مقدمة
يعاني العديد من الأشخاص من التهاب المفاصل العظمي (OA). وبما أنه لا يمكن علاج هذه الحالة، فإن العديد من الأشخاص يتعايشون معها لجزء كبير من حياتهم البالغة. توصي الأدلة باستخدام العلاج بالتمارين الرياضية لتقليل الألم وتحسين وظيفة المفاصل وتحسين جودة حياة الأفراد المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي. ولسوء الحظ، على الرغم من التوصية بممارسة التمارين الرياضية لعلاج التهاب المفاصل الرخو في الركبة كخط علاج أولي، إلا أن الحقن داخل المفصل والمسكنات الفموية لا تزال هي العلاجات الأولية الأكثر شيوعًا (بل ويزداد استخدامها مع مرور الوقت). من بين المسكنات الفموية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) والمواد الأفيونية.
ما هي مشكلة المواد الأفيونية؟
التدخلات الدوائية المختلفة موجودة، فلماذا لا يتم وصفها فقط؟ قد يتم وصف المسكنات الأفيونية للأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي المزمن لتخفيف الألم. ومع ذلك، نظرًا لأن الزراعة العضوية هي حالة مزمنة، يتم ابتلاع المواد الأفيونية لفترة طويلة. ثورلوند وآخرون، 2019 وجد أن الأشخاص الذين يعانون من التهاب المفاصل العظمي في الركبة والورك هم من بين أولئك الذين يستخدمون المواد الأفيونية بمعدلات مرتفعة بشكل مقلق. أمثلة على العقاقير الأفيونية هي:
- الكودين
- الفنتانيل
- الهيدروكودون
- أوكسيكودون
- أوكسيمورفون
- المورفين
قد تنشأ عدة مشاكل عندما يتناول شخص ما المواد الأفيونية بشكل مزمن. تُعد المسكنات الأفيونية أدوية مسكنة فعالة، لكنها كثيرًا ما تسبب الغثيان والإمساك والنعاس، ويرتبط استخدامها بخطر الإدمان بشكل كبير. ناليني وآخرون، 2021 أظهر أنه بغض النظر عن متغيرات المخاطر المعتادة، ارتبط تعاطي الأفيون على المدى الطويل بزيادة معدل وفيات القلب والأوعية الدموية. ومع ذلك، على الرغم من تزايد الأدلة التي تضع المزايا المذكورة في موضع شك وتزايد المعرفة العامة بمخاطر المواد الأفيونية، ظلت معدلات وصفها ثابتة بين عامي 2007 و2014.
أظهرت بيانات من مبادرة هشاشة العظام، أن المشاركين المصابين بالتهاب المفاصل العظمي أو المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب المفاصل العظمي في الركبة الذين يتناولون المسكنات الأفيونية ومضادات الاكتئاب مع/بدون مسكنات/مستحضرات غذائية إضافية قد يكون لديهم خطر مرتفع للسقوط المتكرر بعد التحكم في العوامل المحتملة(لو-سيجانيك وآخرون، 2017). وأوصوا بضرورة استخدام المواد الأفيونية ومضادات الاكتئاب بحذر.
مع أخذ هذه المخاطر في الاعتبار، قد يكون العلاج الطبيعي هو المفتاح للحصول على إدارة أفضل للألم وتقليل خطر الاعتماد على المواد الأفيونية لدى الأشخاص الذين يعانون من التهاب المفاصل الرخو في الركبة. وجدت الدراسة التي أجراها كومار وآخرون، 2023 أن الأشخاص الذين تمت إحالتهم إلى العلاج الطبيعي في وقت متأخر كانوا أكثر عرضة لتعاطي المواد الأفيونية من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الرخو في الركبة الذين تمت إحالتهم خلال شهر واحد من تشخيص إصابتهم. وعلى وجه الخصوص، أدت تدخلات العلاج الطبيعي النشطة إلى انخفاض مخاطر استخدام المواد الأفيونية، وبالتالي قد يكون لها القدرة على خفض الاعتماد على المواد الأفيونية.
هل الدواء فعال في نهاية المطاف؟
هل يمكننا القول إن العلاجات تؤدي بالفعل ما تنوي القيام به؟ قد يكون هذا الأمر مذهلاً، ومع ذلك، قام زو وآخرون، 2016 بتحليل تأثير العلاج الكلي والنسبة المئوية المنسوبة إلى التأثيرات السياقية التي توصلت إليها التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) للعلاجات المتنوعة للالتهاب الرئوي المزمن. وخلصوا إلى أنه في التجارب المعالجة بالجرعات المقننة لمرض الزهايمر، ترتبط غالبية (75%) الفائدة الإجمالية للعلاج (75%) بالتأثيرات السياقية وليس التأثيرات الخاصة بالعلاج. الدواء الوهمي بالفعل وبالطبع، فإن العلاج بالتمارين الرياضية والعلاج الطبيعي يمارسان تأثيرات أيضاً من خلال العلاج الوهمي. وبدلاً من تجنب ذلك، أعتقد أنه يجب عليك محاولة تعظيم التأثيرات السياقية. ولكن عندما يتعلق الأمر بأدوية الألم (داخل المفصل) (مع الآثار الضارة والمخاطر المرتبطة بها)، يجب تشجيع تحسين التفاعل بين المريض والممارس والعوامل السياقية الأخرى التي تقع ضمن سيطرة المرضى بدلاً من وصف أدوية الألم والعلاجات الجراحية بشكل أعمى.
لماذا التمارين الرياضية؟
قد يتساءل الناس "لماذا أمارس الرياضة؟ خاصة مع وجود خيارات أخرى (فكر في الأدوية المسكنة والحقن وجراحات استبدال المفاصل المتاحة). قام فينا وآخرون، 2016 بدراسة العلاقة بين تفضيلات المريض للاستبدال الكلي للركبة (TKR) مع تلقي العلاج. ووجد الباحثون أن الأشخاص الذين فضلوا الخضوع لجراحة تقويم مفاصل الركبة كان لديهم احتمالات أعلى بمرتين من الأشخاص الذين تلقوا جراحة تقويم مفاصل الركبة. يبدو أنه إذا أراد المريض الحصول على ركبة جديدة، فمن المحتمل أن يتبعه الجراح. غالباً ما يكون لدى المرضى توقعات غير صحيحة بشأن "الركبة الجديدة". عندما لا تتحقق هذه التوقعات، فإن فرص عدم رضا المريض تكون عالية، كما أوضح بورن وآخرون، 2010. علاوة على ذلك، هناك فهم محدود لكيفية عمل خيارات التدبير غير الجراحي. قد يؤدي ذلك إلى تساؤل الأشخاص عن سبب ممارسة الرياضة بدلاً من اختيار جراحة استبدال المفاصل.
وإلى جانب قدرة التمارين الرياضية على تحسين أعراض التهاب المفاصل الروماتيزمي، فإن لها القدرة على إحداث تأثيرات إيجابية في تعديل المرض. إن تدهور الغضروف المفصلي هو السمة المميزة للالتهاب المفصلي العظمي الروماتويدي. ولكننا تعلمنا جميعًا أن العظام والغضاريف السليمة يتم الحفاظ عليها من خلال عمليات ديناميكية على المستوى الخلوي، ولكنها تتأثر بالتحميل الميكانيكي. كما تمتد الحالة إلى ما هو أبعد من مساحة المفصل حيث يحدث التئام والتهاب الغشاء الزليلي. كما يؤثر أيضاً على العضلات والأوتار والأربطة المحيطة بها.
وعلاوة على ذلك، خلص هنريكسن وآخرون في عام 2016 من تحليلهم التلوي لمراجعات كوكرين، إلى أن التمارين الرياضية لها تأثيرات مماثلة لتأثيرات المسكنات ولكن مع عدد أقل من الأحداث الضارة والمخاطر المرتبطة بها. وقد أيد ذلك أيضًا وينج وآخرون في عام 2022.
قد يخاف الناس من زيادة الألم مع ممارسة التمارين الرياضية. سلوكا وآخرون. (2018) درس الألم الناجم عن التمارين الرياضية والتسكين. واقترحوا أن "التمارين الرياضية المنتظمة تغير حالة الجهاز المناعي والمسارات المركزية المثبطة للألم ليكون لها تأثير وقائي ضد الإصابة الطرفية. يفتقر الأشخاص غير النشطين بدنيًا إلى هذه الحالة الوقائية الطبيعية التي تتطور مع ممارسة التمارين الرياضية بانتظام، مما يزيد من فرص إصابتهم بآلام مزمنة وموهنة." لم تتطرق هذه الدراسة إلى تفاصيل حول مرض الزهايمر، إلا أنها تسلط الضوء على الآثار المفيدة لممارسة الرياضة. ما يمكن أن نقترحه هو، بما أن الأشخاص غير النشطين بدنيًا قد يتعرضون لنوبات من النوبات في بداية ممارسة الرياضة، أن يتم تكييف الأحمال مع مستواهم الفردي - على سبيل المثال، باستخدام مقياس بورغ.
كيف يمكن للتدخلات غير الجراحية تحسين أعراض التهاب المفاصل الروماتيزم المزمن؟
وهنا تأتي الدراسة التي أجراها ليما وآخرون، في عام 2023، والتي بحثت في وسطاء التدخلات غير الجراحية على نتائج الألم والوظائف البدنية. يصف الوسيط كيفية تأثير المتغير المستقل على المتغير التابع. لذا في حالتنا، كيف يؤثر التدخل بالتمارين الرياضية على نتائج الألم أو الوظيفة لدى الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل العظمي في الركبة. إنه جزء من المسار السببي للتأثير ويخبرك كيف أو لماذا يحدث التأثير.
قد تحدث التأثيرات بشكل مباشر أو غير مباشر. يؤثر التأثير المباشر على النتيجة بشكل مباشر. ولكن في كثير من الأحيان، لا يكون الأمر بهذه البساطة. قد تؤدي التدخلات إلى تحسين نتائج معينة من خلال الوسطاء. قد تعطي هذه المتغيرات مزيدًا من التبصر في التفسيرات السببية وهي مهمة لفهم كيفية عمل التدخلات بشكل أفضل. في الشكل أعلاه تم ذكر "المسار أ" و"المسار ب". من المهم التعرف على الوسطاء حتى نتمكن من تصميم التدخلات بثقة أكبر. إذا علمنا على سبيل المثال أن الوسيط يؤثر على النتيجة، ولكن التدخل لا يؤثر على الوسيط نفسه، فسيكون من الضروري تكييف التدخل أو إيجاد استراتيجيات أخرى فعالة.
دعونا نستخدم مثالاً لتوضيح ذلك. على سبيل المثال، إذا علمنا على سبيل المثال أن اتباع نظام غذائي (= التدخل) من شأنه أن يحسن الألم (= النتيجة) لدى شخص مصاب بالتهاب المفاصل الرخو في الركبة من خلال تقليل وزن الجسم (= الوسيط)، يمكننا بالتأكيد أن ننصح شخصًا ما بتغيير أنماطه الغذائية. ومع ذلك، إذا لم يؤثر النظام الغذائي على وزن الجسم، فقد يكون نوع آخر من الأنظمة الغذائية التي تؤدي إلى فقدان الوزن أكثر ملاءمة.
الألم
بالنسبة لألم النتيجة، كانت العوامل الوسيطة للتمرين هي نضح عضلات الركبة وقوة عضلات الركبة الباسطة والفعالية الذاتية. كانت العوامل الوسيطة لتأثير النظام الغذائي وممارسة الرياضة على الألم هي تغير المؤشرات الحيوية الالتهابية وانخفاض وزن الجسم وتحسن الكفاءة الذاتية.
الوظيفة البدنية
تتوسط ممارسة التمارين الرياضية التأثيرات على الأداء البدني من خلال زيادة قوة العضلات الباسطة للركبة وتحسين آلام الركبة. في المقابل، يتوسط النظام الغذائي وممارسة الرياضة في التأثيرات من خلال فقدان الوزن والتغيرات في الالتهاب وزيادة الكفاءة الذاتية.
ومع ذلك، وجدت دراسة الوساطة الأخيرة التي أجراها رونهار وآخرون (2023 ) حول بيانات المريض الفردية أن الوسيط الوحيد المهم للتغير في ألم الركبة والوظيفة البدنية هو التغير في قوة تمديد الركبة، ولكنه يتوسط حوالي 2% فقط من التأثير. هذا يجعلنا ندرك الحاجة إلى مراعاة العوامل الحاسمة الأخرى التي قد تشمل تفضيلات المريض، والالتزام، وأهمية التفاعل العلاجي، وتوافر الموارد أثناء اختيار العلاج بالتمارين الرياضية.
تعمل التمارين الرياضية بشكل جيد، ولكن ماذا عن التوقيت؟
الفكرة الرئيسية للدراسة التي أجراها كومار وآخرون. (2023) يشير إلى أن "بدء الرعاية في وقت مبكر يمكن أن يؤدي إلى إدارة الألم بفعالية أكبر وتقليل الاعتماد على المواد الأفيونية". عصفور بحجر واحد! وتجدر الإشارة إلى أنه لا توجد حاليًا أي تجارب عشوائية مضبوطة بحثت في توقيت بدء العلاج على وجه التحديد. ولكن من خلال الدراسة، يمكننا القول أنه تم استخدام عدد أقل من المسكنات الأفيونية (استخدام المسكنات الأفيونية كان بمثابة وكيل لفعالية إدارة الألم) عند عقد 6-12 جلسة تحت الإشراف لدى الأشخاص الذين تم وصف المسكنات الأفيونية لهم بالفعل، أما بالنسبة للأشخاص الذين لم يتناولوا المسكنات الأفيونية بالفعل، فقد كان خطر الاستخدام المزمن للمواد الأفيونية أقل مع نفس القدر من الجلسات. عندما بدأ العلاج الطبيعي في غضون شهر واحد من تشخيص التهاب المفاصل الرخو في الركبة، كان خطر استخدام المواد الأفيونية (المزمنة) أقل.
تشغيل إعادة التأهيل 2.0: من الألم إلى الأداء
المورد النهائي لكل معالج يعمل مع العدائين
تحديات التعزيز في الزراعة العضوية
قد تنشأ عدة تحديات وعوائق أمام المشاركة في تمارين التعزيز. لوفورد وآخرون، في تجربتهم البحثية المعززة في عام 2022 استكشاف التحديات المرتبطة بتنفيذ برنامج تمارين التقوية في المنزل للأفراد المصابين بالتهاب المفاصل في الركبة والسمنة المصاحبة. ووجدوا أن العديد من التحديات ظهرت على المستويين النفسي (مثل الافتراضات الخاطئة حول التمارين الرياضية، والخوف، والتقليل من شأنها، ...) والبدني (مثل تعقيد الحركة، والأوزان، ...).
قد يكون التثقيف والطمأنة عاملين أساسيين لجعل الشخص الذي لديه افتراضات خاطئة حول ممارسة الرياضة أو الخوف من إثارة الأعراض يمارس الرياضة. كان يُنظر إلى برنامج التمارين الرياضية المصمم خصيصًا على أنه عامل مسهل للإقبال على ممارسة التمارين الرياضية والمحافظة عليها. يمكن معالجة كل من التحديات الجسدية والنفسية في استشارة العلاج الطبيعي. إذا واجه شخص ما صعوبات في استخدام الأوزان الثقيلة على سبيل المثال وأدى ذلك إلى تثبيط عزيمته عن ممارسة التمارين الرياضية، فقد تكون هناك خيارات أخرى لزيادة أحمال التمارين دون استخدام هذه الأوزان الزائدة.
هل يؤثر نوع التمرين على النتائج؟
وخلصغوه وآخرون من تحليلهم التلوي في عام 2019 إلى أن الأنشطة الهوائية وأنشطة العقل والجسم هي الأكثر فعالية للألم والوظائف، بينما قد تكون تمارين التقوية والمرونة/المهارات هي ثاني أفضل التمارين لمجموعة متنوعة من النتائج. على الرغم من أن التمارين المختلطة هي أقل أشكال العلاج فعالية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في الركبة والورك، إلا أنها مع ذلك تتفوق على الرعاية القياسية.
عندما لا تساعد التمارين الرياضية - متى يجب الرجوع إلى جراح العظام؟
تتمثل إحدى المشاكل في قسم جراحة العظام في فترة الانتظار الطويلة قبل أن يتمكن الجراح من رؤية شخص ما. ولذلك فإن أحد الأسباب هو أن العديد من المرضى الذين تتم إحالتهم إلى عيادات تقويم العظام غير مؤهلين لإجراء عملية جراحية، وبالتالي فإن إحالتهم لم تكن ذات صلة. ولكن متى نحتاج إلى الإحالة إلى جراح لدى الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الرخو في الركبة؟ حاولت الدراسة التي أجراها ميكلسن وآخرون في عام 2019 تطوير أداة لتحديد ما إذا كانت الإحالة إلى جراح عظام الركبة ذات صلة أم لا. ولتحسين قابلية استخدام الأداة، استندت الخوارزمية إلى النتائج التي أبلغ عنها المريض ونتائج التصوير الشعاعي لأن هذه البيانات يمكن الوصول إليها بسهولة أكبر في أماكن الرعاية الأولية.
لم يستوفِ أداء الخوارزمية المستوى المقبول المحدد مسبقاً. ومع ذلك، يمكن أن يساعدنا ذلك في تحديد غالبية المرضى الذين يجب إرسالهم إلى العيادة الخارجية لجراحة العظام. وتجدر الإشارة إلى أنه كان أقل فاعلية في تحديد المرضى الذين لا يحتاجون إلى موعد مع جراح عظام. دعونا نلقي نظرة على المتغيرات اللازمة لإرسال شخص ما إلى قسم جراحة العظام. صنّفت الخوارزمية الأشخاص على أنهم محالون ذوو صلة عندما يكون لديهم:
- أعراض معتدلة في الركبة (KOOS 12-22) مع وجود اعتلال عظمي متوسط إلى حاد في الأشعة السينية (مقياس كيلغرين-لورنس 3-4)
- أعراض شديدة إلى حادة في الركبة (KOOS 23 وأعلى) دون قيود على الحركة ولكن أعراض اعتلال المفاصل العظمي الإشعاعي المعتدل (مقياس كيلغرين-لورنس 3)
- أعراض شديدة إلى حادة في الركبة (KOOS 23 وأعلى) مع قيود على الحركة وتقرحات إشعاعية خفيفة إلى متوسطة (مقياس كيلغرين-لورنس 0-3)
- أعراض شديدة إلى حادة في الركبة (KOOS 23 وأعلى) مع التهاب المفاصل الرخو الرخو الإشعاعي الحاد (مقياس كيلغرين-لورنس 4)
تمكنت هذه الخوارزمية من تحديد 70% من الأشخاص الذين يجب إرسالهم إلى جراح العظام حيث أظهرت حساسية بنسبة 70%. وقد تم تحديد ذلك من خلال تحليل المرضى المحالين الذين تم علاجهم بفعالية من قبل طبيب العظام. ومع ذلك، كانت الخصوصية منخفضة (56%)، وبالتالي لم تتمكن الخوارزمية من التنبؤ بدقة بأولئك الذين لا علاقة لهم بالإحالة. كانت الخوارزمية جيدة في التنبؤ بالأشخاص الذين يحتاجون إلى استبدال الركبة بالكامل بحساسية بلغت 92%.
وتكمن المشكلة في الخوارزمية المذكورة أعلاه في أن أعراض KOOS تُستخدم كأول فرز ولكن يتم اتخاذ القرار الفعال بناءً على شدة التصوير الشعاعي للالتهاب الرئوي المفتوح. تبتعد الرعاية الصحية عن معالجة نتائج التصوير. هولدن وآخرون في عام 2023 أشارت إلى أن استهداف الأشخاص الذين يعانون من مستويات أعلى من الألم والعجز المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتيزمي المزمن لممارسة التمارين العلاجية قد يكون منطقيًا لأنهم استفادوا منها أكثر من الأشخاص الذين يعانون من مستويات أقل من شدة الألم ووظائف بدنية أفضل في خط الأساس. ومع ذلك، تشير خوارزمية الإحالة هذه في كثير من الأحيان إلى جراح العظام في حالة الأعراض الشديدة. ينبغي إجراء مزيد من التحقيق في هذا التناقض. ومع ذلك، هناك ملاحظة جانبية مهمة لم يتم تضمينها في هذه الخوارزمية ولكن ذكرها المؤلفون وهي الاستجابة للرعاية التحفظية. وجادلوا بأن المتغير "عدم الاستجابة للعلاج غير الجراحي" سيكون من المناسب إدراجه في الخوارزمية لأن هذا ينعكس أيضًا في الإرشادات السريرية. لذا، وكما توصي الإرشادات، فإنني بالتأكيد سأختار أولاً العلاج الطبيعي النشط القائم على التمارين الرياضية التي تستهدف المستوى الفردي.
الخاتمة
يمكن للمرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتيزمي المزمن الذين يمارسون تمارين رياضية ديناميكية معتدلة أن يقللوا من أعراضهم وربما يبطئوا من تطور التهاب المفاصل الروماتيزمي. تؤثر التمارين الرياضية على كل الأنسجة داخل المفصل المفصلي ويمكنها إبطاء مسار الفصال العظمي بشكل فعال من خلال تقليل الالتهاب والنشاط التقويضي، وتعزيز النشاط الابتنائي والحفاظ على التوازن الأيضي. لممارسة التمارين الرياضية تأثيرات مماثلة لتأثيرات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الفموية والباراسيتامول على الألم والوظيفة. ونظراً لسلامة التمارين الرياضية المتميزة، ينبغي إيلاء أهمية متزايدة للتمرينات الرياضية في الرعاية السريرية، خاصةً لدى كبار السن الذين يعانون من اعتلال مشترك أو المعرضين لخطر الإصابة بأحداث ضارة بسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والباراسيتامول. يمكن أن يؤدي بدء الرعاية في وقت مبكر إلى إدارة الألم بشكل أكثر فعالية.
شكراً جزيلاً على القراءة!
بصحتك,
إيلين
المراجع
