مقدمة

يقدم حوالي 1% من البالغين كل عام شكاوى من الكتف إلى الطبيب العام. 70% منها هي شكاوى من الكفة المدورة. تشير الأدلة إلى أن التمارين الرياضية يمكن أن تساعد، على الرغم من أن النتائج على المدى الطويل غير معروفة؛ وينطبق الأمر نفسه على حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية. غالبًا ما يتم إعطاء حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية (CSI) لخفض الالتهاب وتخفيف الألم لدى هذه المجموعة من المرضى. كان الهدف من هذه الدراسة هو المقارنة بين أربع مجموعات:

1. نصائح حول أفضل الممارسات
2. نصائح حول أفضل الممارسات + CSI
3. برنامج التمرين التدريجي
4. برنامج التمرين التدريجي + CSI

الأساليب

هذه تجربة عشوائية متعددة المراكز، عملية وعملية ومتفوقة وعشوائية مضبوطة باستخدام تصميم مضروب 2 × 2. تم تجنيد المرضى من 20 إدارة مختلفة للخدمات الصحية في المملكة المتحدة. إذا بدأت شكاوى الكتف بسبب الكفة المدورة (اعتلال الأوتار والتهاب الأوتار وتمزق الكفة) في آخر 6 أشهر، وكان المريض يبلغ من العمر 18 عامًا أو أكثر، كان مؤهلاً للتجربة. تم استخدام معايير التشخيص الخاصة بالجمعية البريطانية للكوع والكتف (BESS). تُظهر الصفحة 16 من هذا الدليل الإرشادي مخططاً انسيابياً مفيداً فيما يتعلق بتشخيص ألم الكتف تحت الأخرم.

معايير الاستبعاد:

• صدمة كبيرة في الكتف
• تمزقات كاملة السُمك تتطلب جراحة
• الأمراض العصبية
• حالات الكتف الأخرى
• تلقي العلاج الطبيعي أو العلاج الطبيعي في الأشهر ال 6 الماضية

كيف كانت تبدو المجموعات؟

1. أفضل نصيحة للممارسة: جلسة واحدة وجهاً لوجه مع أخصائي العلاج الطبيعي وبرنامج تمارين منزلية مدعوم بمواد عالية الجودة للإدارة الذاتية.
2. نصيحة حول أفضل الممارسات التي تسبقها CSI
3. برنامج التمرين التدريجي: برنامج تمرين تدريجي: مصمم خصيصاً وموصوف ومشرف عليه من قبل أخصائي العلاج الطبيعي ويتضمن ما يصل إلى ست جلسات وجهاً لوجه على مدار 16 أسبوعاً.
4. برنامج التمرين التدريجي الذي يسبقه برنامج CSI

يمكن إعطاء حقنة ثانية بعد 6 أسابيع إذا كان رد فعل المريض إيجابيًا على الحقنة الأولى.

تم تقسيم المرضى بالتساوي إلى المجموعات الأربع.

كيف كانت تبدو جلسات التمرين وجهاً لوجه؟ استغرق الموعد الأول 60 دقيقة وغطى الجزء الخاص بالفحص ووصف التمارين الرياضية. واستغرقت التمارين الخمسة الأخرى من 20 إلى 30 دقيقة وركزت على التقدم أو التراجع في التمارين وفقًا للبروتوكول.

تلقى المشاركون مجلداً يحتوي على نصائح ومخطط عمل للتمارين ومفكرة ومذكرات وإرشادات حول التمارين. استُخدمت أشرطة المقاومة عند الحاجة. كان من المقرر أداء التمارين خمس مرات في الأسبوع.

لم تتلق مجموعة المشورة بشأن أفضل الممارسات الجلسات الخمس المذكورة سابقاً. ومع ذلك، اختلفت التمارين في هذه المجموعة. حصلوا على مجموعة بسيطة من التمارين الموجهة ذاتيًا (مع إمكانية الوصول إلى الفيديو) التي تمكنوا من التقدم أو التراجع حسب قدراتهم. تم أداء التمارين خمس مرات في الأسبوع (كما في المجموعة الأخرى)، دون إشراف، بشكل أبسط.

سُمح للمرضى بتلقي علاجات أخرى أثناء التجربة، وتم تسجيلها كنتيجة.

كان متوسط أعمار المشاركين 55 عامًا مع تساوي نسبة الذكور إلى الإناث. كان متوسط مدة الأعراض 4 أشهر ودرجة SPADI الأساسية الإجمالية 54/130 (أكثر = أسوأ).

النتائج

لم تكن هناك أي اختلافات بين أي من المجموعات في أي نقطة زمنية، باستثناء تلقي حقن الستيرويد بعد 8 أسابيع. يبدو أن المرضى الذين خضعوا لفحوصات CSI كان لديهم درجات أفضل في الألم والوظائف مقارنةً بالمرضى الذين لم يخضعوا لها. في تحليل فرعي للمجموعات الفرعية، وجد المؤلفون أن أولئك الذين حصلوا على درجات أعلى من SPADI (= أسوأ) كانت لديهم أكبر فائدة من هذا الحقن لفترة قصيرة.

تكلّم معي بذكاء شديد

هذه تجربة ضخمة وممتازة ومطلوبة بشدة في مجال العلاج الطبيعي. من الناحية الإحصائية والمنهجية هذه التجربة رائعة وتستحق الاهتمام بها. لا يوجد سوى بعض التعليقات القليلة التي يمكن إبداؤها.

أولاً، لا توجد مجموعة ضابطة مما يجعل من الصعب أخذ التاريخ الطبيعي في الاعتبار. ربما تحسن هؤلاء المرضى من الطمأنينة وبعض الحركات الأساسية؟

أما الأمر الثاني الذي ربما يتم مناقشته أكثر من غيره على الإنترنت - وهو احتمال "تدوير" أو "خطأ" النتيجة. ويؤكد المؤلفان أن أفضل النصائح المتعلقة بالممارسات الفضلى تنجح مثلها مثل التمارين التدريجية. ومع ذلك - كما ترى في الطرق - تلقت كلتا المجموعتين تمارين وليس من الواضح أين اختلفت هذه التمارين، باستثناء أن مجموعات التمارين التدريجية أتيحت لها الفرصة لمتابعة ست جلسات تحت الإشراف. لذا ربما كان من الأنسب تغيير الاسم إلى "أفضل نصيحة للممارسة + مجموعة التمارين المنزلية التدريجية" و"أفضل نصيحة للممارسة + مجموعة التمارين التدريجية تحت الإشراف ".

عند النظر إلى الجداول نرى أنه بالكاد حضر 25% من مجموعة التمارين الخاضعة للإشراف الجلسة السادسة. هل يمكننا حقاً أن نسمي هذا إشرافاً إذاً؟

لم تكن جميع المجموعات متساوية في الفعالية ولاحظ المؤلفون أنه في الأسبوع الثامن، كان المرضى الذين تلقوا حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية أفضل حالاً قليلاً في تلك المرحلة الزمنية. ومع ذلك، هل هذا هو الوقت المناسب لتلقي حقن الستيرويد؟ قد يجد البعض أن الوقت مبكر لأن هؤلاء المرضى عانوا من الألم لمدة أربعة أشهر فقط في المتوسط.

التعليق الأخير الذي يجب إبداؤه هو حقيقة أن المرضى تلقوا عددًا كبيرًا من التمارين في حين أن البيان الأخير الذي تم الإجماع عليه ينصح بوضوح بعدم ممارسة أكثر من ثلاثة تمارين.

الرسائل الرئيسية

بعد إجراء الفحص، يمكنك توفير مسارات مختلفة لمرضاك. ناقش ما إذا كانوا يرغبون في إدارة الأمر بأنفسهم من خلال إجراء فحوصات ذاتية في نقاط زمنية معينة، أو إذا كانوا يرغبون في جلسات تحت الإشراف لأي سبب من الأسباب (قد تكون الثقة والامتثال مثالين).

المرجع

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). التمرين التدريجي مقارنةً بأفضل نصيحة ممارسة، مع أو بدون حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية، لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات الكفة المدورة (GRASP): تجربة عشوائية متعددة المراكز، عملية وعملية وعشوائية مضبوطة 2 × 2. لانسيت (لندن، إنجلترا)، 398(10298)، 416-428.