اعتلال الأوتار الرضفي / ركبة القافز | التشخيص والعلاج

مقدمة وعلم الأوبئة

اعتلال الأوتار الرضفي هو أحد أكثر مصادر آلام الركبة الأمامية شيوعاً وهو الأكثر انتشاراً لدى الشباب الذين يمارسون القفز بين 15 و30 عاماً. ومن المفارقات أن الرياضيين الذين يستطيعون القفز لأعلى مستوى والركض الأسرع هم الأكثر عرضة للإصابة باعتلال الأوتار الرضفي. وفقًا لما ذكره كوك وآخرون. (1997) أن ثلث الرياضيين الذين يعانون منه لم يتمكنوا من العودة إلى الرياضة في غضون 6 أشهر، بل إن نسبة مذهلة تبلغ 53% من المصابين باعتلال الأوتار الرضفي اضطروا إلى اعتزال الرياضة.

يتطور اعتلال الأوتار كسلسلة متصلة حيث قد يؤدي الاعتلال الوتري الطبيعي (في حالة الركبتين غير المحملتين) أو الأحمال الزائدة (في حالة الركبتين المحملتين) إلى حدوث اعتلال وتري تفاعلي يبدأ في إصلاح الأوتار وتنكسها. كما قد يؤدي التحميل المتكرر مع عدم كفاية الراحة إلى حدوث أمراض. تتغير الخصائص الميكانيكية للوتر، مع زيادة في الخلايا التينوسيتية والمادة الأرضية، وهذا يؤدي إلى التورم وتدهور المصفوفة ونمو الأوعية الدموية الجديدة، مما يجعل الوتر ضعيفاً.

العرض السريري والفحص السريري

إذا كنت تشاهد فيديوهاتنا على يوتيوب بانتظام، فربما تكون قد شاهدت الفيديو الخاص بنا حول 6 نصائح لتشخيص اعتلال أوتار الأطراف السفلية. كانتا:

1. البيانات الوبائية (انظر أعلاه)
2. ألم موضعي شديد في حاشية الوتر
3. هزال العضلات
4. علامات مميزة
5. ظهور الألم بعد 24 ساعة من الأنشطة ذات الحمل العالي + السريع
6. علاقة تناسبية بين الحمل والألم.

في هذا القسم، سنحدد هذه النقاط الست للوتر الرضفي وننظر في التشخيصات التفاضلية المحتملة

ألم موضعي:

في حين أن اعتلال الوتر الرضفي يمكن أن يحدث في القطب السفلي للرضفة، إلا أنه يمكن أن يحدث أيضاً عند إدخال الوتر في الحدبة الظنبوبية وهو أمر نادر الحدوث. إذا أبلغ المريض عن وجود ألم في قاعدة الرضفة، فقد تشتبه في اعتلال أوتار عضلات الفخذ.

من الاختبارات المفيدة لتأكيد اعتلال الأوتار الرضفي اختبار مستشفى لندن الملكي، والذي يتمتع بحساسية جيدة تبلغ 88% ونوعية 98% للتمييز بين المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوتار الرضفي والمصادر الأخرى لألم الركبة الأمامية.

لإجراء الفحص، قم بجس الوتر الرضفي بحثاً عن الإيلام من الطرف القريب إلى البعيد مع تمديد الركبة بشكل كامل. ثم قم بجس بقعة الإيلام مرة أخرى عند ثني الركبة بزاوية 90 درجة. يكون الاختبار إيجابياً إذا كان الألم في وضعية الثني أقل أو غائباً.

في هذا الوضع، يمكنك أيضاً إجراء اختبار هوفا مباشرةً لمعرفة ما إذا كانت الوسادة الدهنية متورطة أم لا. إن الإجراء المتبع في هذا الفحص هو نفسه إلى حد كبير الإجراء المتبع في اختبار مستشفى لندن الملكي، إلا أنك تبدأ في وضع الثني وتبدأ الآن بجس الوسادة الدهنية تحت الرضفة بحثاً عن الإيلام في يسار ويمين الوتر الرضفي. ثم تقوم بالجس مرة أخرى مع استقامة الركبة. يكون هذا الاختبار إيجابياً أيضاً إذا كان الألم في الوضعية الممتدة أكبر منه في الوضعية المثنية.

لاحظ أن تهيج الوسادة الدهنية عادةً ما يكون مصحوباً بألم أكثر انتشاراً وعادةً ما يتفاقم بسبب التمدد المفرط للركبة. بالنسبة للرياضيين الشباب في بداية سن البلوغ، عليك أن تضع أمراض صفيحة النمو في الاعتبار: أكثرها شيوعاً هو داء أوزغود-شلاتر، وهو إصابة ناتجة عن الإفراط في الاستخدام تتميز بتعظم العظام على طول صفيحة النمو عند حدبة الظنبوب. قد ينتج عن أوزغود شلاتر في أشد حالاته صفيحة نمو الحدبة الظنبوبية غير الملتحمة. سِندنغ لارسن يوهانسون هو ما يعادل أوسغود شلاتر، إلا أن قمة الرضفة الآن هي التي تتأثر.

هناك تشخيص تفاضلي شائع جداً، وهو الألم الرضفي الفخذي الذي يترافق مع ألم منتشر في الركبة وهو أكثر انتشاراً لدى الشابات اللواتي يعانين من أروح الركبة الملحوظة أثناء القرفصاء. إذا كنت تشك في ذلك، فإن استخدام الشريط اللاصق الصلب باستخدام تقنية ماكونيل لتقليل الضغط على الرضفة والجانبية يمكن أن يؤكد الإصابة بمفصل الركبة في حالة وجود تأثير إيجابي للشريط اللاصق. وأخيراً، قد يكون الألم المنتشر في عمق وتر العضلة رباعية الرؤوس بسبب تهيج الوسادة الدهنية فوق الفخذ، وقد يشير النقر المؤلم إلى متلازمة اللويحة فوق الفخذ. لا يمكن تأكيد كلتا الحالتين إلا بالتصوير.

هزال العضلات:

لفحص هزال العضلات، راقب عضلات الفخذين وعضلات الساقين لمعرفة حجم العضلات واختلافها وجسها لمعرفة مدى توترها، والذي غالباً ما ينخفض إذا لم يستخدمها المرضى كثيراً.

علامة السمة المميزة

إن العلامة المميزة لاعتلال الأوتار الرضفي هي الألم عند الجلوس مع ثني الركبة كما هو الحال عند الجلوس في السيارة لفترة طويلة. كما هو الحال مع اعتلالات الأوتار الأخرى في الطرف السفلي، يظهر اعتلال الأوتار الرضفي بألم نموذجي في فترة الإحماء، لذلك بعد أن يقوم المريض بالإحماء يقل الألم.

ظهور الألم أو تفاقمه بعد 24 ساعة من ممارسة الأنشطة ذات الحمل المرتفع والسريع

في حالة الوتر الرضفي، عليك أن تطلب على وجه التحديد زيادة في حجم أو شدة أو تكرار القفز الذي أدى إلى ظهور الأعراض. هذا هو الحال غالبًا بعد فترة انقطاع طويلة أيضًا. وثانياً، يزداد الألم عادةً بعد 24 ساعة من تلك الأنشطة ذات الأحمال العالية والسريعة، أي بعد جلسة قفز مفرطة.

العلاقة التناسبية بين الحمل والألم

وكما هو الحال مع كل اعتلال في الأوتار فإنك تبحث عن زيادة في الألم مع زيادة الحمل على الوتر الرضفي. يمكن أن يكون الاختبار الاستفزازي الجيد في البداية هو القرفصاء المنخفضة التي يبلغ فيها المرضى الذين لا يتحملون الحمل بشكل كبير عن الألم منذ بداية انثناء الجسم بزاوية 30 درجة.  ثم استمر في القفز بقدمين ثم القفز بقدم واحدة ثم القفزات القصوى ثم القفزات القصوى للأمام للمسافة. يتمثل أحد الاختبارات المكثفة للغاية في الطلب من المريض التوقف المفاجئ على ساق واحدة بعد الركض على قدم واحدة بعد الركض على الجري كما لو كان سيغير اتجاهه. يجب أن تزيد مستويات الألم مع زيادة الصعوبة، فإذا تم تسجيل درجة القرفصاء المنخفضة بـ 3 من 10، يجب أن تكون درجة القفز بالساق الواحدة أعلى مع أعلى الدرجات عند القفز الأقصى أو التوقف المفاجئ عن الجري.

هناك اختبار تقويم عظام آخر شائع لاعتلال الوتر الرضفي وهو جس الوتر الرضفي.

ما الذي يجب البحث عنه للوقاية من إصابات أوتار الركبة والربلة وعضلات الفخذ

• • الاسم*
• • البريد الإلكتروني*

Δ

العلاج

تقليدياً، يوصى بممارسة التمارين اللامتراكزة في إعادة تأهيل اعتلال الأوتار. ومع ذلك، فإن دراسة أجراها كونجسجارد وآخرون. (2009) وجدوا نتائج متساوية من حيث الإعاقة والألم بعد 12 أسبوعًا عندما قارنوا مجموعة تؤدي برنامج القرفصاء المنخفض غريب الأطوار ببرنامج المقاومة البطيئة الثقيلة لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوتار الرضفي. ومن المثير للاهتمام أن مجموعة المقاومة البطيئة الثقيلة فقط هي التي أظهرت تحسنًا في علم الأمراض وزيادة في معدل دوران الكولاجين، والأهم من ذلك أن 70% من جميع المشاركين في المجموعة كانوا راضين عن برنامجهم بعد 6 أشهر مقارنة بـ 22% في المجموعة التي اتبعت برنامجًا غريب الأطوار.

تم تأكيد هذه النتائج من خلال مراجعة منهجية أجراها مالياراس وآخرون. (2013) الذي وجد أن التحميل البطيء الثقيل للوتر الرضفي كان له مستوى مكافئ أو أعلى من الأدلة من التحميل غريب الأطوار المعزول.

فكيف يمكن أن يبدو برنامج المقاومة البطيء الشديد هذا؟ يقترح كبار الباحثين في مجال اعتلال الأوتار بيتر مالياراس وجيل كوك وكريغ بوردام وإيبوني ريو بروتوكول إعادة التأهيل التالي القائم على الأدلة في ورقتهم البحثية من 2015:

أولاً وقبل كل شيء يجب استخدام تعديل التحميل على أنشطة تخزين الطاقة عالية التحميل التي تؤدي إلى تفاقم الألم. في حالة الرياضيين في منتصف الموسم يجب تقليل حجم وتكرار تلك الأنشطة بالتشاور مع الرياضي والمدرب. اعتُبر بعض الألم مقبولاً أثناء التمارين وبعدها، ولكن يجب أن تكون الأعراض قد استقرت في غضون 24 ساعة بعد ذلك. استخدم مالياراس في ورقتهم البحثية تكرارًا واحدًا لتمرين القرفصاء المنحدرة بساق واحدة إلى 90 درجة من ثني الركبة أو أقصى زاوية يسمح بها الألم كاختبار لتحمل الحمل على أساس يومي. إذا عادت درجة الألم في اختبار الحمل إلى خط الأساس في غضون 24 ساعة من النشاط أو جلسة إعادة التأهيل، فقد تم تحمل الحمل. إذا كان الألم أسوأ، فهذا يعني أنه قد تم تجاوز قدرة التحمل.

لنلقِ نظرة عن كثب على كل مرحلة من مراحل إعادة التأهيل:

المرحلة 1 - تقليل الألم: تحميل متساوي القياس

• 5 تكرارات من تمرين عضلات الفخذ أحادية الساق متساوي القياس متوسط المدى (30-60 درجة من ثني الركبة) بمعدل 70% من تمرين عضلات الفخذ الرباعية عند 70٪ من تمرين MVIC 2-3x/يوميًا.
• يجب زيادة المقاومة بالسرعة التي يمكن تحملها.
• القرفصاء الإسباني
• معالجة أوجه القصور الأخرى في القوة على طول السلسلة الحركية

ريو وآخرون (2015) عندما أجروا تجربة على 6 من لاعبي الكرة الطائرة المصابين باعتلال الأوتار الرضفي. كانت النتائج التي توصلوا إليها مذهلة حيث عانى جميع اللاعبين من انخفاض فوري في الألم من متوسط 7/10 على NRS إلى صفر مع إبلاغ لاعب واحد فقط من بين 6 لاعبين عن بقاء الألم من 1 - 1 لمدة 45 دقيقة على الأقل بعد التقلصات متساوية القياس. كان البروتوكول الذي استخدموه عبارة عن 5 مجموعات مع 45 ثانية من الانقباض في آلة تمديد الساقين وبجهد 70% من الجهد الإرادي الأقصى. كما وجدوا أيضًا أن القياسات المتساوية كانت قادرة على تقليل تثبيط القشرة وزيادة القوة بنسبة 19%. وقارن الباحثون بين التدخل متساوي القياس والتدخل متساوي التوتر، ولم يكن بالإمكان تحقيق التأثيرات التي شوهدت في المجموعة متساوية القياس في المجموعة متساوية التوتر:

أجرى نفس المؤلفين دراسة متابعة في الموسم مع رياضيي القفز بعد عامين (ريو وآخرون. 2017) حيث قارنوا برنامجًا متساوي القياس وبرنامجًا متساوي التوتر ببعضهما البعض. في هذه الدراسة كانت النتائج غير متجانسة بعض الشيء مع كلتا المجموعتين مع انخفاض فوري أكبر في الألم في المجموعة متساوية القياس:

دراسة حديثة أجراها هولدن وآخرون. (2019) نظر في تأثير متساوي القياس في اعتلال الأوتار الرضفي أيضًا ولم يجد أي تأثير مسكن:

الشكل من هولدن وآخرون. (2019)

ومع ذلك، فإن النسبة العالية من النساء ومتوسط العمر المرتفع نسبيًا غير نموذجي لاعتلال الأوتار الرضفي، والذي عادة ما يكون مرضًا يصيب الرجال القافزين الشباب. لذلك قد يكون تشخيص اعتلال الأوتار الرضفي غير صحيح في بعض الحالات. والآن بينما أُجريت هاتان الدراستان على اعتلال الأوتار الرضفية، دعونا ننظر ما إذا كان بإمكاننا نقل هذه النتائج إلى أوتار أخرى.

المرحلة 2 - استعادة كتلة العضلات وقوتها وتحفيز تكيف الأوتار: التحميل متساوي التوتر

• عندما يمكن تحميل الكواد بشكل متساوٍ مع عدم وجود ألم يتجاوز NRS 3/10، يمكن البدء في هذه المرحلة.
• أنشطة المقاومة البطيئة الثقيلة التي تتراوح بين 10 درجات و60 درجة من ثني الركبة في البداية وتتقدم نحو 90 درجة من الثني وما بعدها حسب ما يسمح به الألم. وتشمل تمارين الضغط على الساقين والقرفصاء والقرفصاء المخترقة والقرفصاء المنقسمة وتمديدات الركبة من وضع الجلوس. استخدمي قدمين في البداية ثم تقدمي نحو القدم الواحدة حالما يسمح الألم بذلك. استخدم كونغسغارد وآخرون 3 إلى 4 مجموعات كل يومين بمقاومة تعادل 15 رطل للعضلة المميتة وتدرّج إلى 6 رطل للعضلة المميتة. استمر في تمارين المرحلة 1 في الأيام التي تتخلل تمارين المقاومة البطيئة الثقيلة.

 المرحلة 3- تحميل تخزين الطاقة-التخزين: زيادة تحمل الحمل وتحسين الطاقة

• عندما يتم تحقيق قوة جيدة ويتحمل الرياضي أحمالاً أحادية الساق بحوالي 150% من وزن الجسم (على سبيل المثال 4 مجموعات من 8 عدات من تمرين الضغط بساق واحدة)، يمكن البدء بهذه المرحلة إذا لم يظهر أي ألم يتجاوز NRS 3/10 خلال 24 ساعة بعد التدريب.
• يمكن أن يكون البدء بتمرين الضغط على الساقين ثنائي الساقين بحمولة 3 أضعاف وزن الجسم (أو 1.5 مرة في حالة الساق الواحدة) حيث أن هذا يمارس قوة رضفة مطابقة للقوى التي تظهر أثناء الهبوط من القفز العمودي
• تسلسلات القفز مع التوقف، والقفز والهبوط، والتسارع والتباطؤ، والقطع وتغيير الاتجاه
• تقدم الحجم (عدد القفزات والالتحامات) قبل الشدة (الارتفاع والسرعة)
• قم بالأداء كل يوم ثالث واستمر في التحميل المتساوي القياس والتحميل المتساوي التوتر كل يوم ثاني وثالث.

المرحلة 4 - العودة إلى الرياضة

• العودة المتدرجة إلى التدريب والمنافسة حيث يتطابق التدريب في البداية مع حجم وكثافة تمارين المرحلة 3 ويتطور إلى حجم وكثافة حسب ما يتطلبه الموقف الخاص بالرياضة.
• الحفاظ على تمارين المرحلة 2 مرتين في الأسبوع على الأقل وفي النهاية تمارين المرحلة 1 قبل التدريب أو بعده.

اعلم أن عملية إعادة التأهيل بأكملها قد تكون بطيئة وتستغرق أحياناً أكثر من 6 أشهر. دراسة أجراها بحر وآخرون. (2014) أن 46% فقط من الرياضيين الذين يعانون من اعتلال الأوتار الرضفي تمكنوا من العودة إلى التدريب الكامل ولم يشعروا بالألم بعد برنامج تدريبي غريب الأطوار لمدة 12 شهرًا.

هل تريد معرفة المزيد عن كيفية علاج الأوتار؟ ثم اطلع على مقالات مدونتنا

• 6 عوامل خطر لاعتلال الأوتار تحتاج إلى معرفتها (قد يفاجئك الرقم 5!)
• القياس المتساوي القياس - سلاح عجيب لتقليل الألم؟
• 7 حقائق حاسمة لم تكن تعرفها عن الأوتار

المراجع

باهر، م. أ.، وباهر، ر. (2014). قد يساهم تكرار القفز في خطر الإصابة بركبة القافز: دراسة للفروق بين الأفراد والجنس في إجمالي 943 11 قفزة بالفيديو تم تسجيلها خلال التدريبات والمباريات لدى لاعبي النخبة الشباب في الكرة الطائرة. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). دراسة مقطعية لـ 100 رياضي يعانون من ركبة القافز التي تمت معالجتها بشكل تحفظي وجراحي. مجموعة دراسة الأوتار التابعة للمعهد الفيكتوري للرياضة. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 31(4), 332-336.

Holden, S., S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). التمرين المتساوي القياس والألم في اعتلال الأوتار الرضفي: تجربة عشوائية متقاطعة. مجلة العلوم والطب في الرياضة، 23(3)، 208-214.

Congsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). حقن الكورتيكوستيرويد القشري وتدريبات القرفصاء المنحدرة غير المركزية وتدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة في اعتلال الأوتار الرضفي. المجلة الاسكندنافية للطب والعلوم في الرياضة، 19(6)، 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). اعتلال الأوتار الرضفي: التشخيص السريري، وإدارة الأحمال، ونصائح حول الحالات الصعبة. مجلة العلاج الطبيعي لتقويم العظام والرياضة، 45(11)، 887-898.

Maliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). برامج تحميل اعتلال أوتار العرقوب والرضفة: مراجعة منهجية لمقارنة النتائج السريرية وتحديد الآليات المحتملة للفعالية. الطب الرياضي، 43، 267-286.

Rio, E., E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). تؤدي التمارين متساوية القياس إلى تسكين الألم وتقلل من تثبيط اعتلال الأوتار الرضفي. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 49(19)، 1277-1283.