تعد آلام أسفل الظهر (LBP) سببًا رئيسيًا للإعاقة في جميع أنحاء العالم، وتؤثر على ملايين الأفراد من مختلف الفئات العمرية. على الرغم من عقود من الأبحاث، لا يزال تعقيد مرض التهاب المفاصل الروماتيزم الطويل يشكل تحديًا في فهم آلياته وتوفير العلاج الفعال. من بين العوامل العديدة التي تساهم في الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتيزمي الطويل، يلعب فتق القرص والتحميل الميكانيكي والعناصر النفسية والاجتماعية أدواراً مهمة. استناداً إلى المدونة الصوتية الأخيرة مع الدكتور دانيال بيلافي، تستكشف هذه المدونة أحدث الأبحاث في الميكانيكا الحيوية لصحة القرص، وتحديات تشخيص آلام أسفل الظهر غير المحددة، وتأثير العوامل السياقية على نتائج العلاج، ودور التمارين الرياضية في إدارة آلام أسفل الظهر المزمنة. من خلال التركيز على الرؤى القائمة على الأدلة، نهدف إلى تسليط الضوء على كيفية إفادة هذه الأبحاث للممارسة السريرية وتوفير مسارات لتدخلات أكثر فعالية.
تمثل آلام أسفل الظهر غير النوعية ما يصل إلى 95% من جميع حالات آلام أسفل الظهر، ومع ذلك فهي تفتقر إلى نظام تصنيف واضح أو تصنيف فرعي.
التحدي المتمثل في تصنيف آلام أسفل الظهر غير النوعية
لا يزال ألم أسفل الظهر غير النوعي (NSLBP) أحد أكثر جوانب إدارة آلام أسفل الظهر غير النوعية تحديًا. يُصنف على أنه تشخيص استبعادي، بمعنى أنه يُعطى عندما لا يمكن تحديد أي مرض واضح، مثل الانزلاق الغضروفي أو تضيق العمود الفقري أو ألم الجذور. يمثل مرض التهاب المفاصل الروماتيزم العصبي غير الحاد ما يصل إلى 95% من جميع حالات التهاب المفاصل الروماتيزمي البسيط، ومع ذلك فهو يفتقر إلى نظام تصنيف أو تصنيف فرعي واضح، مما يجعل العلاج أكثر صعوبة في تخصيصه.
تتسم الإرشادات العلاجية التقليدية للالتهاب الرئوي الحاد غير الحاد في الجهاز العصبي العصبي غير الحاد بأنها واسعة النطاق وتقدم توصيات عامة، مثل التمارين والتثقيف، لكنها غالبًا ما تفتقر إلى التحديد فيما يتعلق بالتدخلات التي تناسب مختلف المجموعات الفرعية للمرضى. وقد حفز هذا الافتقار إلى الوضوح الجهود المبذولة لإيجاد مجموعات فرعية أكثر دقة استناداً إلى عوامل بيولوجية نفسية اجتماعية، بما في ذلك بيانات التصوير، وحساسية الألم، وتكوين العضلات. وباستخدام التقنيات المتقدمة مثل الذكاء الاصطناعي، يجمع الباحثون مجموعات بيانات كبيرة للمساعدة في تحديد المجموعات الفرعية المحتملة ضمن السكان الذين يعانون من مرض السكري في منطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا. يمكن لهذه المجموعات الفرعية، إذا تم تحديدها، أن تسمح بعلاجات أكثر تخصيصًا وفعالية تستهدف آليات محددة تساهم في الألم.
يعد التحدي المتمثل في تحديد المجموعات الفرعية ضمن السكان الذين يعانون من آلام الظهر غير المعدية تحديًا كبيرًا، نظرًا لطبيعة آلام الظهر المتعددة العوامل. كما أن عوامل مثل التأثيرات النفسية والاجتماعية والتغيرات في الجهاز العصبي المركزي والاختلافات في كيفية معالجة الألم تزيد من تعقيد البحث عن مجموعات فرعية ذات مغزى وتخصيص العلاج.
دور العوامل السياقية في نتائج العلاج
يمكن للعوامل السياقية مثل توقعات المريض ومعتقدات المعالج والبيئة العلاجية أن تؤثر على نتائج علاج آلام أسفل الظهر. بينما يركز الأطباء السريريون في كثير من الأحيان على تفاصيل التدخلات، مثل التأثير الفسيولوجي لطريقة علاج معينة، لا ينبغي إغفال السياق الأوسع الذي يحدث فيه العلاج. وقد أظهرت الأبحاث أن العوامل السياقية، مثل اعتقاد المريض بفعالية العلاج أو العلاقة بين المريض والمعالج، قد تمثل جزءًا كبيرًا من تأثير العلاج.
على سبيل المثال، قد تكشف دراسة أُجريت بشكل جيد أن علاجًا معينًا مثل العلاج اليدوي أو التمارين الرياضية فعال. ومع ذلك، عندما يتم أخذ العوامل السياقية مثل اعتقاد المريض وثقة المعالج والبيئة العلاجية في الاعتبار، قد يبدو العلاج أكثر فعالية مما سيكون عليه في ظل ظروف محايدة. تشير إحدى الدراسات إلى أن ما يصل إلى 70-90% من تأثير العلاج في آلام أسفل الظهر قد يُعزى إلى العوامل السياقية والتاريخ الطبيعي، وليس إلى العوامل المحددة للعلاج نفسه.
في حين أن هذه النتائج تسلط الضوء على أهمية بناء تحالف علاجي قوي ومعالجة مخاوف المريض أو مخاوفه، إلا أنها تثير أيضًا تساؤلات حول موثوقية نتائج العلاج واتساقها. هل يمكن تعميم تأثيرات علاجات معينة على مرضى مختلفين، أم أنها تعتمد إلى حد كبير على العوامل السياقية المعنية؟ قد لا تكون الإجابة واضحة، ويجب على الأطباء السريريين تحقيق التوازن بين تقديم التدخلات القائمة على الأدلة وتصميم العلاج حول ما قد يعتقد المريض أنه الأفضل له.
شاهد هذا الدرس الرئيسي
شاهد هذه الدورة التدريبية المجانية مع أخصائية علاج الآلام المزمنة جو نيجز حصرياً على تطبيق فيزيوتوترز.
التحديات في إجراء التجارب العشوائية المضبوطة: صعوبة التدخلات الوهمية والتدخلات الضابطة
غالبًا ما يعتبر إجراء (RCTs) عالية الجودة المعيار الذهبي لتقييم فعالية العلاج. ومع ذلك، تواجه التجارب المعشاة ذات الشواهد في مجال آلام أسفل الظهر العديد من التحديات، خاصة عندما يتعلق الأمر باستخدام العلاج الوهمي أو التدخلات الضابطة. يتمثل أحد التحديات الرئيسية في أبحاث علاج التهاب المفاصل الروماتيزم المزمن في صعوبة تصميم علاجات وهمية فعالة وسليمة من الناحية الأخلاقية.
في العديد من الحالات، يجب أن تكون التدخلات العلاجية الوهمية مقنعة بما يكفي لتكرار تجربة العلاج الفعال، ولكن دون تقديم أي فائدة علاجية حقيقية. على سبيل المثال، عند اختبار العلاج اليدوي أو التدخلات القائمة على التمارين الرياضية، يصبح من الصعب إنشاء نسخة وهمية أو وهمية من هذه العلاجات التي يؤمن بها المرضى، دون احتمال إدخال تحيز. إذا كان المرضى على علم بأنهم يتلقون علاجًا وهميًا، فقد يؤثر ذلك على النتائج بسبب عوامل نفسية مثل التحيز التوقعي.
علاوة على ذلك، حتى عندما تكون العلاجات الوهمية مصممة بعناية، فإنها قد لا تتحكم بشكل كافٍ في مجموعة كاملة من المتغيرات التي تنطوي عليها الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. على سبيل المثال، تتأثر آلام أسفل الظهر المزمنة بعوامل متعددة، مثل سلوكيات تجنب الخوف، وتغيرات الجهاز العصبي المركزي، والضيق العاطفي، والتي لا يمكن دائمًا أخذها في الحسبان بسهولة في إجراء التوزيع العشوائي والنتيجة النهائية. ونتيجة لذلك، قد تكافح التجارب المضبوطة بالعلاج الوهمي في علاج آلام أسفل الظهر لتقديم أدلة قاطعة على فعالية علاجات محددة.
يمتد التحدي المتمثل في عزل الآثار الحقيقية للتدخل أيضًا إلى تصميم مجموعات التحكم في التجارب المعملية ذات الصلة. في بعض الدراسات، قد لا يتلقى المرضى سوى الحد الأدنى من التدخل أو قد لا يتلقون أي علاج على الإطلاق، وهو ما قد لا يكون مقارنة عادلة بالعلاج الفعال. يخلق هذا معضلة: كيف يمكن للباحثين التأكد من أن مجموعة المقارنة تتلقى علاجًا مناسبًا يعكس بدقة السياق السريري في العالم الحقيقي، مع الاستمرار في عزل تأثير التدخل الذي يتم اختباره؟
وغالبًا ما تؤدي هذه التحديات في تصميم التجارب المعشاة ذات الصلة إلى نتائج مختلطة أو غير حاسمة، مما يجعل من الصعب استخلاص استنتاجات نهائية حول أفضل العلاجات لآلام أسفل الظهر. مع استمرار الباحثين في التحقيق في فعالية العلاج، هناك إدراك متزايد لأهمية تحسين تصميم التجارب لتحسين استيعاب تعقيدات آلام (أسفل الظهر) والطبيعة المتعددة العوامل لعلاجها.
قد تكون التمارين التي تركز على الوقت تحت الحمل وتلك التي تدفع الأفراد إلى العمل بكثافة أعلى أكثر فائدة في تقليل الألم.
التمارين الرياضية لآلام أسفل الظهر: أي نوع وما الجرعة؟
تعد التمارين الرياضية أحد أكثر العلاجات الموصوفة شيوعاً لآلام أسفل الظهر المزمنة. وقد ثبت أن أنواع مختلفة من التمارين الرياضية تقلل من الألم وتحسن من وظيفة الجسم، بما في ذلك تمارين القوة والتمارين الهوائية وتمارين البيلاتيس وتمارين التثبيت وغيرها. ومع ذلك، يستمر النقاش حول أي نوع من التمارين هو الأكثر فعالية.
وجد تحليل تلوي شبكي للتجارب العشوائية المضبوطة (RCTs) التي تقارن بين طرائق التمارين المختلفة لعلاج آلام أسفل الظهر المزمنة أن العديد من أشكال التمارين فعالة بالمثل. أشارت البيانات إلى أن تمارين التقوية وتمارين التثبيت وتمارين البيلاتيس كلها مفيدة بنفس القدر في تقليل الألم وتحسين الوظيفة. وتجدر الإشارة إلى أن تمارين البيلاتيس كانت الأكثر تأثيرًا من حيث الحد من الألم، ولكن قوبلت هذه النتيجة ببعض الشكوك بسبب العدد المحدود من التجارب المعملية المعززة للبحوث التي أجريت على وجه التحديد على تمارين البيلاتيس. كما أظهرت أشكال أخرى من التمارين الرياضية، مثل التمارين الهوائية وتمارين القوة، نتائج إيجابية.
على الرغم من النتائج، فإن التحدي الحقيقي يكمن في تحديد النوع والجرعة المثلى من التمارين الرياضية لآلام أسفل الظهر. تشير الأبحاث إلى أن كثافة التمرين ومدته وتكراره تلعب جميعها دوراً في فعالية العلاج. على وجه الخصوص، قد تكون التمارين التي تركز على الوقت تحت الحمل وتلك التي تدفع الأفراد للعمل بكثافة أعلى أكثر فائدة في تقليل الألم. ومع ذلك، لا تزال الجرعة المثالية من التمارين الرياضية غير واضحة، حيث أن الأبحاث التي تستكشف الجرعة المثلى من التمارين الرياضية لعلاج آلام أسفل الظهر لا تتضمن سوى دراسات ارتباطية ودراسات صغيرة الحجم لعينات صغيرة من التجارب المعشاة ذات الصلة بالتمارين الرياضية، مع عدم أخذ العوامل المربكة المحتملة في الحسبان. يلزم إجراء أبحاث جارية توفر مستوى أعلى من الأدلة لتحديد الوصفة الطبية الأكثر فعالية لآلام أسفل الظهر المزمنة، ومن المحتمل أن تكون في طريقها من مجموعة من الباحثين في ألمانيا.
الأفكار النهائية
في الممارسة السريرية، من الضروري في الممارسة السريرية تكييف التدخلات مع الاحتياجات الفردية لكل مريض، مع إدراك أنه لا توجد طريقة علاج واحدة فعالة عالميًا. يجب أن تكون تفضيلات المريض وأهدافه واستجاباته لأنواع مختلفة من التمارين الرياضية من الاعتبارات الأساسية في تطوير نهج مخصص لإدارة آلام أسفل الظهر. ما يثبت فعاليته بالنسبة لشخص ما قد لا يعطي نفس النتائج بالنسبة لشخص آخر، وهذا هو السبب في أهمية تخصيص أنظمة التمارين الرياضية من أجل تحسين النتائج على المدى الطويل. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون من المفيد دمج مزيج من الطرائق العلاجية، حيث أن هذا النهج الشامل لا يعالج الجوانب الجسدية للألم فحسب، بل يعالج أيضًا مكوناته النفسية. من خلال دمج التمارين الرياضية والتثقيف والدعم النفسي، يمكن للأطباء توفير رعاية شاملة تؤدي إلى التعافي البدني وتحسين الصحة النفسية. مع استمرار الأبحاث للكشف عن الاستراتيجيات الأكثر فعالية لإدارة آلام أسفل الظهر، يجب ضمان المرونة في العلاج، مما يسمح للأطباء بتكييف نهجهم بناءً على الاحتياجات والاستجابات المتطورة لكل مريض. وفقًا للأدلة الحالية، من المرجح أن تكون خطة العلاج الشخصية متعددة الأوجه هي الطريقة الأكثر فعالية لتحقيق التحسن المستدام وجودة الحياة للمرضى الذين يعانون من هذه الحالة المنتشرة.
المراجع
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). الاختلافات اليومية في الضغوط على العمود الفقري القطني. العمود الفقري، 12(2)، 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). إدارة آلام أسفل الظهر والمتلازمة الجذرية القطنية العجزية القطنية العجزية: الدليل الإرشادي للجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF). المجلة الأوروبية للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل، 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). الانفتاق الغضروفي لدى رواد الفضاء: ما الذي يسببها، وماذا يخبرنا عن الفتق على الأرض؟ مجلة العمود الفقري الأوروبية، 25، 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). تعمل تمارين الجري على تقوية القرص الفقري. التقارير العلمية، 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). تكيفات الأقراص الفقرية والعضلات المفيدة لدى راكبي الدراجات الهوائية على الطرقات ذات الحجم الكبير. الطب والعلوم في الرياضة والتمارين الرياضية، 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). تنكس الأقراص الفقرية القطنية لدى الرياضيين. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 37(1)، 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). آثار التحميل الميكانيكي على استقلاب القرص الفقري في الجسم الحي. مجلة جراحة العظام والمفاصل. المجلد الأمريكي، 88 ملحق 2(0 2)، 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
لوتز، ج. س. ج. (2004). النماذج الحيوانية لتنكس الأقراص بين الفقرات: الدروس المستفادة. العمود الفقري، 29(23)، 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). الجري طويل الأمد لدى الرجال في منتصف العمر وصحة الأقراص الفقرية، دراسة تجريبية مقطعية مستعرضة. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). تتنبأ متغيرات وصفة التمارين الرياضية بانخفاض شدة الألم لدى البالغين الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة: تحليل ثانوي لتجربة عشوائية مضبوطة. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). التحسينات السريرية الناجمة عن تأثيرات محددة وتأثيرات الدواء الوهمي في التدخلات التحفظية والتغيرات الملاحظة مع عدم وجود علاج في التجارب المعشاة المضبوطة للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة المزمنة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). الدقة التشخيصية لمجموعات اختبارات استفزاز الألم للكشف عن ألم المفصل العجزي الحرقفي: المراجعة المنهجية مع التحليل التلوي. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 51(9)، 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). الجراحة الأولية مقابل إعادة التأهيل الأولية لعلاج إصابات الرباط الصليبي الأمامي: مراجعة منهجية حية وتحليل تلوي. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). تعزيز نتائج العلاج من خلال العلاقة بين المريض والممارس، أو المعتقدات العلاجية أو البيئة العلاجية. مراجعة منهجية مع تحليل تلوي للتأثيرات السياقية في الآلام العضلية الهيكلية المزمنة. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 54(7)، 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). لا يوجد إجماع على العلاقة السببية بين وضعيات العمود الفقري أو التعرض البدني وآلام أسفل الظهر: مراجعة منهجية للمراجعات المنهجية. مجلة الميكانيكا الحيوية، 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). اختبار فرضية عدم تكييف آلام أسفل الظهر: دراسة أجريت على 1182 امرأة مسنة. المجلة الأوروبية لعلوم الرياضة، 20(1)، 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). أساليب التصنيف لعلاج آلام أسفل الظهر لها تأثيرات صغيرة غير مجدية سريريًا: مراجعة منهجية مع تحليل تلوي. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 52(2)، 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). جائزة فولفو 1990 في العلوم السريرية. علم أمراض الفقرات القطنية في العمود الفقري القطني في الجثث فيما يتعلق بتاريخ آلام الظهر والمهنة والتحميل البدني. العمود الفقري، 15(8)، 728-740.
