عدم ثبات الكتف | التشخيص والعلاج لأخصائيي العلاج الطبيعي

يتمتع مفصل الكتف بدرجة هائلة من الحركة، مما يجعله عرضة لعدم الاستقرار. بينما تتحكم القوى العضلية في الثبات في نطاقات الحركة المتوسطة، يظهر عدم الثبات السريري في نهاية نطاق الحركة(دوكاس وآخرون. 2001).  يتم تعريفها على أنها حركة غير طبيعية لرأس العضد على الحقانية، والتي تظهر على شكل ألم و/أو شعور بالخوف من الإزاحة. يتم تحقيق الاستقرار الوظيفي، والذي يمكن تعريفه بأنه الحفاظ على تمركز رأس العضد داخل الحفرة الحقانية أثناء حركة الكتف، من خلال التنسيق المتزامن للمكونات الثابتة والديناميكية. ويشمل ذلك الضغط السلبي داخل المفصل، والهندسة العظمية الحقانية العضدية، ومركب المحفظة الكبسولابية، والتوازن العضلي التآزري(دوكاس وآخرون). 2001).

تعمل عضلات الكفة المدوّرة على توسيط رأس العضد في الحقو الحقاني، وبالتالي مواجهة القوى الانتقالية التي تولدها المحركات الرئيسية للكتف. من المعروف أن الشفا الحقاني يزيد من عمق التجويف الحقاني بنسبة 50% تقريباً في جميع الاتجاهات ويزيد من مساحة السطح أيضاً.

يمكن أن يتراوح عدم الاستقرار الإصابي من القوى العنيفة التي يمكن أن تخلع المفصل بشكل صريح إلى قوى أكثر دقة تؤدي إلى تشوه بلاستيكي في القيود الثابتة.
عادةً ما تكون آلية الخلع الأمامي عبارة عن قوة اختطاف/دوران خارجي مفاجئ حول الكتف، بينما يحدث الخلع الخلفي في أغلب الأحيان بسبب النوبات أو النوبات أو الصعق الكهربائي. كما يظهر أيضاً في الرياضات التي يتم فيها السقوط على المرفق، وكذلك في التصدي بذراع ممدودة وقوة في الاتجاه الخلفي كما هو الحال في التصدي في لعبة الرغبي.

في حالة حدوث خلع، عادةً ما تظهر الإصابات التالية

• كسور جلدية في 15 - 21% من الحالات(كراوتلر وآخرون. 2018، جريفيث وآخرون. 2008)
• آفة بانكارت: انفصال العظمة الغضروفية الأمامية والشفرة الأمامية في 84-97% من حالات الخلع الأمامي(كراوتلر وآخرون). 2018، صديق وآخرون. 2014)
• آفة هيل ساكس: الانطباع على الجانب الظهري لرأس العضد بعد الخلع الأمامي في 41-83%(كراوتلر وآخرون. 2018، أوزاكي وآخرون. 2014)
• تمزق الكفة المدورة لدى 1,2% من المرضى في دراسة بمتوسط عمر 24 عامًا(كراوتلر وآخرون. 2018) ما يصل إلى 33.4% من انتشار تمزقات الكفة المدورة و/أو كسور الحدبة الكبرى في دراسة بمتوسط عمر 47.6 سنة(روبنسون وآخرون. 2012)
• إصابة عصبية في العصب الإبطي و/أو أجزاء أخرى من الضفيرة العضدية في 13,5%(روبنسون وآخرون. 2012)

جاغي وآخرون. (2017) يقترح تصنيف ستانمور لإعادة تأهيل عدم ثبات الكتف. وذكروا أن كلاً من المكونات الهيكلية (الكفة المدورة ومساحة التلامس السطحية ومجمع المحفظة الكبسولية) وغير الهيكلية (الجهاز العصبي المركزي والمحيطي) تساهم في عدم استقرار الكتف ويؤكدون على وجود سلسلة متصلة بين الأمراض.
قد تكون العناصر الهيكلية غير طبيعية خلقيًا، أو قد تتكون من كولاجين غير طبيعي، أو قد تكون مكتسبة من آفات رضحية دقيقة مع مرور الوقت (هيكلية غير رضحية)، أو قد تتضرر بسبب عوامل خارجية (هيكلية رضحية). يمكن أن تكون العناصر غير التركيبية غير طبيعية خلقيًا أو مكتسبة بمرور الوقت كاضطرابات في التحكم العصبي العضلي.
تصنيف ستانمور على النحو التالي:
العمود I: رضحي (TUBS = رضحي، أحادي الجانب، آفة بانكارت، جراحة)
القطب الثاني الرضح (AMBRI = رضحي، متعدد الاتجاهات، ثنائي الاتجاهات، إعادة التأهيل، انزياح المحفظة السفلي)
القطب الثالث العضلات العصبية والعضلية

 

علم الأوبئة

شيلدز وآخرون. (2017) فحصت بأثر رجعي قواعد بيانات الصدمات التي تم جمعها ووجدت معدل حدوث 21.9 حالة خلع لكل 100.000 شخص في سكان المناطق الحضرية. تشير التقارير إلى أن ذروة الإصابة تبلغ 42.1 و50.9 في الفئة العمرية 15-24 و85 عامًا للذكور وذروة الإصابة تبلغ 45.7 للإناث في الفئة العمرية بين 65 و74 عامًا.
فينهوف وآخرون. (2004) أن أكثر من 75% من حالات عدم ثبات الكتف ترجع إلى الإصابة، بينما تصنف الـ 25% المتبقية على أنها غير ناتجة عن الإصابة.
بلومكويست وآخرون. (2012) أن حوالي 75% من حالات عدم الثبات تكون في الاتجاه الأمامي، ومعظمها نتيجة إصابات رياضية أو رضوض.
تشكل حالات عدم الاستقرار الخلفي حوالي 20%، وغالباً ما يكون ذلك بسبب النوبات أو النوبات أو الصدمات الكهربائية، على الرغم من أن الإصابات الرياضية أو الصدمات يمكن أن تلعب دوراً هنا أيضاً.
أما نسبة الـ 5% المتبقية من عدم الاستقرار متعدد الاتجاهات فغالباً ما تظهر لدى الأشخاص الذين يعانون من فرط الحركة.

الصورة السريرية والفحص السريري

من المهم تقييم العناصر التالية في التاريخ المرضي للمريض:

• العمر: أقل أو أكثر من 25 عاماً؟
• آلية الإصابة: التمزق (TUPS)، أو التآكل (AMBRI)، أو الولادة (نقش العضلات/غير الهيكلية)
• اتجاه عدم الاستقرار: الأمامي أو الخلفي أو المتعدد
• الخطورة: خلع أم خلع جزئي؟
• التكرار: أولي أو متكرر

اعتمادًا على الإجابات، يمكنك وضع مريضك في مكان ما على السلسلة المتصلة بين الأقطاب الثلاثة كما وصفها جاغي وآخرون سابقًا. (2017).
من المهم أن ندرك أن المكونات النفسية مثل الخوف والقلق والتجنب تلعب دورًا في ذلك ويجب تقييمها أيضًا.

الفحص

بعد التاريخ المرضي الشامل الذي يتضمن بداية المرض وظروفه واتجاهه وتواتره وحجمه، فإن الفحص السريري هو الخطوة الأولى الأساسية في تحديد نمط ودرجة عدم الاستقرار.

عدم الاستقرار الأمامي

من أجل تقييم عدم الاستقرار الأمامي، ينتج عن الجمع بين اختبار التخوف واختبار الانتقال حساسية بنسبة 67% مع خصوصية بنسبة 98%، وبالتالي يؤكد بشكل أساسي وجود عدم استقرار بنيوي أمامي(هيجيدوس وآخرون). 2012).

عادةً ما يتبع اختبار التخويف اختبار الانتقال مباشرةً:

اختبار تقويم العظام الإضافي الذي غالباً ما يتم إجراؤه كمتابعة لاختبار القبض والانتقال هو اختبار الإطلاق.

 

عدم الاستقرار الخلفي

من الأفضل تقييم عدم الاستقرار ما بعد الارتجاج الخلفي باستخدام اختبار الرعشة، وهو اختبار دقيق للغاية بحساسية تبلغ 90% وخصوصية تبلغ 85%(كيم وآخرون. 2004). يصف المؤلفون أيضًا أن اختبار الهزة المؤلمة كان مؤشراً لفشل العلاج التحفظي. في الوقت نفسه، استجاب 93% في مجموعة النطرات غير المؤلمة (مع اختبار إيجابي بسبب الطقطقة) لبرنامج إعادة التأهيل بعد متوسط 4 أشهر.

اختبارات تقويم العظام الأخرى لعدم الاستقرار الخلفي هي:

• اختبار كيم
• اختبار المينياسي
• اختبار بورسيليني

 

عدم استقرار رديء

من أجل تقييم عدم الاستقرار السفلي، يمكنك إجراء اختبار التصلب أو علامة التصلب. ومع ذلك، لا توجد قيم حساسية أو خصوصية معروفة لهذا الاختبار. وفي الوقت نفسه، لم يحقق الاختبار سوى موثوقية معتدلة بين المُقَيِّمين، حيث بلغت قيمة Kappa к=0.43 في دراسة أجراها إيشوج وآخرون. (2018).

اختبار تقويم العظام الآخر لعدم الاستقرار السفلي هو اختبار غاجي. من أجل تقييم عدم الاستقرار متعدد الاتجاهات، يمكن إجراء اختبار التحميل والإزاحة.
في حال كان مريضك يندرج ضمن فئة "ولد رخواً"، يجب عليك أيضاً تقييم فرط الحركة. تُعد درجة بيتون إلى جانب معايير برايتون طريقة لتحديد ما إذا كان المريض يعاني من متلازمة فرط الحركة الخلقي.

العلاج

إن الهدف من العلاج الطبيعي في علاج عدم استقرار الكتف هو استعادة السيطرة الحركية الطبيعية والخالية من الألم للكتف المصاب باستخدام عدة تقنيات متميزة يتم تطبيقها بطريقة مناسبة وفي الوقت المناسب بما يتناسب مع المريض. يعتمد العلاج الناجح اعتمادًا كبيرًا على التشخيص السريري الصحيح وتحديد العيوب الهيكلية التشريحية وأنماط الحركة غير الطبيعية بحيث يمكن تصميم برامج إعادة التأهيل وفقًا لذلك(جاغي وآخرون). 2017).

تتسم خلع الكتف بمعدلات تكرار عالية تصل إلى 90% تقريبًا في بعض المجموعات السكانية ومعدل عودة منخفضة للنشاط أقل من 50% في بعض الأحيان. في حين أن الجراحة تبدو فعالة لدى الشباب الذكور الذين يشاركون في الأنشطة الرياضية التي تتطلب مجهودًا بدنيًا, إلجابو وآخرون. (2017) عن نتائج أفضل للعلاج التحفظي مقارنة بالجراحة في العديد من الحالات الأخرى.

إن الهدف من العلاج في الحالات غير الحادة لعدم ثبات الكتف هو تقليل خطر تكرار الإصابة وتحسين الألم والوظيفة. عادةً ما يبدأ العلاج الطبيعي بعد 4-12 أسبوعاً ولكن يمكن أن يبدأ العلاج الطبيعي بمجرد أن يستطيع المريض تحمل التمارين.
سنقدم لك في هذا الفيديو أدناه أمثلة على تمارين للمرحلة المبكرة والمتوسطة من إعادة التأهيل، وفي الجزء الثاني سنعرض لك تمارين وتدريبات للمرحلة المتأخرة من إعادة التأهيل والعودة إلى الرياضة. توفر تمارين السلسلة الحركية المغلقة العديد من الفوائد للمرضى الذين يعانون من عدم ثبات الكتف: فهي تقلل من قص المفصل وانتقاله، وتزيد من الحس الحركي للمفصل عن طريق ضغط المفصل وتحسن من تنشيط العضلات.

قدمنا في الجزء الأول من سلسلة الفيديوهات هذه تمارين السلسلة الحركية المغلقة وشبه المغلقة لإعادة تأهيل عدم ثبات الكتف في المرحلة المبكرة والمتوسطة من إعادة التأهيل. سنواصل في الفيديو التالي مع تمارين السلسلة المغلقة الأكثر تقدماً وتمارين السلسلة المفتوحة والديناميكية.

في حال كان مريضك قادرًا على تحمل تمارين السلسلة الحركية المغلقة وشبه المغلقة، يمكنه الانتقال إلى تمارين السلسلة الحركية المغلقة الأكثر تقدمًا واضطرابات السلسلة المفتوحة. هذا هو الحال عادةً بعد حوالي شهرين.

إذن متى تعرف ما إذا كان مريضك جاهزاً للعودة إلى اللعب؟
بشكل عام، يجب أن يكون المرضى قادرين على التمتع بنطاق حركة كامل خالٍ من الألم ويشعرون بالاستعداد النفسي للعودة إلى الرياضة. علاوة على ذلك، يجب أن تكون القوة في جميع المستويات 90% على الأقل مقارنة بالجانب السليم. أحد الاختبارات التي يمكنك استخدامها للمساعدة في توجيه عملية اتخاذ قرار العودة إلى اللعب هو اختبار التوازن الصادي للربع العلوي.

وأخيراً، غالباً ما ينخفض الحس الحركي في الكتف غير المستقر عند مقارنته بالجانب غير المصاب. تقييم الإحساس بوضعية مفصل الكتف يمكن أن تساعدك على اكتشاف الإعاقات وإعادة تأهيلها.

هل تريد معرفة المزيد عن عدم ثبات الكتف؟ ثم تحقق من المصادر التالية:

• بودكاست فيزيوتورز الحلقة 50 الكتف غير المستقر مع أنجو جاجي
• التنبؤ بعدم الاستقرار المتكرر للكتف (PRIS) بعد الخلع الأمامي الرضحي لأول مرة
• التمارين العصبية العضلية لخلع الكتف الأمامي
• الفعالية قصيرة المدى لتقوية الأكتاف عالية التحميل لدى المرضى الذين يعانون من فرط الحركة

 

المراجع

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). جراحة عدم استقرار الكتف في النرويج: التقرير الأول من سجل متعدد المراكز، مع متابعة لمدة عام واحد. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

دوكاس، دبليو سي، وسبير، ك. ب. (2001). التشريح والفيزيولوجيا المرضية والميكانيكا الحيوية لعدم استقرار الكتف. عيادات تقويم العظام، 32(3)، 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). المسار الطبيعي لعدم ثبات الكتف واتجاهات العلاج: مراجعة منهجية. مجلة جراحة العظام والكسور, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). عدم الاستقرار والخلع الحقاني العضدي. عيادات الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل، 15(3)، 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). انتشار ونمط وطيف فقدان العظم الحقاني في خلع الكتف الأمامي ونمطه وطيفه: تحليل التصوير المقطعي المحوسب لـ 218 مريضاً. المجلة الأمريكية لعلم الأشعة، 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). ما هي اختبارات الفحص البدني التي توفر للأطباء السريريين القيمة الأكبر عند فحص الكتف؟ تحديث مراجعة منهجية مع تحليل تلوي للاختبارات الفردية. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 46(14)، 964-978.

جاجي، أ.، وألكسندر، س. (2017). الملحق رقم 6، م13: إعادة تأهيل عدم ثبات الكتف - الأساليب الحالية. مجلة جراحة العظام المفتوحة، 11، 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). علم الأوبئة الوصفي لمجموعة MOON لعدم ثبات الكتف. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 46(5)، 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). آفات هيل ساكس في الأكتاف المصابة بعدم الاستقرار الأمامي الرضحي: التقييم باستخدام التصوير المقطعي المحوسب مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). الإصابات المرتبطة بخلع العضد الحقاني الأمامي الرضحي. Jbjs، 94(1)، 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). حالات خلع الكتف الأمامي لأول مرة: هل يجب تثبيتها بالمنظار؟ المجلة الطبية السنغافورية، 55(10)، 511.