ألم المفصل العجزي الحرقفي والخلل الوظيفي | التشخيص والعلاج
ألم المفصل العجزي الحرقفي والخلل الوظيفي | التشخيص والعلاج
يقع المفصل العجزي الحرقفي بين العجز والحرقفة ويربط العمود الفقري بعظام الحوض. ينقل المفصل العجزي المفصلي العضلي الجانبي عزوم الانحناء الكبيرة وأحمال الضغط إلى الأطراف السفلية ويعمل كمخفف للضغط في علاقات "حركة القوة" بين الجذع والطرف السفلي. ومع ذلك، لا يتمتع المفصل بقدر كبير من الثبات من تلقاء نفسه ضد أحمال القص، ولكنه يقاوم القص بسبب التثبيت المحكم لعظم العجز بين عظام الورك على كلا الجانبين وشريط الأربطة الذي يمتد بين عظام العجز وعظام الورك. ونتيجة لذلك، لا يُظهر العجز الكثير من الحركة بالنسبة للحرقفة(Kiapour et al. 2020). دراسة في المختبر أجراها هامر وآخرون. (2019) أظهر أن الدوران حول المحور الطولي في وضع التحميل مع 100٪ من وزن الجسم المحاكى كان صغيرًا يصل إلى 0.16 درجة وكانت الترجمة السفلية للعجز بالنسبة للحرقفة 0.32 ملم. المفصل العجزي الحرقفي مشترك كانت دورات الثني والبسط دقيقة (<0.02 درجة). في موقف واقعي، كيبسغارد وآخرون. (2014) استخدم التحليل الإشعاعي للمرضى المخدرين الذين يعانون من آلام المفصل المفصلي الحديدي المستمر أثناء إجراء اختبار الوقوف بساق واحدة. وجدوا ما مجموعه 0.5 درجة من الدوران، في حين لم يلاحظوا أي انتقالات. ويقل متوسط الحركة لدى الرجال بحوالي 40% عن النساء(Vleeming et al. 2012).
يُطلق على الدوران الأمامي للعجز بالنسبة للحرقفة اسم الاستدارة الأمامية للعجز بالنسبة للحرقفة ويسمى الدوران الخلفي للعجز بالنسبة للحرقفة باسم الدوران المضاد. أثناء انثناء الورك، ينزلق عظم الحرقفة من الجانب الأيسر إلى الخلف وإلى الأسفل عبر عظم العجز وينضغط عليه متمركزاً عند الارتفاق العاني. أثناء التمدد، ينزلق عظم الحرقفة إلى الأمام ويتوهج بعيداً عن عظم العجز (بوغدوك 2012، لا يتوفر رابط مباشر).
إغلاق النموذج: إن انغلاق الشكل(أ في الشكل أدناه) هو حالة مستقرة نظريًا مع وجود أسطح مشتركة متقاربة، حيث لا حاجة إلى قوى إضافية للحفاظ على حالة النظام(Pool-Goudzwaard et al. 1998). في المفصل الحرقفي، يتحقق انغلاق الشكل من خلال تكوين أسطح المفصل البيني، إلى جانب "التثبيت" الظهري لعظم العجز في الحرقفة والنتوءات والأخاديد التكميلية للأسطح المفصلية للمفصل الحرقفي(Vleeming et al. 2012). إذا كان العجز يتناسب مع الحوض مع انغلاق مثالي للشكل، فإن الحركة ستكون مستحيلة عملياً. هناك حاجة إلى قوى إضافية لتوازن العجز والحرقفة أثناء حالات التحميل(Pool-Goudzwaard et al. 1998).
قوة الإغلاق: انغلاق القوة(ب في الشكل أدناه) هو تأثير قوى رد فعل المفصل المتغيرة الناتجة عن الشد في الأربطة واللفافة والعضلات وقوى رد الفعل الأرضي. عند إغلاق الحوض بقوة، يكون استواء العجز ضرورياً. يمثل التبدل حركة تؤدي إلى شد معظم أربطة المفصل العجزي الحرقفي SIJ، ومن بينها الأربطة العجزية الحرقفية الظهرية والظهرية الواسعة وبالتالي تهيئة الحوض لزيادة التحميل(Vleeming et al. (2012). يجب أن يصبح هذا النظام نشطاً خاصة أثناء التحميل الأحادي الجانب للساقين.
ويطلق بول-غودزوارد وزملاؤه على نظام منع القص هذا(ج في الشكل أعلاه) اسم "آلية التثبيت الذاتي أو القفل الذاتي" لمفصل SI-المفصل.
الأربطة: يؤدي تقوس العجز إلى تضييق الأربطة بين العظام والأربطة العجزيّة والعجزية الحدبية، مما يؤدي إلى مزيد من الاحتكاك على أسطح المفاصل، وبالتالي مزيد من الثبات في المفاصل العضلية العجزية(Pool-Goudzwaard et al. 1998). تحدث الطفرة أثناء حالات التحميل مثل الانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس والوقوف. من ناحية أخرى، يؤدي التقليب إلى لف الرباط العجزي الحرقفي الظهري.
العضلات: يمكن أن تساهم العديد من العضلات في فرض إغلاق مفصل العضلة القطنية إما مباشرة أو عن طريق اللفافة الصدرية القطنية. بول-غودزوارد وآخرون. (1998) وصف ثلاثة حبال عضلية يمكن تنشيطها:
- حبال طولية: العضلة متعددة العضلات المتصلة بالعجز، والطبقة العميقة من اللفافة الصدرية القطنية، والرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين المتصل بالرباط العجزي العضلي
- الحمالة الخلفية: العضلة الظهرية العريضة والعضلة الألوية الكبيرة، والعضلة ذات الرأسين الفخذية
- حمالة أمامية: عضلات الصدر، والمائل الخارجي، والبطن المستعرض، والمائل الداخلي
- عضلات أخرى: الحجاب الحاجز وقاع الحوض (في الإناث، أدى محاكاة التوتر في عضلات قاع الحوض إلى تصلب عضلات قاع الحوض بنسبة 8.5%. في الذكور، لا يبدو أن هناك تغييرات كبيرة في الذكور. في كلا الجنسين، يمكن أن تولد هذه العضلات دوراناً خلفياً للعجز(Pool-Goudzwaard et al. 2004)
يُعرّف ألم المفصل المفصلي المثاني بأنه ألم موضعي في منطقة المفصل المثاني الذي يمكن استنساخه عن طريق اختبارات الضغط والاستفزاز للمفصل ويزول تمامًا بعد حقن التخدير الموضعي (ميرسكي وآخرون). 1994، لا يوجد رابط مباشر)
علم الأوبئة
سيموبولوس وآخرون. (2012) بإجراء تحليل منهجي لتدخلات المفصل العجزي الحرقفي ووجدت نسبة انتشار آلام المفصل العجزي الحرقفي بين المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر بنسبة 25%. في دراسة واسعة النطاق أجراها أوستجارد وآخرون. (1991)، وجد المؤلفون معدل انتشار 49% من معدل انتشار آلام أسفل الظهر بين النساء الحوامل خلال فترة 9 أشهر، حيث شكلت آلام المهاد الحاد غالبية الحالات. إينو وآخرون (2015) فحص انتشار تنكس المفصل الفقري المثاني لدى البالغين الذين لا تظهر عليهم أعراض. كان لدى خمسة وستين بالمائة من الأشخاص الذين شملتهم الدراسة علامات تنكس إشعاعي في المفصل الفقري الجانبي مع تصنيف 30.5 بالمائة منهم على أنها كبيرة. وعلاوة على ذلك، ازداد انتشار المرض مع تقدم العمر حيث أظهر 91% من الأشخاص الذين خضعوا للدراسة تنكسًا فوق سن 80 عامًا.
العرض السريري والفحص السريري
تم ربط العديد من آليات الإصابة بتطور آلام المفصل العجزي الحرقفي، بما في ذلك السقوط المباشر على الأرداف، وحادث سيارة من الخلف أو حادث سيارة من الجانب العريض، وخطوة غير متوقعة في حفرة أو من ارتفاع خاطئ(سيموبولوس وآخرون). (2012). في دراسة أُجريت على 54 مريضاً يشتبه في إصابتهم بمتلازمة المفصل العجزي الحرقفي، قام تشو وآخرون. (2004) وجد أن 44% من المرضى أشاروا إلى حدث رضحي محدد، و21% أفادوا بإصابة تراكمية، و35% منهم كان لديهم بداية عفوية أو مجهولة السبب لألم المفصل العجزي الحرقفي. عوامل الخطر الأخرى المذكورة في الأدبيات هي حوادث السيارات، وتباين طول الساق، وجراحة الاندماج، والخلع الأمامي، ومرض المفصل الجانبي الحركي الالتهابي والتنكسي. وعلاوة على ذلك، يمكن أن يؤدي الحمل إلى ألم المفصل المفصلي الحوضي بسبب زيادة الوزن، والوضعية القعديّة المبالغ فيها، وارتخاء الأربطة الناجم عن الهرمونات في الثلث الثالث من الحمل، وصدمة الحوض المرتبطة بالولادة(كوهين وآخرون). 2013).
دراسة أجراها سليبمان وآخرون. (2000) لاحظت مناطق إحالة الألم لدى المرضى الذين أظهروا استجابة تشخيصية إيجابية لحقن المفصل الفقري المثاني. وجدوا مناطق الإحالة التالية:
تشبه هذه النتائج ما توصل إليه فورتين وآخرون. (1994) وصف. وفقًا للنتائج التي توصلوا إليها، كشف الفحص الحسي بعد الحقن العجزي الحرقفي مباشرة عن وجود منطقة من نقص الحس في الأرداف تمتد حوالي 10 سم ذيليًا و3 سم جانبيًا من العمود الفقري الحرقفي الخلفي العلوي. تتوافق منطقة نقص التخدير هذه مع منطقة الألم الأقصى الملاحظ عند الحقن:
وبالنظر إلى تعصيب المفصل العجزي القطني الأمامي من فروع الجذع القطني العجزي والعصب الألوي العلوي والعصب السدادي (L2-S2) ومن الفروع الجانبية للعضلة القطنية العجزية الخلفية (L4-S3) يبدو التوزيع الواسع للأعراض معقولاً(Forst et al. 2006).
كما أسفرت النتائج التي توصل إليها فورتن عن اختبار فورتن للأصابع(Fortin et al. 1997). يتم تسجيل نتيجة إيجابية في هذا الاختبار لألم المفصل الحرقفي العلوي الخلفي في حالة إشارة المريض إلى أسفل العمود الفقري الحرقفي الخلفي العلوي في حدود 1 سم عندما يُطلب منه الإشارة إلى منطقة الألم بإصبع واحد.
الفحص
مجموعة استفزاز الألم الأخرى لألم المفصل العجزي الحرقفي هي مجموعة فان دير وورف العنقودية.
إذا كنت ترغب في الحصول على مزيد من المعلومات حول الفحوصات الفردية لمفصل العضلة الجانبية الحادة فراجع صفحات الويكي أدناه:
- اختبار غينسلين
- اختبار الإلهاء
- اختبار الضغط العجزي الحرقفي الحرقفي
- اختبار دفع الفخذ
- اختبار Yeoman's Test
- اختبار باتريك
الخلل الوظيفي للمفصل العجزي الحرقفي
إذا لم تكن على دراية أو كنت بحاجة إلى تذكير، فإن الخلل الوظيفي للحركة العجزية الحرقفية يصف حركة المفصل المفرطة أو المقيدة بين العجز وإحدى الحرقفتين أو كلتيهما. ربما تكون قد سمعت عن الانزلاق الصعودي أو الهبوطي. إن الخرافة التي يجب أن تتوقف بشكل نهائي هي أنه يمكنك جس الحركة في مفصل العضلة الحركية. كبداية، تكون الحركة في المفصل الحرقفي العضلي الجانبي ضئيلة أو معدومة. من 1-2 درجة مئوية في الشباب إلى انعدام الحركة تقريباً في كبار السن مع تصلب المفصل تدريجياً.
إذاً، هل تشعر بالثقة في تحسس هذه الحركة لدى المريض باستخدام أحد هذه الاختبارات؟ قد تكون كذلك، ولكن حتى الأطباء السريريين المدربين تدريباً عالياً لا يمكنهم التوصل إلى إجماع حول ما يشكل خللاً في مفصل العضلة الحزامية كما هو موضح في ريدل وآخرون. (2002) ودريفوس وآخرون. (1996) الذين أبلغوا عن ضعف الموثوقية بين المُقيّمين للاختبارات الشائعة مثل اختبار جيليت أو اختبار الانحناء أثناء الوقوف. يُشبه تقييم حركة مفصل العضلة الجانبية الحركية يدوياً قراءة طريقة برايل من خلال شريحة لحم. يعود الفضل في ذلك إلى ديفيد بولتر في هذه النقطة لإعارته الاقتباس. في حالة عدم اقتناعك بعد، فإن كيبسجارد وآخرون (2014) استخدم التحليل الإشعاعي الإشعاعي ووجد ما مجموعه 0.5 درجة من الحركة واستنتج أنه حتى مع القياسات المختبرية المتطورة للغاية كانت حركة مفصل العضلة المعوية الحركية قريبة من عدم إمكانية القياس.
وهناك شيء آخر تعلمناه أيضاً ويحب الكثير من أخصائيي العلاج الطبيعي القيام به وهو فحص ميل الحوض عن طريق قياس الزاوية بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي والخلفي العلوي. هنا يجب أن يكون العمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي أعلى من نظيره الأمامي مما يؤدي إلى زاوية تبلغ حوالي 15 درجة. ومع ذلك، فقد أظهرت الأبحاث أنه حتى في عينة صغيرة من كل من الذكور والإناث على حد سواء، فإن هناك فرقاً يصل إلى 11 درجة في تلك الزاوية. من الزوايا الأكثر انحدارًا التي تصل إلى 23 درجة إلى المحاذاة الأفقية تقريبًا وحتى الاختلافات الملحوظة من جانب إلى آخر. لذا فإن أخذ هذه الاختلافات التشريحية الطبيعية في الاعتبار يقلل من قيمة التقييم اليدوي لحركة مفصل العضلة الحزامية.
ولكننا جميعًا رأينا أو سمعنا عن مريض يعاني من آلام أسفل الظهر بناءً على خلل وظيفي مفترض في المفصل الحرقفي العضلي القطني، وقد خضع لمعالجة للمفصل وخف الألم. تولبرغ وآخرون. (1998) أظهر أنه لا يوجد تغيير في موضع العجز والحرقفة بعد التلاعب. لذلك فإن افتراض إعادة وضع أي انزلاق أو انحدار أو أي خلل وظيفي آخر هو أمر مرفوض كذلك. لا تزال الآلية التي تجعل الشخص يشعر بتحسن بعد التلاعب غير معروفة بالضبط.
حسِّن معلوماتك بشكل كبير عن آلام أسفل الظهر مجاناً
