في الآونة الأخيرة، تم اتهامنا (زوراً) من قبل أخصائي علاج طبيعي معروف على وسائل التواصل الاجتماعي بأننا "نروج بشكل واضح لاختبارات خاصة بالعظام". ونعم، قد يبدو الأمر للمشاهد الخارجي بهذه الطريقة، حيث تعرض قناتنا على YouTube بشكل أساسي جميع اختبارات تقويم العظام الموجودة هناك. في هذه المدونة، سنشرح في هذه المدونة موقفنا من الاختبارات الخاصة بتقويم العظام، المنطقي وغير المنطقي، وكيفية استخدامها فعليًا في الممارسة العملية!
إذا كنت تفضل المشاهدة بدلاً من القراءة، يمكنك أيضاً مشاهدة الفيديو الذي يستند إليه هذا المنشور في المدونة هنا، والذي نشرناه بالفعل في عام 2019:
كيف بدأ كل شيء
بدأنا أنا وأندرياس قناتنا على يوتيوب في عام 2013 عندما كنا طلاباً في السنة الثانية. كان الهدف الأولي هو مساعدة طلاب السنة الأولى على التدرب على تقييم العظام من خلال تزويدهم بمقاطع فيديو عالية الجودة تغطي المحتوى الذي تدربنا عليه معهم خلال جلسات التدريس. من الواضح أننا لم نكن نملك خبرة كبيرة، ولكن بما أن جميع اختبارات تقويم العظام تقريباً موصوفة بدقة في الأوراق العلمية، فقد استطعنا أن نبني محتوى الفيديو الخاص بنا على الأدبيات.
لم نكن نعلم في ذلك الوقت أن قناتنا ستنتشر في مثل هذا الوقت السريع وسنصبح معروفين على نطاق واسع باسم "رجال الاختبار". مع تنامي خبرتنا ومعرفتنا أصبحنا ندرك أكثر فأكثر محدودية الاختبارات الخاصة "الجبارة". في الوقت نفسه، جعلنا مهمتنا إنشاء مستودع شامل يضم جميع اختبارات تقويم العظام بشكل أساسي للأسباب التالية:
- يتعين على طلاب العلاج الطبيعي (والمهن الأخرى) في جميع أنحاء العالم تعلمها وممارستها ونريد أن نوفر لهم مصدراً موثوقاً به
- من خلال تغطية جميع اختبارات تقويم العظام، يمكننا تقديم بيانات حول الخصائص التشخيصية لكل اختبار (في بداية مقاطع الفيديو الخاصة بنا) وشرح قيمة كل اختبار في الممارسة السريرية. وبهذه الطريقة يمكننا زيادة الوعي بفائدة وقيود كل اختبار.
ما مدى جودة الاختبارات الخاصة حقاً؟
لقد نشرنا في كتابنا الإلكتروني أكثر من 300 اختبار بدني تقويمي أو "اختبارات خاصة" مختلفة لتقويم العظام. ومع ذلك، فإن معظم هذه الاختبارات ليست مميزة ومن الجيد التحدث أيضاً عن حدودها. قد يكون الأمر مفاجئاً لك، ولكن أنا وأندرياس شخصياً لا نستخدم الكثير من الاختبارات البدنية في الممارسة العملية، ولكننا سنتطرق إلى ذلك بعد قليل.
إذا نظرنا إلى القيمة السريرية لهذه الاختبارات، فقد صنفنا ثلثيها تقريبًا على أنها إما ضعيفة أو غير معروفة. حصلت 7% فقط من جميع الاختبارات على قيمة قوية كاختبار مستقل. توصل زميلاي تشاد كوك وإريك هيجيدوس إلى استنتاج أكثر صرامة بعض الشيء، ووجدا أن 4% فقط من الاختبارات التي قاما بتقييمها لها فائدة سريرية عالية.
نظرًا لأن العديد من المتابعين طلبوا ذلك، فقد أنشأنا قائمة تشغيل على YouTube تتضمن اختبارات ذات قيمة سريرية عالية.
حصلت 7% فقط 7% من جميع الاختبارات على قيمة قوية كاختبار مستقل
إذن لماذا يكون أداء معظم الاختبارات ضعيفة للغاية؟ في معظم الحالات، لا تكون الاختبارات الخاصة محددة بما يكفي لإثارة بنية واحدة فقط. في اختبار العلبة الفارغة، على سبيل المثال، هناك 8 عضلات أخرى نشطة بنفس القدر من النشاط مثل العضلة فوق الشوكة(Boettcher et al. 2009). لذلك عندما يتم استفزاز الألم لا يخبرك الاختبار بالضرورة ما هو مصدر الألم، لأنه قد يكون أي من العضلات المنشطة. إلى جانب حقيقة أن الكثير من الاختبارات لم يتم تقييمها فيما يتعلق بموثوقيتها أو دقتها على الإطلاق، فإن الكثير من دراسات الدقة تحتوي على مخاطر تحيز عالية. وتكمن المشكلة في معظم الحالات في أن المعيار الذهبي لم يكن كافياً أو أن الدراسات أُجريت بطريقة استرجاعية كما ذكر كوك وآخرون. (2017).
هل الاختبارات الخاصة عديمة الفائدة؟
إذا كنت نشطًا على وسائل التواصل الاجتماعي، فربما تكون قد رأيت أن فحوصات تقويم العظام يتم تشويه صورتها وتصنيفها على أنها غير مجدية. كما هو الحال مع العلاج اليدوي، تأرجح البندول تمامًا في الاتجاه المعاكس. تكمن المشكلة التي نراها في الاختبارات الخاصة (وكذلك في العلاج اليدوي بالمناسبة) في أن توقعات طلاب ومقدمي الرعاية الصحية من اختبارات تقويم العظام غير واقعية. قد تنبع هذه التوقعات من الطريقة التي تعلمنا بها هذه الاختبارات في المدرسة: "يمكنك إجراء اختبار ماكموري وفي حال كانت النتيجة إيجابية، فإن المريض يعاني من تمزق في الغضروف الهلالي". في الأيام الأولى من الدراسة، ينصب التركيز على تعلم كيفية إجراء هذه الاختبارات بشكل صحيح وليس على تفسير نتائج الاختبارات في ضوء الدراسات التشخيصية بما في ذلك الحساسية والخصوصية ونسب الاحتمالية وما إلى ذلك. وغالباً ما يتم تغطية هذه الأمور في وقت لاحق من مسيرة المعالج الفيزيائي التعليمية (في حالتنا في الماجستير) ولنكن صادقين: معظم المعالجين يكرهون الإحصائيات! (إذا كنت ترغب في معرفة المزيد عن الإحصائيات، يمكنك الاطلاع على منشور المدونة هذا!)
إن إجراء التشخيص عملية معقدة، فلماذا نتوقع أن يعطينا اختبار واحد خاص جميع الإجابات؟ هذا غير منطقي، ولكن هذا هو المعيار الذي قارنا به الاختبارات الخاصة. إذا كان هذا هو الحال، فيمكن للمرضى الدخول على الإنترنت والاطلاع على مقاطع فيديو يوتيوب وتشخيص أنفسهم بأنفسهم (وهو ما يحدث للأسف).
لا تختلف الاختبارات الخاصة في جوهرها عن الأسئلة التي تطرحها أثناء أخذ التاريخ المرضي للمريض. إنها قطعة أحجية واحدة ترشدك نحو فرضية معينة أو الابتعاد عنها. مثل بعض الأسئلة، يمكن أن يكون لبعض الاختبارات تأثير أكبر من غيرها.
الاختبارات الخاصة هي مجرد قطعة واحدة من الأحجية التي ترشدك نحو فرضية معينة أو الابتعاد عنها
عملية التشخيص
إذن كيف يجب عليك استخدام الاختبارات الخاصة في الممارسة العملية وماذا نفعل نحن بأنفسنا؟
بادئ ذي بدء، لا بد من القول بأن هناك درجة معينة من عدم اليقين في التشخيص الطبي، وستظل هناك دائمًا درجة معينة من عدم اليقين في التشخيص الطبي الذي سيتعين عليك تعلم التعامل معه خلال حياتك المهنية كطبيب. سيمبكين وآخرون. (2016) مقالًا رائعًا عن هذه المعضلة. لذا، على الرغم من أن المرضى يرغبون دائمًا في تشخيص محدد، إلا أنه غالبًا ما يكون ذلك غير ممكن وأحيانًا ليس ضروريًا في حد ذاته على أساس هيكلي.
إذا بدأت عملية التشخيص الخاصة بك يمكن أن تكون البيانات المستقاة من البيانات الوبائية مفيدة للغاية لتوجيهك في اتجاه معين. على سبيل المثال، اعتلال الأوتار الرضفي هو مرض ينتشر بشكل حصري تقريباً في الرجال القافزين الشباب، في حين أن اعتلال الأوتار الألوية لا يظهر تقريباً إلا في النساء المسنات المستقرات. لذا فإن المعرفة بعلم الأوبئة يمكن أن تكون مفيدة للغاية، ولهذا السبب قمنا بتضمين الأبحاث الوبائية لكل علم من العلوم التي نغطيها في دورتنا التدريبية عبر الإنترنت.
وكخطوة ثانية، فإن العلامات والأعراض التي تسأل عنها تحديداً أثناء أخذ التاريخ المرضي ستجعل تشخيصاً معيناً أكثر أو أقل احتمالاً. إذا أبلغ المريض، على سبيل المثال، عن صوت فرقعة وتورم فوري في الركبة خلال ساعة واحدة مع تدمي المفصل بعد حركة تمحورية في مباراة كرة قدم أو كرة سلة، فإن احتمال إصابته بتمزق في الرباط الصليبي الأمامي يصبح أكثر احتمالاً.
كيفية الاستخدام الفعلي لاختبارات تقويم العظام الخاصة
الآن فقط كخطوة أخيرة ستحاول بعد ذلك إما استبعاد التشخيص أو تأكيده باستخدام اختبار أو أكثر من الاختبارات الخاصة ذات القيمة المتوسطة على الأقل. إذا اتبعنا توصيات ساكيت وآخرون. (2000)، لا تضيف الاختبارات الخاصة عادةً قيمة كبيرة إذا كنت متأكدًا تقريبًا من التشخيص - لنقل حوالي 80% فأكثر - أو متأكدًا من عدم وجود التشخيص - لنقل 20% أو أقل. في هذه الحالات، لا يتعين علينا في كثير من الأحيان إجراء المزيد من الاختبارات على الإطلاق. هذا بالطبع يعتمد بشكل كبير على الحالة المرضية المشتبه بها وأقل من ذلك بكثير في الأمراض الخطيرة التي ترغب بالتأكيد في استبعادها من خلال اختبار الفحص.
لذا يمكن النظر إلى العملية برمتها من المعرفة حول البيانات الوبائية وتاريخ المريض والاختبارات الخاصة على أنها مصفاة تستبعد الفرضيات المختلفة خلال كل خطوة حتى يتبقى لديك فرضية رئيسية واحدة من فرضيات الأمراض المزمنة وربما فرضية أخرى منافسة أقل احتمالاً. إذا انتهى بك الأمر إلى إجراء اختبارات خاصة لـ 5 أمراض مختلفة، فأنت بحاجة إلى العمل على معرفتك بعلم الأوبئة أو العلامات والأعراض للحالات المختلفة، حتى تتمكن من التصفية في وقت مبكر من العملية.
لذا فإن كل ما تفعله هذه الاختبارات الخاصة وما يجب استخدامها في نهاية عملية التشخيص هو جعل فرضية وجود مرض القصور القابل للزرع أكثر أو أقل احتمالاً. حتى أفضل الاختبارات ربما تكون عديمة الفائدة دون إجراء عملية تفكير سريرية شاملة من قبل، ولهذا السبب فإن التشخيص الذاتي القائم على بعض الاختبارات غير مفيد، ويجب على المرضى الذين يشاهدون هذا الفيديو مراجعة طبيب فيزيائي محلي أو التواصل مع شريكنا أرجان الشوف من موقع yourphysio.online.
وكلما كان الاختبار أكثر دقة، كلما كان تأثيره على الاحتمال أكبر، أو بعبارة أخرى كلما كان أفضل في إثبات الحالة أو استبعادها. لهذا السبب، من الضروري أن تكون على دراية بالحساسيات والمواصفات، والأفضل من ذلك نسب الاحتمالية للاختبارات التي تستخدمها. كما ذكرنا أن عدداً قليلاً فقط من الاختبارات ذات الدقة العالية، لذا يُنصح بالاستفادة من مجموعات الاختبارات بدلاً من الاختبارات المستقلة.
أمر أخير لا تركز فقط على الفرضيات على مستوى التصنيف الدولي للأمراض أو علم الأمراض، بل قم أيضًا بإنشاء فرضيات لتقييم العوامل القابلة للتعديل على المستوى الوظيفي أو النفسي الاجتماعي أو البيئي كما هو موضح في نموذج التصنيف الدولي للأمراض... فكر في نموذج RPS. على سبيل المثال، لا يوجه تشخيص الإصابة بالتهاب مفصل الورك العظمي الفخذي المتكرر بشكل مباشر قرار العلاج، بل يوجهك تقييمك للخوف من الحركة، وانخفاض قوة اختطاف الورك، والتمدد السلبي للورك، وضعف التوازن على سبيل المثال.
العلاج الطبيعي لتقويم العظام في الأطراف العلوية والسفلية
عزز معرفتك ومهاراتك في أكثر 23 جراحة عظام شيوعاً في الأطراف العلوية والسفلية
الخاتمة
خلاصة القول التوقعات في اختبارات تقويم العظام غير واقعية. معظم الاختبارات الخاصة ليست خاصة على الإطلاق، بل هي اختبارات استفزازية ضعيفة. صحيح أن لها مكانها، لكن المعرفة بعلم الأوبئة والتاريخ المرضي الجيد للمريض أهم بكثير في معظم الحالات.
شكراً جزيلاً على القراءة!
كاي
