بالنسبة لأخصائيي العلاج الطبيعي العاملين في مجال الرعاية الأولية والجهاز العضلي الهيكلي، يظل استخدام التصوير التشخيصي مسألة معقدة ومثيرة للجدل في كثير من الأحيان. في حين أن المبادئ التوجيهية السريرية تقدم موقفًا موحدًا نسبيًا، فإن واقع الممارسة اليومية يفرض ضغوطًا وشكوكًا وتوترات على مستوى النظام تؤثر على قرارات التصوير.
تستكشف هذه المقالة المبادئ الأساسية للاستخدام المناسب للتصوير بالأشعة، والاختلاف عن توصيات أفضل الممارسات، والمنطق السريري المطلوب لتجاوز هذه القرارات بفعالية.
يستند محتوى هذا المنشور إلى حد كبير إلى عمل أندرو كاف.
الإرشادات السريرية: متى يجب استخدام التصوير بالأشعة؟
تكون الإرشادات السريرية عالية الجودة المستندة إلى مراجعات منهجية للأدلة واضحة في توصياتها لحالات MSK غير الإصابية. يجب استخدام التصوير بالأشعة فقط في الحالات التالية:
- هناك اشتباه في وجود حالة مرضية خطيرة أو محددة.
- مريض لديه لم يستجب لتجربة كافية من التدبير التحفظي.
- من المتوقع أن تغير النتيجة الإدارة السريرية.
تهدف هذه المعايير إلى الوقاية من الفحوصات غير الضرورية والتأثيرات النهائية التي لا تحسن النتائج. على الرغم من وضوح هذه التوصيات، لا يزال التنفيذ غير متسق إلى حد كبير.
ارتفاع معدلات التصوير: اتجاه عالمي
في جميع أنظمة الرعاية الصحية، يستمر التصوير التشخيصي لألم العضلات المتعدد في الارتفاع. في المملكة المتحدة، على سبيل المثال، زادت معدلات التصوير بالأشعة بنسبة 20٪ تقريبًا بين عام 2013 وبداية جائحة كوفيد-19. لوحظت أنماط مماثلة على الصعيد الدولي، لا سيما في أستراليا والولايات المتحدة.
كان المحرك الرئيسي لما بعد الجائحة هو التركيز على أجندة "الاستشفاء" لنظام الرعاية الصحية. تم تقديم أهداف لتجاوز أحجام التصوير قبل كوفيد-19 (تصل إلى 120%)، بناءً على افتراض أن زيادة معدلات التصوير تعادل خدمة رعاية صحية أفضل. تعزز هذه الفكرة بشكل غير مقصود الحجم بدلًا من الملاءمة كمقياس للأداء وتخلق توترًا بين السياسة والرعاية القائمة على الأدلة.
يبقى السؤال الأساسي: هل تؤدي زيادة التصوير إلى تحسين النتيجة؟ حالياً، تشير الأدلة إلى أنها لا تفعل ذلك. على الرغم من زيادة استخدام التصوير، فإن العجز المرتبط بالألم والمزمن والتعقيد لا يزال دون تغيير.
السؤال الرئيسي: هل سيغير التصوير ما سيحدث بعد ذلك؟
أحد أكثر الأسئلة ذات الصلة سريريًا - ولكن كثيرًا ما يتم تجاهلها - هو:
هل ستغير نتيجة التصوير هذه ما أقوم به؟
هل ستغير نتيجة التصوير هذه ما أقوم به؟
في كثير من الحالات، يتم إجراء التصوير بالأشعة عندما يفشل المرضى في التحسن، ولكن بدون خطة واضحة لما سيتبع ذلك بناءً على النتائج. يعمل التصوير في مثل هذه السيناريوهات على إدارة حالة عدم اليقين لدى الطبيب أو توقعات المريض أكثر من دعم اتخاذ القرارات القائمة على الأدلة.
والأهم من ذلك، لا ينبغي متابعة التصوير بالأشعة إلا إذا كان القرار العلاجي الهادف - الذي غالبًا ما ينطوي على تدخل جراحي مثل الحقنة أو الجراحة - قيد الدراسة ومقبولاً للمريض. إذا لم يكن كذلك، يصبح الأساس المنطقي للتصوير ضعيفاً.
لماذا توجد فجوة بين المبادئ التوجيهية والممارسة؟
تساهم عدة عوامل متشابكة في استمرار الفجوة بين ما توصي به الإرشادات الإرشادية وما يفعله الأطباء السريريون:
- ضغط الوقت والإرهاق السريري: تقلل النوافذ الاستشارية القصيرة وقوائم المرضى الطويلة من عرض النطاق الترددي المتاح للتفكير السريري الدقيق أو اتخاذ القرارات المشتركة.
- توقعات المريض: عندما يتوقع المرضى إجراء التصوير بالأشعة، غالبًا ما يمتثل الأطباء - خاصة بعد المناقشات المتكررة والمستهلكة للطاقة في نفس اليوم السريري.
- تعقيدات المرضى: يظهر المرضى بملامح معقدة بشكل متزايد - المزمن، وتعدد الأمراض، وانخفاض مستويات الإلمام بالقراءة والكتابة الصحية. هذه العوامل تجعل التفكير التشخيصي أكثر صعوبة وتزيد من احتمالية لجوء الأطباء السريريين إلى التصوير بالأشعة.
- عدم اليقين التشخيصي: غالبًا ما يُستخدم التصوير لاستبعاد علم الأمراض الخطير، خاصةً عندما تكون الصورة السريرية غير واضحة. لا يتم تبرير هذا الاستخدام دائمًا بالمبادئ التوجيهية بل يتأثر بحاجة الطبيب السريري إلى الاطمئنان. غالباً ما يُظهر أخصائيو العلاج الطبيعي، على وجه الخصوص، تسامحاً أقل مع عدم اليقين السريري والمخاطر السريرية مقارنةً بالطبيب العام أو الزملاء الطبيين الآخرين. بينما يتعامل الأطباء العامون بانتظام مع حالات عدم اليقين دون اللجوء الفوري إلى الفحوصات، قد يكون أخصائيو العلاج الطبيعي أسرع في البحث عن التصوير كضمانة لطمأنة أنفسهم بأنهم لا يفوتهم أي علم الأمراض ولتقليل التعرض المتصور من الناحية الطبية القانونية. ومما يزيد الأمر تعقيدًا هو حقيقة أن المرضى في الحياة الواقعية عادةً ما يكونون أكثر تعقيدًا بكثير من المرضى الموصوفين في الإرشادات السريرية. إن عدم التطابق هذا يجعل من الصعب وضع توصيات المبادئ التوجيهية مباشرة على واقع الممارسة السريرية.
الراحة المهنية مع عدم اليقين السريري محدودة بشكل خاص في ممارسة العلاج الطبيعي. يعد تطوير هذا التحمل أمرًا ضروريًا مع تزايد تولي أخصائيي العلاج الطبيعي أدوارًا متقدمة في الاتصال الأول في رعاية العضلات والعضلات المتعددة.
غالبًا ما يُظهر أخصائيو العلاج الطبيعي، على وجه الخصوص، قدرة أقل على تحمل عدم اليقين والمخاطر السريرية مقارنةً بالممارسين العامين أو الزملاء الطبيين الآخرين.
التصوير كأداة سريرية: حالات الاستخدام المناسبة
يمكن أن يكون التصوير ذا قيمة - ولكن فقط في السياق الصحيح ومع مراعاة حدوده. الاستخدام الموصى به يشمل:
- حالات الإنذار الأحمر المشتبه بها (مثل الأورام الخبيثة والعدوى والكسور).
- التشخيصات محددة ذات علاجات طبية واضحة، مثل التهاب المفاصل الفقاري المحوري أو النقرس.
- عدم إحراز تقدم بعد العلاج التحفظي، حيث يتم النظر في التدخل في الخطوة التالية (مثل حقنة الكورتيكوستيرويد أو التحويل الجراحي) ويكون المريض منفتحًا على ذلك .
في إحدى خدمات MSK المجتمعية الكبيرة في المملكة المتحدة التي تستقبل ما يقرب من نصف مليون مريض سنويًا، تم استخدام التصوير في حوالي 4% فقط من الحالات - مما يدل على أن الرعاية التحفظية يمكن أن تستمر عادةً بدونها.
عرق النسا والتصوير المبكر: معضلة سريرية
يمثل عرق النسا الحاد الشديد منطقة رمادية معترف بها جيداً في العلاج الطبيعي. قد يساعد التصوير المبكر في هذه الحالات على اتخاذ قرارات حساسة من حيث الوقت فيما يتعلق بالحقن فوق الجافية أو التدخل الجراحي. ومع ذلك، فإن الفحص المبكر ينطوي أيضًا على مخاطر تعزيز السرد الطبي الحيوي والبدء في التدخلات السابقة لأوانها. التفكير المنطقي المشترك. إذا كان المريض متفتحاً للخيارات الجراحية، فقد يكون التصوير بالأشعة مبرراً. إذا لم يكن الأمر كذلك، يمكن المضي في التدبير التحفظي بدونه.
توقعات المريض: من يريد حقًا إجراء الفحص؟
غالبًا ما يُفترض أن المرضى هم الأكثر إلحاحًا في طلب التصوير بالأشعة. ومع ذلك، تشير الأبحاث النوعية إلى أن التصوير بالأشعة هو الأكثر شيوعًا من قبل الطبيب السريري، وليس بطلب من المريض. أفاد المرضى أن ما يقدرونه حقًا هو الفهم الواضح لحالتهم. عندما يتم توفير ذلك، يرضى الكثيرون بالمتابعة دون تصوير بالأشعة - مما يسلط الضوء على قيمة التواصل أكثر من الفحص.
يمكن للطريقة التي يقدم بها الطبيب السريري التصوير أن تؤثر بشدة على تفكير المريض. عندما يقترح الطبيب إجراء فحص بالأشعة، ولو بشكل مؤقت، غالبًا ما يفسر المرضى ذلك على أنه علامة على وجود مشكلة أكثر خطورة. وفجأة تترسخ فكرة ربما لم تكن موجودة من قبل: "إذا كان الطبيب يعتقد أن الفحص بالأشعة يمكن أن يساعد، فهل يعني ذلك أنه قلق؟ يمكن لهذا التحول أن يحول موقفًا محايدًا سابقًا إلى موقف توقع أو حتى إصرار على التصوير. في الواقع، يعيد اقتراح الطبيب الإكلينيكي صياغة تصور المريض لمشكلته الخاصة ويزرع الشك في أن الأساليب غير التصويرية قد تفوت شيئًا مهمًا.
تؤكد هذه الديناميكية على ضرورة أن يتوخى الحذر الطبيب في كيفية ذكر التصوير ومتى يتم ذكره. إن تقديمه بشكل عرضي أو كفكرة لاحقة يمكن أن يخلق طلبًا لم يكن موجودًا من قبل، مما يجعل اتخاذ القرار المشترك أكثر صعوبة. إن التفسيرات الواضحة التي تعتمد على الثقة حول حدود التصوير ودوره المناسب ضرورية للوقاية من هذا التسلسل.
العلاج الطبيعي لتقويم العظام في العمود الفقري
حسّن قدرتك على التعامل مع المرضى الذين يعانون من شكاوى العمود الفقري والمفصل العجزي الحرقفي!
ما يمكن أن يفعله التصوير وما لا يمكن أن يفعله
إن أهم قيود التصوير واضحة ومباشرة: لا يمكنه تحديد الألم.
على الرغم من فائدته في استبعاد علم الأمراض، إلا أن التصوير يجد صعوبة في تفسير معظم أعراض MSK غير المحددة. لا ترتبط النتائج في كثير من الأحيان مع شدة الألم أو القصور الوظيفي. ومع ذلك يستمر المرضى - وأحياناً الأطباء - في البحث عن تشخيص نهائي من خلال الفحوصات.
حتى عندما لا يؤدي التصوير بالأشعة إلى تغيير العلاج، غالباً ما يشعر المرضى بالاطمئنان. يمكن أن يوفر التحقق من صحة أعراضهم واستبعاد الأمراض الخطيرة راحة نفسية. لا ينبغي الاستهانة بهذا الأمر، ولكن لا ينبغي أن يكون السبب الوحيد للتحويل.
المخاطر السريرية للتصوير بالأشعة
تشمل الأضرار المحتملة للتصوير غير المناسب ما يلي:
- التعرض للإشعاع، خاصةً من الأشعة السينية. على الرغم من أن الجرعة ليست عالية عادة، إلا أنها لا تزال كبيرة بما يكفي لتبرير أخذها في الاعتبار - خاصة إذا لم يكن التصوير مبررًا سريريًا. غالباً ما يجهل المرضى أنه حتى الأشعة السينية الروتينية تنطوي على إشعاع، ويتحمل الأطباء مسؤولية شرح ذلك. إن تعريض المرضى للإشعاع دون غرض واضح هو خطر يمكن تجنبه...
- التوسيم الطبي والتأثيرات الوهمية، خاصة عند استخدام لغة غير حساسة حول التغييرات الهيكلية.
- زيادة احتمالية الإجراءات الجراحية التي لا تؤدي بالضرورة إلى تحسين النتائج.
- استخدام أكبر للرعاية الصحية، دون وجود أدلة على الفائدة السريرية. غالبًا ما يجد المرضى الذين يخضعون للتصوير بالأشعة أنفسهم يحضرون المزيد من المواعيد، ويتناولون المزيد من الدواء، ويقضون وقتًا أطول في أماكن الرعاية الصحية بدلاً من الأنشطة اليومية العادية أو العمل أو الترفيه.
المرضى الذين يخضعون للتصوير بالأشعة لآلام أسفل الظهر، على سبيل المثال، لا يتعافون بشكل أسرع - لكنهم يحضرون المزيد من المواعيد ويتناولون المزيد من الأدوية ويكلفون النظام أكثر.
قضية الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وضدها
تنطوي الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) على إمكانات كأداة فعالة من حيث التكلفة، خاصة عند دمجها في عملية اتخاذ القرار السريري - على سبيل المثال، توجيه الحقنة أو تحديد الانصباب. عند استخدامها بحكمة، يمكنها تبسيط الرعاية وتعزيز الدقة.
ومع ذلك، تنشأ المخاوف عند استخدام الموجات فوق الصوتية بشكل روتيني، لمجرد أنها متاحة. قد يؤدي الإفراط في الاستخدام إلى تكرار الأخطاء التي شوهدت مع التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري - حيث كانت نتيجة الفحص عن الحالات الحميدة الإفراط في التشخيص والإفراط في العلاج.
لننظر إلى الحالة التالية: امرأة شابة، بدينة بعض الشيء، تظهر عليها علامات واضحة لألم رضفة الفخذ بعد البدء في ممارسة التمارين الرياضية بالشدة كقرار للعام الجديد. يشير تاريخها المرضي وفحصها السريري بقوة نحو تشخيص الألم الرضفي الفخذي المباشر. ومع ذلك، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية يكشف عن تغيرات انتكاسية طفيفة تحت الرضفة وتمزق صغير في الغضروف. لا تغير هذه النتائج خطة التدبير، والتي لا تزال تركز على إدارة الحمل وإعادة التأهيل. ومع ذلك، فإن ما يقدمونه هو احتمال حدوث ارتباك وقلق بشأن الضرر الهيكلي غير ذي الصلة سريريًا . إذا لم يكن الأمر كذلك، فحتى "الفحص السريع" قد يضر أكثر مما ينفع.
هل يجب أن يتعلم أخصائيو العلاج الطبيعي تفسير التصوير؟
يعتمد ذلك على البيئة. في البيئات القائمة في المستشفيات أو بيئات الفرز، قد يتطلب الوصول السريع إلى نتائج التصوير بالأشعة مهارات التفسير. في البيئات المجتمعية، عادةً ما يكون الاعتماد على تقارير أخصائي الأشعة كافياً.
من المهم أن تفسير الصور ليس مهارة أساسية لمعظم أخصائيي العلاج الطبيعي في MSK. بدلاً من ذلك، يجب أن تكون الأولوية للتميز في:
- التواصل
- التفكير السريري
- اتخاذ القرارات المشتركة
- تقييم الأدلة
- بناء العلاقات العلاجية
- تقديم الرعاية الفردية
يمكن إضافة مهارات التفسير بمجرد تحديد هذه الكفاءات الأساسية.
شرح نتائج التصوير للمرضى
يمثل توصيل نتائج التصوير بالأشعة تحديًا متكررًا في رعاية مرضى MSK. يعتقد الأطباء السريريون في كثير من الأحيان أنهم صاغوا النتائج بوضوح، ومع ذلك أفاد العديد من المرضى في وقت لاحق أنه تم إخبارهم فقط بأنهم "ذاهبون لإجراء فحص" ولا يمكنهم تذكر ما تعنيه النتائج بالفعل. يسلط هذا الضوء على عدم التطابق بين ما يعتقد الأطباء السريريون أنهم يتواصلون معه وما يفهمه المرضى أو يتذكرونه.
تختلف الأساليب. يركز بعض الأطباء السريريين فقط على النتائج ذات الصلة بالسؤال السريري، مثل تأكيد عدم وجود تمزق في الكفة المدورة. يقوم آخرون بمراجعة التقرير سطراً بسطر وشرح كل التفاصيل. في حين أن هذا الأخير يمكن أن يوفر الشفافية، إلا أنه يخاطر بإرباك المرضى بلغة تقنية قد تسبب قلقًا غير ضروري. ومع ذلك، مع زيادة وصول المريض إلى التقارير الكاملة من خلال السجلات الإلكترونية، يمكن أن يؤدي عدم وجود شرح واضح أثناء الاستشارة إلى حدوث ارتباك عندما تظهر مصطلحات سريرية غير مفسرة في وقت لاحق دون سياق: "هل تريدين أن أشرح لكِ كل شيء بالتفصيل، أم فقط ما هو الأكثر صلة بأعراضك؟ يسمح ذلك للمرضى بتوجيه المحادثة. سواء كانت موجزة أو مفصلة، يجب أن تربط التفسيرات النتائج بالتكهن والوظيفة وخيارات التدبير بدلاً من التركيز على التغيرات الهيكلية وحدها. وبذلك، تصبح نتائج التصوير أداة لاتخاذ القرارات المشتركة بدلاً من أن تكون مصدراً للقلق.
انعكاسات نهائية
التصوير أداة قيّمة - ولكن فقط عند استخدامه بشكل هادف. لا يعكس الإفراط في استخدام التصوير التشخيصي في رعاية MSK ليس فقط الضغوطات المنهجية، ولكن أيضًا العادات المهنية والتوقعات الثقافية التي تتطلب تدقيقًا مستمرًا.
تشمل المبادئ الرئيسية ما يلي:
- استخدام التصوير بشكل انتقائي، بما يتماشى مع المعايير الإرشادية.
- إشراك المريض في القرارات، خاصة عندما يكون العلاج الغازي ممكنًا.
- تجنب استخدام التصوير كحل لعدم اليقين السريري أو ضغط الوقت.
- التواصل بوضوح، قبل التصوير وبعده، للحفاظ على الثقة والوضوح العلاجي.
المراجع
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). إرشادات لاستخدام التصوير التشخيصي في حالات الألم العضلية الهيكلية التي تصيب أسفل الظهر والركبة والكتف: مراجعة استكشافية. الجهاز العضلي الهيكلي، 18(4)، 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). توصيات بشأن المواقع الإلكترونية الموجهة للمرضى فيما يتعلق بالتصوير التشخيصي لآلام أسفل الظهر والركبة والكتف: مراجعة استكشافية. PEC Innovation، 100040.
