا بين المجموعات

الاختلافات في اختبار TSRT عبر مراحل السكتة الدماغية

وكشف التحليل عن وجود اختلافات كبيرة في عتبة منعكس التمدد التوتري (TSRT) بين مجموعات السكتة الدماغية الحادة/دون الحادة المبكرة (1-90 يومًا) والمتأخرة دون الحادة والمزمنة. أظهرت المقارنات اللاحقة أن المجموعة الحادة/ تحت الحادة المبكرة كان لديها 16.64 درجة أعلى من مجموعة التشنج المزمنة، مما يشير إلى زيادة التشنج في وقت مبكر بعد السكتة الدماغية.

حساسية السرعة (μ) النتائج

لم يتم العثور على اختلافات كبيرة بين المجموعات في حساسية السرعة (μ) عبر مراحل السكتة الدماغية. وهذا يشير إلى أن تكيفات توقيت رد الفعل الانعكاسي مع سرعة الحركة تظل ثابتة طوال فترة الاستشفاء.

نظرة عامة على التدابير السريرية

في حين أن وظيفة الطرف العلوي الكلية (إجمالي FMA-UE-UE_A) ظلت ضعيفة بشكل مماثل عبر مراحل الاستشفاء، أظهر المرضى الحادون/دون الحادون حركة إرادية أسوأ بكثير (FMA-UE_A) من المرضى المزمنين، في حين أظهرت الحالات المزمنة تشنجًا أكثر شدة (MAS).

العلاقة بين تقنية TSRT/μ والتدابير السريرية

كشف تحليل الخريطة الحرارية عن علاقات متميزة بين التشنج والوظيفة الحركية خلال فترة الاستشفاء من السكتة الدماغية. في جميع المرضى، ارتبطت عتبة رد الفعل الانعكاسي المرتفعة (عتبة الانعكاس) بزيادة حساسية سرعة ميكروسكوبية، بينما انخفض كلا المقياسين مع مرور الوقت بعد السكتة الدماغية وشدة التشنج. والجدير بالذكر أن الارتباط الإيجابي القوي لـ μ بالحركة الإرادية يشير إلى أنه يجسد بشكل أفضل العجز المبكر في التحكم الحركي.

• الحاد/تحت الحاد: وأظهر كل من TSRT و μ أقرب اقتران مع ارتباطهما بقوة بـ MAS و المزمنة، مما يؤكد أهميتهما السريرية في التقييم المبكر.
• في وقت متأخر تحت الحاد: ترتبط التشنج التشنجي والوظيفة الحركية الكلية فقط بعلاقة سلبية، مما يسلط الضوء على التأثير الوظيفي المتزايد للتشنج.
• مزمن: ارتبط TSRT بكل من μ والوظيفة الكلية (FMA-UE_total) بينما كان ارتباط μ بالتحكم الإرادي إيجابيًا ولكنه غير ذي دلالة.

النتيجة التحليلية المتعددة

استخدم الباحثون الانحدار المتعدد لتحليل كيفية تنبؤ المؤشرات الحيوية للتشنج بعد السكتة الدماغية (قيم TSRT و μ) بالتباين في تلف الطرف العلوي، والتي تقاس بالمقاييس الفرعية FMA-UE.

FMA-UE_A (التحكم الحركي في الكتف والمرفق)

تنبأ نموذج الانحدار بشكل كبير بنسبة 72.0% من التباين في درجات FMA-UE_A. كان كل من TSRT و μ مؤشرين مهمين، مما يشير إلى أن العتبات المنعكسة الأعلى (TSRT) وحساسية السرعة الأقل (μ) ارتبطت بتحكم أفضل في الحركة الإرادية.

FMA-UE_Total (وظيفة الأطراف العلوية الكلية)

وفسر النموذج 68.7% من التباين في إجمالي الوظائف الحركية للأطراف العلوية. كان TSRT مؤشرًا تنبؤيًا قويًا وهامًا، في حين أن μ لم يساهم بشكل مفيد في النموذج. وهذا يشير إلى أنه في حين أن اختبار TSRT يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتعافي الكلي، فإن حساسية السرعة (μ) لا تؤثر بشكل مستقل على وظيفة الطرف العلوي العالمية.

أسئلة وأفكار

ما أهمية ذلك؟

للأبحاث

تعمل هذه الدراسة على تطوير نظرية التحكم الحركي من خلال توضيح كيف تحل نظرية التحكم المرجعي (RCT) القيود الرئيسية للنماذج الحاسوبية. يوفر إطار عمل قائم على أسس فسيولوجية حيث تنشأ الحركة من خلال التفاعلات بين الجهاز العصبي والخصائص العضلية الهيكلية والقيود البيئية. في عضلاتها الاساسية، تفترض تقنية RCT أن الجهاز العصبي المركزي العصبي المركزي يتحكم بالحركة من خلال تنظيم عتبات تنشيط العضلات (على سبيل المثال، TSRT) بالنسبة للوضعية المفصلية، بدلاً من حساب الأوامر الحركية الصريحة. من خلال التحقق من صلاحية TSRT و μ كمؤشرات حيوية للتشنج بعد السكتة الدماغية، يكشف هذا البحث كيف يؤدي تلف تنظيم العتبة إلى تشوهات حركة غير طبيعية: ينشأ التشنج عندما تصبح العتبات ثابتة عند أطوال عضلات مفرطة. لا تفسر هذه الرؤى الملاحظات السريرية فحسب، بل مكنت أيضًا من تطوير أدوات تقييم موضوعية تربط بين المبادئ النظرية واستراتيجيات إعادة التأهيل العملية.

للطبيب:

توفر الأدوات الحالية مثل FMA و MAS، على الرغم من قيمتها، تقييمات نوعية في المقام الأول للتلف. ومثلما يدمج العلاج الطبيعي بشكل متزايد التقييمات النفسية والاجتماعية من خلال المقابلات والاستمارات المفصلة، يجب علينا أيضًا تعزيز قدراتنا في التقييم البيولوجي. يبرز TSRT و μعلى أنه سريريًا

المؤشرات الحيوية للتشنج التشنجي التي تم التحقق من صحتها بعد السكتة الدماغية، مما يوفر إمكانية إحداث ثورة في الإدارة من خلال

• تقديم بيانات موضوعية وقابلة للقياس الكمي
• تمكين التشخيصات أكثر دقة
• توجيه خطط العلاج الشخصية
• تحسين النتائج المحتملة

تحدثي إليّ بذكاء

شرح التحليل الإحصائي

استخدمت الدراسة نهجًا إحصائيًا مصممًا بعناية لفهم كيفية ارتباط التشنج (مقيسًا بمقياس التشنج التشنجي (مقياس TSRT و μ) بالاستشفاء بعد السكتة الدماغية. دعنا نوضح سبب اختيار كل طريقة من هذه الطرق وما تعنيه النتائج حقًا.

تجميع المرضى حسب مرحلة الاستشفاء

قام الباحثون بتقسيم المشاركين إلى ثلاث مراحل رئيسية للاستشفاء من السكتة الدماغية: الحاد/تحت الحاد المبكر (1-90 يومًا)، وتحت الحاد المتأخر (91-180 يومًا)، والمزمن (أكثر من 180 يومًا). هذا الفصل أمر بالغ الأهمية لأن قدرة الدماغ على التغيير وطبيعة مشاكل الحركة تتطور بشكل كبير عبر هذه المراحل. تُظهر المراحل المبكرة تغيرات عصبية سريعة ولكن التحكم الحركي غير مستقر، بينما تكشف المراحل المزمنة عن أنماط حركة أكثر رسوخاً (وغالباً ما يكون تعديلها أصعب).

تصنيف التلف

تم تصنيف وظائف الأطراف العلوية باستخدام درجات FMA-UE إلى فئات تلف شديد (0-20) ومتوسط (21-48) وخفيف (≥49).

اختيار الإحصاءات الوصفية الصحيحة

استخدم الباحثون مقاييس إحصائية متعددة لتمثيل بياناتهم بدقة. بالنسبة للمتغيرات الموزعة توزيعًا عاديًا، تم الإبلاغ عن الوسائل مصحوبة بالانحرافات المعيارية. عند التعامل مع التوزيعات المنحرفة أو البيانات الخارجة عن المألوف - وهو أمر شائع في دراسات الاستشفاء من السكتة الدماغية حيث يظهر المرضى في كثير من الأحيان تقدماً متفاوتاً للغاية - استخدموا متوسطات مع نطاقات بين ربعية. بالإضافة إلى ذلك، أدرجوا مؤشرات ثقة بنسبة 95% للإشارة إلى دقة تقديراتهم. يثبت الوسيط والمدى الرباعي فائدته بشكل خاص في هذه السيناريوهات حيث يوفران مقياسًا أكثر قوة للنزعة المركزية لا يتأثر بشكل غير ملائم بالحالات غير النمطية.

مقارنة المجموعات إحصائياً

بالنسبة للمتغيرات المستمرة مثل قيم TSRT ودرجات FMA-UE عبر مراحل الاستشفاء، تم استخدام تحليل التباين (ANOVA). يحدد هذا الاختبار ما إذا كانت هناك أي اختلافات كبيرة بين مجموعات الاستشفاء الثلاث. بالنسبة للبيانات الفئوية مثل توزيع الجنس أو فئات شدة المرض، كانت اختبارات تشي سكوير أكثر ملاءمة. يعمل تصحيح بونفروني المطبق على اختبارات ما بعد التخصيص - الذي يسمح بتحديد أكثر دقة للفروق بين المجموعات - كإجراء لمراقبة الجودة، مما يقلل من فرصة ظهور نتائج إيجابية كاذبة عند إجراء مقارنات متعددة بين المجموعات.

فهم العلاقات من خلال العلاقة

كشف تحليل علاقة بيرسون عن مدى قوة ارتباط المتغيرات المختلفة ببعضها البعض - على سبيل المثال، ما إذا كان ارتفاع معدل الارتباط بين ارتفاع معدل الارتباط بين متغيرات اختبار اختبار TSRT مرتبطًا باستمرار بانخفاض درجات FMA-UE. ومع ذلك، فإن العلاقة لا تعني العلاقة السببية. ومن هنا أصبح الانحدار المتعدد لا يقدر بثمن - حيث أصبح الانحدار المتعدد لا يقدر بثمن - حيث حدد مقدار التباين في الوظيفة الحركية الذي يمكن التنبؤ به بالفعل من خلال مقاييس التشنج مع مراعاة العوامل الأخرى. إن النتيجة التي تنبأت بتنبؤ اختبار TSRT بنسبة 72% من التباين الحركي الإرادي (FMA-UE_A) و68.7% من الوظيفة الكلية (FMA-UE_Total) ملفتة للنظر بشكل خاص، مما يشير إلى أن اختبار TSRT يلتقط شيئًا أساسيًا حول التحكم الحركي بعد السكتة الدماغية.

الرسائل المستفادة

تؤكد هذه الدراسة أن TSRT (عتبة منعكس التمدد المنشط) و μ (حساسية السرعة) هما مؤشران حيويان مفيدان سريريًا للتشنج بعد السكتة الدماغية، ويرتكز ذلك على نظرية التحكم المرجعي (RCT). وخلافاً للمقاييس التقليدية مثل MAS، فإن هذه المقاييس تقيس بشكل موضوعي كيفية تعطيل السكتة الدماغية لسيطرة الجهاز العصبي على عتبات تنشيط العضلات.

من أجل ممارستك

يوضّح المنطق القائم على العتبة في معادلة إعادة التدريب (RCT) سبب نجاح إعادة التدريب عند المعالجين:

1. بما أن قياس TSRT ليس ممكناً سريرياً في معظم الأماكن، حدد حدود الحركة الوظيفية من خلال الملاحظة الدقيقة.
2. تصميم التمارين داخل هذه المنطقة السليمة في البداية، مع تجنب الوضعيات المحفزة للتشنج (حيث يكون معدل التشنج التشنجي مرتفعًا بشكل علم الأمراض)
3. تقدم تدريجي في التنشيط مع تحسن تنظيم العتبة

لمزيد من الأفكار حول إعادة التأهيل من السكتة الدماغية، استكشف مقالات المراجعة التي كتبها Physiotutor حول: (1) تدريب الواقع الافتراضي لاستشفاء وظائف اليد، و(2 ) تأثير طرائق التغذية الراجعة على إعادة التعلم الحركي بعد السكتة الدماغية.

المرجع

Piscitelli D، Khayat J، Feldman AG، Levin MF. الأهمية السريرية لعتبة منعكس التمدد التوتري المنعكس و μ كمقاييس لتشنج الأطراف العلوية والتلف الحركي بعد السكتة الدماغية. الإصلاح العصبي العصبي العصبي. 2025 مايو؛ 39(5):386-399: 10.1177/15459683251318689. إيبوب 2025 فبراير 13. م.م.د: 39945415; PMCID: PMC12065951