الخلل الوظيفي في وتر الظنبوب الخلفي | التشخيص والعلاج للفيزيائيين

يعد الخلل الوظيفي في الوتر الظنبوبي الخلفي، الذي يُعرف اختصاراً باسم PTTD، السبب الرئيسي لتشوه القدم المسطحة المكتسبة لدى البالغين وآلام الكاحل الإنسي. وهو ناتج عن الإفراط في الاستخدام المزمن وما يتبعه من التهاب الأوتار الذي قد يعيق تنكس الأوتار في مراحل لاحقة. تم الإبلاغ عن انتشار خلل وظيفي في وتر الظنبوب الخلفي من المرحلتين الأولى والثانية بنسبة 3.3% إلى 10% لدى النساء فوق سن 40 عامًا. ويزداد هذا الانتشار مع التقدم في العمر.

عادةً ما تكون العملية الالتهابية في وتر الظنبوب الخلفي أو حوله (التهاب الأوتار أو التهاب غمد الوتر) هي أساس الأعراض. تم وصف الصدمات الدقيقة المتكررة بسبب الإفراط في تقوس القدم على سبيل المثال بأنها تكمن في أساس هذه الحالة.

يؤدي ذلك إلى فقدان وظيفة الوتر الظنبوبي الخلفي وانهيار القوس الطولي الإنسي. يزيد هذا الأمر من الضغط على أربطة القدم والكاحل الإنسي. وبالتدريج، تصبح الأربطة الإنسيّة (الرباط الدالي والرباط العقبي الترقوي) ممدودة ويحدث تشوه في القدم المسطحة. قد تصبح مزمنة تدريجياً ويمكن أن تكون مصحوبة بتغيرات تنكسية في الوتر. ونادراً ما تكون الصدمة الحادة سبباً في الإصابة باضطراب ما بعد الصدمة الحادة.

4 مراحل تم تحديدها:

• تظهر المرحلة 1 مع تورم وإيلام خلف الكعب الأنسي على طول مسار وتر الظنبوب الخلفي. تكون القدم مرنة ويتم الحفاظ على القوس الطولي الإنسي. في هذه المرحلة، قد يكون هناك ضعف طفيف وألم مع انقلاب القدم.
• تظهر المرحلة 2 مع تورم أقل، ولكن يصبح انهيار قوس القدم الطولي الإنسي واضحاً. في هذه المرحلة، تكون القدم مرنة ويمكن تصحيح القدم المسطحة. يصبح من الصعب أو شبه المستحيل تدريجيًا قلب القدم وثنيها وقد يتأثر رفع الكعب بساق واحدة.
• في المرحلة 3، يظهر التعب والألم في الساق مع انخفاض القدرة على المشي. يصبح تشوه القدم المسطحة جامداً ولا يمكن تصحيحه. يعد فقدان القدرة على قلب القدم وثنيها علامة مميزة.
• في المرحلة الرابعة، إلى جانب تشوه القدم المسطحة الثابت، قد يتطور ألم الكاحل الجانبي بسبب اصطدام الشظية بالجيب الطرسي. قد يكون هناك عدم استقرار وعرج.

العرض السريري والفحص السريري

العلامات والأعراض

يمكن أن تكون العلامات والأعراض التالية مؤشراً على وجود خلل وظيفي في وتر الظنبوب الخلفي:

• الظهور التدريجي للألم والتورم في الجزء الخلفي الإنسي من القدم وعلى طول مسار الوتر، وغالباً ما يستمر لشهور أو سنوات قبل أن يطلب المريض المساعدة
• يمكن أن يصاب المرضى بتسطيح قوس القدم في مراحل لاحقة
• عادة ما تتألم القدم عند المشي لمسافات أطول وتضعف القدرة على المشي
• تصبح المشاركة في الرياضة شبه مستحيلة
• قد يكون ألم الكاحل الجانبي موجوداً أيضاً بسبب اصطدام الشظية بالجيب الطرسي في مراحل لاحقة

الفحص

تظهر على القدم علامات تورم خلف الكعب الأنسي. يكشف جس الوتر عن وجود إيلام على طول مساره خلف الكعب الأنسي وإدخاله على الحدبة الزندي. في المراحل اللاحقة، يمكن ملاحظة تسطح القوس الطولي الإنسي مع ظهور "علامة كثرة أصابع القدم".

قد يكشف الفحص النشط ما يلي:

• صعوبة الوقوف على أصابع القدمين
• ألم وصعوبة في قلب القدم وثنيها أخمصياً
• اختبار السقوط الزحلي الإيجابي

يمكن تقييم حركة الكاحل والمفصل تحت الكاحل لتحديد ما إذا كانت القدم المسطحة مرنة أو جامدة.

العلاج

أظهرروس وآخرون، 2018 ندرة الأبحاث عالية الجودة في مجال التدبير التحفظي لخلل الوتر الظنبوبي الخلفي. ومع ذلك، يمكن استخدام المبادئ التالية.

يوصى بممارسة تمارين المقاومة التدريجية لتقوية العضلة الظنبوبية الخلفية الضعيفة وتحسين قوس القدم الطولي الإنسي في المراحل المبكرة لمنع تفاقم الحالة.

تمارين المقاومة البطيئة والشديدة لاكتساب (إعادة) قوة ربلة الساق وتعزيز تكيف الأوتار.

تمارين دورة التمدد والتقصير لإعادة تعريف المريض بالأنشطة الأكثر تطلباً

تقوية العضلة الظنبوبية الأمامية للظنبوب الأمامي لدعم العضلة الظنبوبية الخلفية في الحفاظ على القوس الطولي الإنسي. يمكن دعم قوس القدم بشكل سلبي إضافي باستخدام أجهزة التقويم. تحريك المفصل الكاحلي وتحت الكاحل ومفصل منتصف القدم لتجنب الإصابة بتصلب القدم.

المراجع

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. The prevalence of the symptomsative tibialis toton d. ضعف الوتر الظنبوبي الخلفي العرضي لدى النساء فوق سن 40 في إنجلترا. جراحة القدم والكاحل والكاحل. 2009؛ 15(2):75-81: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 أكتوبر 1. م.م.د: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Berry G. Tibialis backialis dysfunction: سبب شائع وقابل للعلاج من القدم المسطحة المكتسبة لدى البالغين. BMJ. 2004 ديسمبر 4 ؛ 329 (7478): 1328-33: 10.1136/bmj.329.7478.1328. م.م.د: 15576744; PMCID: PMC534847

Yao K، Yang TX، Yew WP. الخلل الوظيفي في وتر الظنبوب الخلفي: نظرة عامة على التقييم والإدارة. جراحة العظام. 2015 يونيو؛ 38(6):385-91: 10.3928/01477447-20150603-06. م.م.د: 26091214.

لينغ سي، لوي ث. الخلل الوظيفي في وتر الظنبوب الخلفي: لمحة عامة. Open Orthop J. 2017 يوليو 31؛ 11:714-723: 10.2174/1874325001711010714. م.م.د: 28979585; PMCID: PMC5620404

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. التدبير غير الجراحي لخلل الوتر الظنبوبي الخلفي باستخدام أجهزة التقويم والتمارين المقاومة: تجربة عشوائية مضبوطة. العلاج الطبيعي. 2009 يناير؛ 89(1):26-37: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 نوفمبر 20. م.م.د: 19022863.

Kulig K، Lederhaus ES، Reischl S، Arya S، Bashford G. تأثير برنامج التمارين الرياضية غريب الأطوار لاعتلال الأوتار الخلفي للظنبوب الظنبوبي المبكر. فوت أنكل إنتل. 2009 سبتمبر 2009؛ 30 (9): 877-85: 10.3113/FAI.2009.0877. م.م.د: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. علاج الخلل الوظيفي لوتر الظنبوب الخلفي من المرحلتين الأولى والثانية من خلل وظيفي في وتر الظنبوب الخلفي من خلال بروتوكول إدارة غير جراحية منظم: برنامج تقويم العظام والتمارين الرياضية. فوت أنكل إنتل. 2006 يناير؛ 27(1):2-8: 10.1177/107110070602700102. م.م.د: 16442022.

Rabbito M، Pohl MB، Humble N، Ferber R. العوامل الميكانيكية الحيوية والسريرية المتعلقة بخلل وتر الظنبوب الخلفي من المرحلة الأولى. J Orthop Sports Phys Phys Ther. 2011 أكتوبر 2011؛ 41 (10): 776-84: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 يوليو 12. م.م.د: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Exercise for backiorior tibial tibial toton dysunction dansfunction: مراجعة منهجية للتجارب السريرية العشوائية والمبادئ التوجيهية السريرية. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 سبتمبر 19 ؛ 4 (1):e000430: 10.1136/bmjsem-2018-000430. م.م.د: 30271611; PMCID: PMC615757513

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. اضطرابات أوتار القدم والكاحل، الجزء 3: الوتر الظنبوبي الخلفي. أم جيه سبورتس ميد. 2010 أكتوبر؛ 38 (10): 2133-44: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 مارس 29. م.م.د: 20351200.