ألم الكتف المرتبط بالكفة المدورة / ألم الكتف تحت الأخرم | التشخيص والعلاج

آلام الكتف المرتبطة بالكفة المدورة (RCRSP) هي حالة شائعة تؤثر على نسبة كبيرة من السكان. ويتميز بألم وانزعاج في منطقة الكتف، وغالباً ما يكون مصحوباً بنطاق حركة نشط محدود وعدم القدرة على إنتاج القوة. تتعدد مسببات مرض RCRSP، مع وجود العديد من العوامل المحتملة المساهمة، بما في ذلك العوامل التشريحية والميكانيكية والبيولوجية.

هناك العديد من الخيارات المصطلحية لهذه الحالة المرضية مثل ألم الكتف تحت الأخرم ومتلازمة الاصطدام تحت الأخرم والتهاب الجراب تحت الأخرم والاعتلال الكيسي تحت الأخرم. ومع ذلك، يُفضل استخدام مصطلح "ألم الكتف المرتبط بالكفة المدورة" أو الكتف الضعيف والمؤلم ويجب تجنب مصطلح "الاصطدام"(ليتلوود وآخرون، 2019).

الميكانيكية المرضية

اعتلال الأوتار هو ألم مستمر وفقدان الوظيفة في الأوتار بسبب التحميل الميكانيكي. وهو الأكثر شيوعاً في الكفة المدورة والرضفة وأوتار العرقوب. لا يزال التسبب في اعتلال الأوتار في الكفة المدورة غير معروف في الغالب ويعتمد على الدراسات التي أجريت على الحيوانات والأوتار التي تمت إزالتها جراحياً. ينجم اعتلال الأوتار عن تمزق الكولاجين أو الالتهاب أو استجابة خلايا الأوتار وقد يؤدي اختلال التوازن بين التخليق والتحلل إلى عدم التنظيم. لا توجد علاقة مباشرة بين التركيب والألم والخلل الوظيفي، ويمكن أن يؤدي اعتلال الأوتار إلى انخفاض قوة العضلات والتحكم فيها.

قد يكون الدافع وراء اعتلال الأوتار هو انخفاض تحفيز الخلية الوترية وفرط التألم الثانوي والعوامل الجوهرية مثل الوراثة والعمر وتاريخ التحميل. على الرغم من نشر العديد من المقالات العلمية حول هذا الموضوع، لا يزال من الصعب بناء نموذج بسيط وقوي يستوعب جميع جوانب الحالة(سكوت وآخرون). 2015).

إن آليات الألم في اعتلال الأوتار غير واضحة ولكن يُعتقد أنها تنطوي على إحساس موضعي بالألم بوساطة تغيرات داخل الخلايا الوترية(ريو وآخرون). 2014).  مسببات اعتلال الأوتار المزمن معقدة ومتعددة العوامل. يتمثل الفهم الحالي في عدم التوازن بين متطلبات الحمل الموضوعة على الوتر وقدرته على إعادة التشكيل(كوك وآخرون. 2009).

العرض السريري والفحص السريري

يتم تصنيف أكثر من 80% من آلام الكتف على أنها آلام الكتف المرتبطة بالكفة المدورة (أوستور وآخرون 2005). وفقاً للمبادئ التوجيهية السريرية لعام 2022، يشمل اعتلال أوتار الكفة المدورة متلازمة الألم تحت الأخرم، وآلام الكتف المرتبطة بالكفة المدورة، ومتلازمة الاصطدام تحت الأخرم، والاعتلال الكيسي تحت الأخرم، واعتلال أوتار العضلة ذات الرأسين ذات الرأس الطويل، وتمزق الكفة المدورة بسماكة جزئية (لافرانس وآخرون 2022). في هذه المقالة، يُنظر إلى RCRSP على أنه تشخيص متداخل ومرادف لاعتلال أوتار الكفة المدورة.

لتصنيفها كإحدى هذه الحالات يجب أن يكون الألم على نطاق واسع في المنطقة الدالية وأعلى الذراع. يكون الألم مرتبطاً بالنشاط ويزداد سوءاً عند الوصول إلى أعلى الرأس أو خلف الظهر. الألم في الرقبة وتكرار آلام الكتف مع حركات الرقبة والأعراض العصبية الوعائية البعيدة تقلل من الشكوك. قد تؤدي التغييرات في المهنة والمشاركة - وليس الطبيعة وحدها - إلى رفع مؤشر الاشتباه.

عند إجراء الفحص السريري، يجب ألا يكون هناك فقدان كبير في نطاق الحركة السلبية، خاصةً في الدوران الخارجي. يجب إعادة إنتاج الألم المألوف مع مقاومة الاختطاف و/أو الدوران الجانبي. يجب إجراء تقييم للنوم والتغذية والكحول والنشاط البدني والتدخين مع التشجيع على التغيير عند الاقتضاء (ليتلوود وآخرون 2019).

اختبارات تقويم العظام

إن معظم الاختبارات التشخيصية للكتف غير موثوقة أو لم يتم التحقق من صحتها ولا يوفر الجمع بينها فائدة تذكر في الممارسة السريرية(هيجيدوس وآخرون 2012). ومع ذلك، في إرشادات الممارسة السريرية التي وضعها لافرانس وزملاؤه، هناك العديد من التوصيات - على الرغم من أن الحذر مطلوب. وتظهر هذه النقاط في النقاط أدناه.

استخدم الفحوصات التالية لتأكيد أو استبعاد تشخيص اعتلال الأوتار أو تمزق الكفة المدورة بكامل سمكها.

تركيبات لتأكيد التشخيص:

- تمزق كامل السمك فوق الشوكة: وظيفة/علبة فارغة + علبة ممتلئة + علامة تأخر الدوران الخارجي

- تمزق كامل السمك تحت الشوكة: علامة تأخر الدوران الخارجي

- تمزق كامل السمك تحت الكتف تحت الكتف: الرفع + الضغط على البطن أو الضغط على البطن + عناق الدب

- اعتلال أوتار الكفة المدورة/تمزق جزئي: اختبار القوس المؤلم

اختبارات لاستبعاد التشخيص:

- تمزق كامل السُمك فوق الشوكة أو تحت الشوكة أو تحت الكتف أو تحت الكتف: لا شيء

- اعتلال الأوتار المدورة/تمزق جزئي في الكفة المدورة: اختبار القوس المؤلم أو اختبار هوكينز-كينيدي

لإجراء هذه الاختبارات، شاهد مقاطع الفيديو التالية عن كثب:

اختبار جوبي/علبة فارغة اختبار جوبي:

اختبار العلبة الكاملة:

علامة تأخر الدوران الخارجي:

اختبار الإقلاع:

اختبار ضغط البطن:

اختبار عناق الدببة

اختبار القوس المؤلم:

اختبار هوكينز-كينيدي:

اختبارات تقويم العظام الأخرى لـ RCRSP هي

• اختبار نير
• اختبار الاصطدام الخلفي
• اختبار الذراع الساقط
• اختبار يوكوم

التصوير

عادةً لا تكون هناك حاجة إلى التصوير الطبي، إلا في حالة الاشتباه في وجود أمراض أكثر خطورة أثناء أخذ التاريخ المرضي. خارج هذا الاستخدام المستثنى، لن تغير نتائج التصوير من الإدارة غير الجراحية في برنامج RCRSP(ليتلوود وآخرون 2019).

يمكن أن يكون التصوير بالأشعة مفيدًا عندما يتعرض المريض لصدمة في الكتف، أو عندما يكون هناك اشتباه في وجود تمزق كامل السُمك، أو عندما لا يسير العلاج غير الجراحي وفقًا للخطة. ضع في اعتبارك استخدام الموجات فوق الصوتية بدلاً من التصوير بالرنين المغناطيسي لأنها أرخص وأسرع في كثير من الأحيان ولها خصائص تشخيصية مماثلة للدموع. من المهم مناقشة القيم التشخيصية وتفسير نتائج التصوير مع المريض (لافرانس وآخرون 2022).

إذا كان مريضك قد خضع بالفعل للتصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية، فاعلم أن "التشوهات" أمر طبيعي، حتى لدى الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض. كن على دراية بذلك عند تفسير نتائج التصوير. قام تيونس وآخرون (2014) بالتحقيق في ذلك. تقدم الصورة التالية لمحة عامة عن تشوهات الكفة المدورة حسب الفئة العمرية.

التشخيصات التفاضلية

هذه هي الشكاوى الشائعة التي يجب أخذها في الاعتبار عند التفريق:

• تمزق الكفة المدورة بكامل سمكها
• الفُصال العظمي الحقاني العضدي
• ألم في مفصل التيار المتردد
• الكتف المتجمد
• عدم ثبات الكتف
• متلازمة بارسوناج-ترنر

ارفع مستوى معرفتك باضطراب الكفة المدورة - مجاناً!

• • الاسم*
• • البريد الإلكتروني*

Δ

العلاج

توصي المبادئ التوجيهية بالمسار العلاجي التالي للأفراد الذين يعانون من RCRSP:

التعليم

كيف يمكنك شرح ما يحدث لمرضاك؟ يمكنك إخبارهم بوجود مشكلة في عضلات وأوتار الكتف. يفتقرون إلى القوة والقدرة والاحتمال واللياقة البدنية؛ مما يجعلهم يتذمرون عند رفع ذراعك.

الدواء

فيما يتعلق بالأدوية، تستند معظم التوصيات إلى أدلة غير مباشرة(لافرانس وآخرون 2022)، وقد تقلل حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية من الألم على المدى القصير ولكنها تزيد من خطر إعادة التمزق والمراجعة بعد الجراحة(بوزيتييلو وآخرون 2019).

الجراحة

إذا كانت الجراحة ضرورية، فإن إصلاح الكفة هو أحد الخيارات المتاحة. ومع ذلك، من المهم النظر في العوامل المنذرة المرتبطة بزيادة الإعاقة بعد الجراحة، مثل التمزق الكبير، وانخفاض القوة قبل الجراحة، وانخفاض توقعات المريض، ومرض السكري، والسمنة، ونمط الحياة الخامل(لافرانس وآخرون 2022). تُظهر مراجعة كوكرين أدلة عالية الجودة ضد استخدام جراحة تخفيف الضغط في مرض الكفة المدورة(كارجالينن وآخرون 2019).

التمارين والعلاج اليدوي

هناك أدلة قوية تشير إلى أن العلاج بالتمارين الرياضية هو السبيل الأمثل لمرض RCRSP. يمكن دمج ذلك مع العلاج اليدوي(بيترز وآخرون 2020، فرانكو وآخرون 2019). يُقترح برنامج علاجي لمدة 12 أسبوعًا على الأقل(لافرانس وآخرون 2022).

في الوقت الحالي، الجرعة المثلى والتفاصيل الأخرى غير معروفة، لذا من الصعب إجراء المزيد من التوضيحات(لافرانس وآخرون 2022، بوزيتييلو وآخرون 2019). ومع ذلك، يشير بيان الإجماع الصادر عن ليتلوود وآخرون (2019)، إلى ما يلي:

من الضروري اتباع برنامج تمرين شامل لمدة 12 أسبوعًا على الأقل للحصول على أفضل تشخيص. إن العلاج المفضل لإصابات الكفة المدورة هو التحميل من خلال التمرين التدريجي، بما في ذلك السلسلة الحركية، والعمل على إجهادها مع استجابة مقبولة للأعراض. وتكفي ممارسة التمارين في أيام متناوبة، وقد يتطلب التحميل الثقيل أو التمارين البليومترية جلستين إلى ثلاث جلسات في الأسبوع. عادةً ما تكون ثلاثة تمارين كافية ويجب أن تعالج القيود الوظيفية الشخصية. وعلى الرغم من أن التمارين يمكن أن تثير الألم، إلا أنه يجب الاستمرار فيها طالما أن الأعراض تستقر بشكل كافٍ.

الموجات الصدمية (ESWT)

إذا أكدت الأشعة بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي تكلس أوتار الكفة المدورة وظل المريض غير قادر على العلاج الأولي غير الجراحي، يمكن النظر في إجراء غسيل بالموجات الصدمية أو غسيل بالمنظار(لافرانس وآخرون 2022). ومع ذلك، فإن مراجعة كوكرين المنهجية تتعارض مع بيان الموجات الصدمية(سوراس وآخرون 2020) والغسيل مدعوم بأدلة منخفضة الجودة(لافرانس وآخرون 2019).

المراجع

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). ألم اعتلال الأوتار: فسيولوجي أم فسيولوجي مرضي؟ الطب الرياضي (أوكلاند، نيوزيلندا)، 44 (1)، 9-23.

كوك، ج. ل. وبوردام، س. ر. (2009). هل أمراض الأوتار سلسلة متصلة؟ نموذج علم الأمراض لشرح العرض السريري لاعتلال الأوتار الناجم عن الحمل. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 43(6)، 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). اعتلال الأوتار: تحديث عن الفيزيولوجيا المرضية. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 45(11)، 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). ما هي اختبارات الفحص البدني التي توفر للأطباء السريريين القيمة الأكبر عند فحص الكتف؟ تحديث مراجعة منهجية مع تحليل تلوي للاختبارات الفردية. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 46(14)، 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). التشخيص وعلاقته بالصحة العامة لاضطرابات الكتف التي تظهر في الرعاية الأولية. طب الروماتيزم (أكسفورد، إنجلترا)، 44(6)، 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). مراجعة منهجية وتحليل مجمع لمعدل انتشار مرض الكفة المدورة مع تقدم العمر. مجلة جراحة الكتف والمرفق، 23(12)، 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). التأثير الضار لحقن الكورتيكوستيرويدات القشرية على صحة الأوتار المدورة وإصلاحها: مراجعة منهجية. تنظير المفاصل: مجلة جراحة تنظير المفاصل والجراحات ذات الصلة: المنشور الرسمي لرابطة تنظير المفاصل في أمريكا الشمالية والرابطة الدولية لتنظير المفاصل، 36(5)، 1468-1475.

Lafrance, S., S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). تشخيص وإدارة ودعم العودة إلى العمل للبالغين المصابين باضطرابات الكفة المدورة: دليل إرشادات الممارسة السريرية. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 52(10)، 647-664.

Karjalainen TV، Jain NB، Page CM، Lähdeoja TA، Johnston RV، Salamh P، Kavaja L، Ardern CL، Agarwal A، Vandvik PO، Buchbinder R. جراحة تخفيف الضغط تحت الأخرم لمرض الكفة المدورة. قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية 2019، العدد 1. الفن. لا يوجد CD005619

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). تحديث للمراجعات المنهجية التي تدرس فعالية تدخلات العلاج الطبيعي التحفظي لآلام الكتف تحت الأخرم. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 50(3)، 131-141.

Franco, E. S. B. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). ماذا تقول مراجعات كوكرين المنهجية عن التدخلات العلاجية التحفظية والجراحية لعلاج مرض الكفة المدورة؟ توليف الأدلة. مجلة ساو باولو الطبية = Revista paulista de medicina، 137(6)، 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). توصيات أخصائيي العلاج الطبيعي لفحص وعلاج آلام الكتف المتعلقة بالكفة المدورة: عملية توافق في الآراء. ممارسة العلاج الطبيعي والبحوث.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). العلاج بالموجات الصدمية لمرض الكفة المدورة مع أو بدون تكلس. قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية، 3(3)، CD00898962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Dyer JS, Roy JS, Desmeules F. Is A-trouscage-guided بالموجات فوق الصوتية تدخل فعال لاعتلال الأوتار التكلسي في الكفة المدورة؟ مراجعة منهجية مع تحليل تلوي للتجارب العشوائية المضبوطة. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 مارس 9 ؛ 5 (1): e000506: 10.1136/bmjsem-2018-000506. م.م.د: 31191964