هذه التدوينة مستمدة إلى حد كبير من المقابلة التي أجريناها عبر البودكاست مع باربرا كاجني ومُستكملة بأدلة من عدة دراسات. وهو ليس بأي حال من الأحوال نظرة عامة كاملة على الأدبيات العلمية حول الوخز بالإبر الجافة ولكنه يهدف إلى تقديم أدلة على الموضوعات التي تمت مناقشتها. استمتع بالقراءة!
الإبرة الجافة هي تقنية يستخدمها أخصائيو العلاج الطبيعي بشكل أساسي لعلاج آلام اللفافة العضلية. الوخز بالإبر الجافة عبارة عن إبرة خيطية رفيعة الشكل يتم إدخالها في العضلات في نقطة زناد محددة بهدف رئيسي هو تقليل الألم واستعادة وظيفة العضلات. مؤشرات العلاج الأخرى هي الاضطرابات العصبية والأنسجة الندبية. غالبًا ما تتم مقارنته بالوخز بالإبر، لكن فلسفة استخدام هذه التقنية مختلفة تمامًا. يعتمد الوخز بالإبر الصينية التقليدية على الطب الصيني التقليدي، في حين يجب النظر إلى الوخز بالإبر الجافة كأداة ضمن مجموعة أدوات مقدمي الرعاية الصحية في إدارة آلام العضلات والعظام.
التأثيرات الفسيولوجية المحيطية للإبر الجافة: الفرقة المشدودة
كيف يقلل الوخز بالإبر الجافة من الألم وما هي الآليات الفسيولوجية الكامنة وراءه؟ نشرت ضيفتنا في البودكاست باربرا كاجني ورقة بحثية عن التأثيرات الفسيولوجية للوخز بالإبر الجافة(كاجني وآخرون. 2013) وهو ما يجعل قراءته مثيرة للاهتمام. وتذكر هناك العديد من التأثيرات، المحيطية والمركزية على حد سواء. لقد بحثت معظم الدراسات في الآثار المحيطية للإبرة الجافة، ولكن لفهم الآلية الكامنة وراء الوخز بالإبر الجافة، من المهم أن نصف بإيجاز الفيزيولوجيا المرضية لتطور نقطة الزناد. الفرضية الأكثر شيوعًا هي ما يسمى بفرضية نقطة الزناد المتكاملة، والتي طورها في الأصل ترافيل وسيمونز ثم توسع فيها روبرت جيرفين وجان دومرهولت وجاي شاه(جيرفين وآخرون. 2004).
وفقًا لهذه النظرية، يتطور شريط مشدود بسبب الحمل الزائد على العضلات أو الصدمة وقد يكون هناك تثبيط لأنزيم الأسيتيل كولينستريز. وهو إنزيم يعمل على تكسير الأسيتيل كولين، مما يؤدي إلى زيادة الأسيتيل كولين في الشق المشبكي. ونتيجة لذلك، تحدث إمكانات الصفيحة الطرفية المصغرة عالية التردد، والتي يمكن تحديدها تجريبياً باستخدام تخطيط كهربية العضل بالإبرة كنشاط كهربائي تلقائي. وتؤدي هذه الزيادة في النشاط الكهربائي التلقائي والأسيتيل كولين إلى زيادة إفراز الكالسيوم على مستوى الشبكة الساركوبلازمية. وهذا بدوره يؤدي إلى تقلص مستمر في العضلات، مما يؤدي إلى تكوين الشريط المشدود. وقد أظهرت الدراسات التي أجريت على الفئران أن الوخز بالإبر الجافة عند نقطة الزناد المحددة قد يزيد من إفراز الأسيتيل كولينستريز، مما يقلل من إفراز الأسيتيل كولين وكذلك النشاط الكهربائي التلقائي للعضلة. ونتيجة لذلك، يحدث ارتخاء في العضلات.
جيروين وآخرون. (2004) - آسف على سوء الدقة
التأثيرات الفسيولوجية المحيطية للإبر الجافة: الألم والالتهاب
أما التأثير الثاني فهو على الألم والالتهاب. وبسبب الانقباض العضلي المستمر، يحدث انقباض في الشعيرات الدموية مما يؤدي إلى نقص التروية الموضعي. وينتج عن ذلك انخفاض في إمدادات الطاقة. من ناحية أخرى، بسبب الانقباض المستمر، تحتاج العضلة إلى الكثير من الطاقة مما يؤدي إلى اختلال التوازن. يؤدي انخفاض إمدادات الطاقة إلى جانب زيادة الطلب على الطاقة إلى حدوث أزمة في الطاقة، ونتيجة لذلك، يتم إطلاق وسطاء التهابات مثل البراديكينين والبروستاغلاندين والسيروتونين التي تحفز الباسور المسبب للألم. ويؤدي تنشيط تلك الببتيدات العصبية إلى إطلاق ببتيدات عصبية أخرى مثل المادة P والببتيدات المرتبطة بجين الكالسيتونين. تسبب هذه التغيرات ألمًا موضعيًا عند ملامسة نقطة الزناد. وقد أظهرت دراسة أجريت على الأرانب أن الوخز بالإبر الجافة قد يزيد من مستويات بيتا إندورفين في العضلات نفسها وفي المصل، مصحوباً بانخفاض في مستويات المادة P في العضلات وفي عقدة الجذر الظهري هذا هو الحال بشكل رئيسي عند إعطاء جرعة واحدة من الوخز بالإبر الجافة. ومع ذلك، إذا تم إجراء الوخز بالإبر الجافة لعدة أيام متتالية، يبدو أن هناك أيضًا زيادة في عدد البروتينات المستجيبة لنقص الأكسجين التي قد تعزز تولد الأوعية الدموية وتزيد من الشعيرات الدموية في العضلات الهيكلية(هسيه وآخرون). 2012).
التأثيرات المركزية للإبرة الجافة: من بوابة التحكم في البوابة إلى الدواء الوهمي
وأخيراً، قد تكون هناك تأثيرات مركزية للوخز بالإبر الجافة لم يتم تقديرها أو دراستها بشكل كافٍ حتى الآن مع وجود معلومات رئيسية مستقاة من أدبيات الوخز بالإبر. في البداية، قد يحفز تأثير التحكم في المشي، والذي من المفترض أن يحدث بشكل أساسي باستخدام تقنيات مثل اللف أو في الموقع، والتي لا تحفز الألم، ألياف A-beta(Chu et al. 2022). وتتمثل التأثيرات الأخرى في تعديل الألم المشروط والتغيرات في توصيل الجلد(Navarro-Santana et al. 2022) وتردد معدل ضربات القلب(Lázaro-Navas et al. 2021)، لكن هذه النتائج متناقضة إلى حد ما. أخيراً، كما هو الحال مع جميع التقنيات العملية التي نستخدمها في العلاج الطبيعي، لديك تأثير الدواء الوهمي الذي لا يمكن الاستهانة به عند استخدام الوخز بالإبر الجافة. قد تكون هذه التأثيرات الفسيولوجية العصبية مسؤولة عن التأثيرات الرئيسية للوخز بالإبر الجافة.
تحديد نقاط الزناد - نقطة التحدي والنقد الرئيسي في DN
ووفقاً للنظرية، يمكن تمييز نقاط الزناد إلى نقاط زناد نشطة ونقاط زناد كامنة. يمكن أن تسبب نقاط التحفيز النشطة ألماً تلقائياً أثناء السكون أو أثناء الحركة أو الضغط. يمكن أن تؤدي إلى ألم موضعي وألم مرجعي يمكن التعرف عليه للمريض. وعلاوة على ذلك، قد تظهر علامة قفزة أو استجابة ارتعاش موضعي عند الجس أو الوخز بالإبرة، وهو ما لا يوجد في نقاط الزناد الكامنة. تكون نقاط الزناد الكامنة حساسة فقط للضغط أو الحركة وليس عند السكون. على الرغم من أنه قد يُستثار إحساس بالألم المحول، إلا أنه ليس الألم الذي يمكن التعرف عليه لدى المريض. وعلاوة على ذلك، ترتبط نقاط الزناد النشطة بمناطق أكبر من الألم المحوّل وشدة ألم أعلى من نقاط الزناد الكامنة.
في الوقت الحالي لا يوجد إجماع في الأدبيات العلمية فيما يتعلق بموثوقية الجس اليدوي لنقاط الزناد. تُظهر العديد من الدراسات موثوقية منخفضة إلى متوسطة فقط بين المقاييس وداخلها(Lucas et al. 2009، ميبورغ وآخرون. 2008). ومع ذلك، أظهرت دراسات أخرى موثوقية جيدة(روزنفيلد وآخرون. 2017، روزنفيلد وآخرون. 2021، سيلز دو ناسيمنتو وآخرون. 2018). في دراسة دلفي التي أجراها فرنانديز دي لاس بينياس وآخرون. (2018) حول المعايير التشخيصية لنقاط تحفيز اللفافة العضلية، حدد 60 خبيرًا دوليًا مجموعة من ثلاثة معايير تشخيصية ضرورية لتشخيص نقاط التحفيز:
- تحديد النطاق المشدود
- تحديد البقعة شديدة الحساسية
- تحريض الألم المُحال.
على غرار دراسات أخرى حول الجس، يبدو أن الموثوقية ضعيفة بالنسبة للعلامات الموضوعية مثل الشريط المشدود والاستجابة للارتعاش الموضعي وأعلى (غالباً ما تكون متوسطة إلى كبيرة) بالنسبة للعلامات الذاتية مثل الإيلام وتكاثر الألم كما لخصها لوكاس وآخرون. (2009).
ظاهرة الألم المحول في نقاط الزناد
ووفقًا لنظرية الإسقاط التقاربي - الإسقاط، فإن الألم المحوَّل دائمًا ما يتم إحالته من منطقة ذات كثافة منخفضة من المدخلات الوريدية إلى منطقة ذات كثافة عالية من التعصيبات الوريدية. بشكل ملموس، يمكن أن يكون ذلك إحالة الألم من بنية محورية عميقة ذات تعصيب مسبب للألم منخفض الوريد مثل المفصل الوجهي، وإحالة الألم إلى بنية بعيدة مثل الجزء الخلفي من الساق، والتي لديها تعصيب مسبب للألم عالي الوريد. في العضلات، التي تكون جميعها معصّبة بشكل كبير، يجب أن تكون الآلية مختلفة. إن التفسير الأكثر منطقية للألم المحوَّل في نقاط الزناد يركز على القرن الظهري. قد تنشّط النبضات المؤلمة المستمرة من العضلات مستقبلات NMDA في القرن الظهري التي تكون غير نشطة عادةً. إذا تم تنشيطها بواسطة نبضات مسببات الألم المستمرة، فقد تنشط الخلايا العصبية الأخرى ذات النطاق الديناميكي الواسع وتنشط المشابك العصبية الصامتة. وهذا بدوره قد يؤدي إلى توسيع المجالات الاستقبالية، وهي النظرية الكامنة وراء الألم المحوّل من نقاط الزناد. على سبيل المثال، يمكن أن تحيل العضلة النعلية الألم إلى المفصل العجزي الحرقفي. وتفسير هذه الظاهرة هو أن:
- تحفز الببتات العصبية في نقاط الزناد في العضلة النعلية الألم الموضعي
- يتم نقل النبضات المحسوسة الحسّية المستمرة إلى الخلايا العصبية في النخاع الشوكي في القطعتين L5 و S1، وهما محطتا الترحيل الطبيعيتان للعضلة النعلية.
- ينتشر الاستثارة في الحبل الشوكي لتنشيط الوصلات غير الفعالة عادةً بين العضلة النعلية والخلايا العصبية أسفل L5 و S1، أي S2-S4، التي تعصب مفصل العضلة النعلية
- قد يعاني المريض أيضاً من ألم في المفصل العجزي الحرقفي.
استجابة الارتعاش الموضعي - هل هي ضرورية لنجاح العلاج؟
استجابة الارتعاش الموضعي هي عبارة عن انقباض قصير جداً ومؤلم أحياناً لشريط مشدود في العضلات الهيكلية يتم استثارته أثناء الوخز بالإبر الجافة، ويمكن أن يتم استثارته أحياناً عن طريق الجس اليدوي أيضاً. سريرياً، الانطباع هو أن التأثير بعد الوخز بالإبر الجافة غالباً ما يكون أفضل عندما يتم استنباط استجابة ارتعاش موضعي. ومع ذلك، يتم إلقاء اللوم أيضاً على استجابة الارتعاش في حدوث ألم ما بعد الوخز. مراجعة منهجية أجراها بيرولت وآخرون. (2017) أظهر أن إثارة استجابة الارتعاش الموضعي لا ترتبط بالتغيرات في الألم والإعاقة. من ناحية أخرى، أظهرت مراجعة منهجية حديثة أجراها فرنانديز دي لاس بينياس وآخرون. (2022) أن استجابة الارتعاش كانت أكثر فعالية في الحد من الألم الفوري. لم يجدوا تأثيرًا على الإعاقة أو حساسية الألم الناتج عن الضغط في اضطرابات آلام العمود الفقري المرتبطة باضطرابات آلام العمود الفقري المصاحبة لعضلات TrPs.
يتم استنباط الاستجابات النفضية الموضعية بشكل أساسي عند استخدام تقنية الدخول السريع والخروج السريع، والتي تسمى أيضاً تقنية هونغ، حيث يتم تحريك الإبرة بشكل متكرر لأعلى ولأسفل في العضلات. تُستخدم هذه التقنية بشكل أساسي في المرضى الذين يعانون من آلام تحت الحادة أو متكررة.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من آلام مزمنة، من الأفضل استخدام تقنيات لا تثير استجابات ارتعاشية موضعية لتجنب الشعور بالألم بعد الوخز. في هذه الحالات، يوصى باستخدام تقنيات أخرى، مثل لف الإبر أو الوخز بالإبر مع ترك الإبر في مكانها، أو يوصى باستخدام تقنيات أخرى.
الوخز بالإبر الجافة في حالات أخرى
ينطوي الوخز بالإبر الجافة في الأوتار على الاختراق المتكرر للوتر المصاب، والذي يُعتقد أنه يعطل العملية التنكسية المزمنة ويشجع النزيف الموضعي وتكاثر الخلايا الليفية(ستويتشيف وآخرون). 2020). مراجعة منهجية أجراها كري وآخرون. (2015) وجد أن وخز الأوتار بالإبر يحسن مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوتار. شمل المؤلفون دراسات عن اعتلال أوتار المرفق الجانبي واعتلال أوتار العرقوب واعتلال أوتار الكفة المدورة.
وعلاوة على ذلك، تظهر أدلة على استخدام الوخز بالإبر الجافة كعلاج فعال في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية، وخاصةً في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية، حيث يتم استخدام الوخز بالإبر الجافة للعمل على التشنج لدى المرضى في الطرف السفلي والطرف العلوي. وقد ثبت أن الوخز بالإبر الجافة لدى هؤلاء المرضى يحسن التشنج ويقلل من الألم ويحسن نطاق الحركة(Bynum et al. 2020).
لعلاج النسيج الندبي، يُفترض أن الإجهاد الميكانيكي عن طريق إدخال إبرة في النسيج الندبي يحفز الخلايا الليفية ويشجع على إعادة تنظيم حزم الكولاجين في اتجاه الإجهاد. الأدلة شحيحة مع اختلاف الدراسات فيما يتعلق باستخدام الوخز بالإبر الجافة أو الوخز بالإبر الموضعي لعلاج الندبات. في حين أن 9 من أصل 10 دراسات متضمنة في المراجعة التي أجراها شميليسوسكا وآخرون. (2024) إلى الحد من ألم الندبات أو الأعراض الأخرى المرتبطة بالندبات، يجب إجراء دراسات متعددة المراكز وعشوائية ومنضبطة وعشوائية على الوخز بالإبر الجافة لتحليل تأثيرها على تكوّن الندبات والألم المرتبط بالندبات والأعراض السريرية.
فاعلية الوخز بالإبر الجافة في حالات العضلات المفتولة
في العامين الماضيين، تم نشر الكثير من المراجعات المنهجية حول فعالية الوخز بالإبر الجافة في مناطق مختلفة من الجسم. مراجعة شاملة أجراها تشيس وآخرون. 2023 نظرت المراجعة الشاملة في الأدلة على الآثار السريرية للإبرة الجافة على الاضطرابات العضلية الهيكلية في جميع مناطق الجسم. وأظهروا أن الوخز بالإبر الجافة أفضل من التدخل الوهمي أو عدم التدخل، وبنفس القدر من الفعالية مقارنة بالتدخلات الأخرى عندما يتعلق الأمر بتخفيف الألم على المدى القصير. إن النتائج المتعلقة بنتائج الأداء البدني مثل تحسين نطاق الحركة وتحسين القوة وتحسين التحكم الحركي متناقضة في مختلف مناطق الجسم. تتوفر بيانات محدودة عن التأثيرات على المدى المتوسط والطويل.
في حين أن الوخز بالإبر الجافة غالبًا ما يتم بحثه كعلاج منفرد، فإن المزيد من الدراسات تبحث في القيمة الإضافية للتدخلات المستخدمة في الممارسة السريرية. وقد أظهرت هذه الدراسات أن هناك تأثير علاجي إضافي عندما يكون الوخز بالإبر الجافة مع تدخلات علاجية فيزيائية أخرى مقارنة بتلك التدخلات بمعزل عن التدخلات الأخرى. توجد أقوى الأدلة على استخدام الوخز بالإبر الجافة في الوقت الحاضر لآلام الرقبة التي تظهر تفوق الوخز بالإبر الجافة في تقليل شدة الألم على المدى القصير.
الأحداث الضارة للإبرة الجافة
تم وصف الأحداث الضائرة الرئيسية في الأدبيات بعد الوخز بالإبر الجافة، مثل استرواح الصدر والنزيف المفرط. دراسة أجراها بويس وآخرون. 2020 جمع المعلومات المتعلقة بالأحداث الضارة البسيطة والكبيرة التي حدثت خلال أكثر من 20,000 جلسة إبرة جافة أجراها أكثر من 400 معالج فيزيائي. في 36% من الحالات، تم الإبلاغ عن أحداث عكسية طفيفة، مثل النزيف البسيط والكدمات والألم أثناء الوخز بالإبر الجافة.
بويس وآخرون. (2020)
في 20,000 جلسة وخز بالإبر الجافة، تم وصف 20 حدثًا كبيرًا (أقل من 0,1%). لهذا السبب، يعد اتباع التعليم الرسمي لإجراء الوخز بالإبر الجافة أمرًا ضروريًا لتقليل مخاطر هذه الأحداث الضارة.
بويس وآخرون. (2020)
الوخز بالإبر مقابل تقنيات الضغط اليدوي
يُعد الوخز بالإبر الجافة أحد الخيارات المتاحة لتخفيف الشد. الضغط اليدوي هو بديل آخر أكثر أماناً. وقد قارنت العديد من الدراسات في الأدبيات بين التحرر اليدوي بالضغط والإبرة الجافة لنقطة الزناد. لم تستطع معظم هذه الدراسات إثبات وجود فرق بين كلتا التقنيتين(دي ميولميستر وآخرون. 2017، ليو وآخرون. 2021، خورخي رودريغيز خيمينيز وآخرون. 2022) . ومع ذلك، فقد بحثت معظم الدراسات في العضلات السطحية، والتي يمكن الاقتراب منها يدوياً وبالوخز بالإبر الجافة. والسؤال المطروح هو ما إذا كان يمكن الوصول إلى العضلات العميقة باستخدام التقنيات اليدوية. لم تتحقق أي دراسة حتى الآن من الفرق بين التحرر اليدوي بالضغط على العضلات العميقة والإبرة الجافة. لذلك بالنسبة للعضلات السطحية، لا يوجد فرق بناءً على الأدبيات العلمية. من الناحية السريرية، فإن الانطباع السائد لدى العديد من المعالجين هو التأثير المتفوق للإبرة الجافة مقارنةً بالتحرير اليدوي بالضغط.
التأثيرات قصيرة الأجل
للوخز بالإبر الجافة تأثير قصير المدى بشكل أساسي. أما السؤال عما إذا كانت التأثيرات قصيرة الأجل توفر أي قيمة علاجية على الإطلاق، فيمكن مناقشته في مناقشة أخرى كاملة.
لهذا السبب، يجب أن يُنظر إليه كأداة في المرحلة المبكرة من العلاج من أجل تهيئة الحالة لبدء العلاج بالتمارين الرياضية أو لبدء علاجات أخرى. علاوة على ذلك، لا ينبغي النظر إلى الوخز بالإبر الجافة كعلاج مستقل. وتكمن المشكلة في البحث العلمي في أنه غالبًا ما يتم بحثه كعلاج مستقل، ولكن هناك عدد متزايد من الدراسات التي تبحث في التأثير الإضافي للإبر الجافة. النتائج - مرة أخرى - مختلطة(ستيفن وآخرون. 2020، بارا غارسيا وآخرون. 2022).
المراجع
