عدم استقرار الرضفة | التشخيص والعلاج

المقدمة والآلية المرضية

يؤثر عدم الاستقرار الرضفي بشكل رئيسي على المرضى المراهقين النشطين ويبلغ ذروته في سن ما بين 10 و20 عاماً. وهي تمثل ما يصل إلى 3% من إصابات الركبة الحادة، وتتفاوت معدلات تكرارها وفقاً للمصدر، ولكنها كثيراً ما تظهر.

الميكانيكية المرضية

يمارس وتر العضلة رباعية الرؤوس قوة على الرضفة بشكل جانبي قليلاً إلى خط الوسط، ويقابل ذلك العضلة المتسعة المتوسطة والرباط الرضفي الفخذي الإنسي. عندما تكون الخصائص التشريحية مثل خلل التنسج الكروشيلي، وزيادة زاوية Q، والرضفة الألتا، وزيادة المسافة بين الحدبة الظنبوبية والأخدود الظنبوبي، والتشوهات الالتوائية، فقد تزيد من خطر عدم استقرار الرضفة أو خلعها. بسبب خلع أو خلع الرضفة أو خلع الرضفة، يصطدم الغضروف خلف الرضفة مع اللقمة الفخذية الجانبية. حيث أن هذه العيوب الغضروفية شائعة وفي حوالي 90% من الحالات يكون الرباط الرضفي الفخذي الإنسي ممزقاً أو ممدوداً. ترتبط الخلع الرضحي في أغلب الأحيان بمزيد من التلف في الغضروف بسبب آلية الطاقة العالية.

الصورة السريرية

يحدث خلع الرضفة في أغلب الأحيان أثناء ممارسة الرياضة، ولكن في بعض الحالات يمكن أن يحدث بشكل غير طبيعي. في الحدث الإصابي، تكون الركبة في الغالب مثنية ومعرضة لقوة أروح أو تتلقى ضربة أمامية أو وسطية على الركبة. سيخبرك المريض على الأرجح عن انحناء الركبة والإحساس بـ "فرقعة" أو صوت "فرقعة" قد يتبعه تورم وربما داء مفصل الركبة. تتقلص غالبية هذه الإصابات تلقائياً وأحياناً قد يكون وجود تدمي المفصل هو العلامة الوحيدة التي تشير إلى حدوث خلع.

يُقترح "نوعان من المرضى" الذين يعانون من عدم استقرار الرضفة من قبل هيمسترا وآخرون (2014)

1. الحروب: يرمز إلى "التشريح الضعيف والضعيف والمعرض للخطر والألم والخلع الجزئي". تشمل هذه المجموعة المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من ضعف قوة عضلات الفخذ الرباعية والتحكم العصبي العضلي (خاصةً في العضلة المتسعة المتوسطة) وانخفاض ثبات العضلة الأساسية. ترتبط هذه المجموعة كذلك بمشكلات تشريحية تساهم في عدم استقرار الرضفة وتكرار الإصابة بها مثل خلل التنسج التروكولي، والأخدود التروكولي الضحل والقصير، والجزع المسطح، والمسافة الكبيرة بين الحدبة والظنبوب الظنبوبي، وزيادة تراخي الأربطة، والميل الرضفي المتضخم، ومحاذاة الطرف الأروحي، والتشوهات الدورانية في عظمة الساق وعظم الفخذ. تظهر عليهم في كثير من الأحيان أعراض آلام الرضفة الفخذية والخلع الجزئي المتكرر بدلاً من نوبات الخلع الصريح. وعادةً ما تكون الحركات التي تتطلب الحد الأدنى من القوة هي أساس أعراض عدم الاستقرار، وغالباً ما تحدث الخلع أو الخلع الجزئي دون التعرض لإصابة.

1. ستايد: "STrong، والتشريح الطبيعي، وعدم الاستقرار والخلع". تشمل هذه المجموعة عددًا أكبر من المرضى الذين يعانون من خلع الرضفة في سن متأخرة، وأكثر من جانب واحد. حيث يميلون إلى التمتع بقوة عضلات الفخذ الرباعية وثبات عضلات وسط الجسم ولا توجد عوامل تشريحية مؤهبة واضحة. تكون حالة الخلع مؤلمة بطبيعتها، وغالبًا ما لا يكون لديهم أي شكاوى من آلام الرضفة الفخذية قبل الإصابة بالخلع.

الفحص

الفحص

في حالة استمرار خلع الرضفة، فمن المرجح أن يتم إزاحتها جانبياً. في الحالات الأكثر دقة من عدم ثبات الرضفة مع الخلع الجزئي المتكرر، غالبًا ما تظهر علامات ضعف وهزال عضلات الفخذ. تقييم محاذاة الأطراف ووجود زيادة في زاوية كيو. يكون الطرف لدى العديد من المرضى في وضع أروحي، والذي يمكن أن ينتج عن انقلاب الفخذ أو فرط تقوس القدم أو التواء الظنبوب الخارجي، ولكن بنفس القدر من ضعف عضلات الورك

التقييم الوظيفي

يجب تقييم نطاق الحركة وقوة الأطراف السفلية بشكل ثنائي ولكن قد تكون المقارنة بالقيم المعيارية مثيرة للاهتمام في حالة وجود عجز في القوة الثنائية.

الاستفزاز

• -اختبار التخوف من الباتيلار
• اختبار التوجس الباتلي المتحرك

الفحص النشط

يمكن أن تكون علامة J- علامة J مؤشراً على سوء تعرج الرضفة. وعلاوة على ذلك، يمكن ملاحظة (عدم) القدرة على تحريك وتحميل مفصل الركبة بالإضافة إلى علامات التخوف أثناء الحركة.

• الفحص السلبي

غالباً ما يعيق الألم والتورم إجراء تقييم سلبي. عندما يكون ذلك ممكناً، غالباً ما يكشف الفحص عن وجود إيلام عند اللقيمة الإنسيّة لعظم الفخذ والرضفة، وتخوف أثناء الإزاحة الجانبية للرضفة. قد تكون اللقيمة الفخذية الجانبية مؤلمة من التصادم مع الرضفة أثناء الخلع و/أو التصغير. قد يشير الوجع فوق منشأ الرباط الرضفي الفخذي الإنسي (علامة باسيت) إلى وجود تمزق في الرباط. يمكن أن يعطي الانزلاق الجانبي المتزايد للرضفة (2 أو 3 أرباع عرض الرضفة) مصحوباً بتخوف فكرة عن تراخي الأربطة أو تمزقها.

يمكن تقييم تراخي الأربطة العامة باستخدام درجة بيتون. يصف بعض المؤلفين وجود خلل محسوس على طول الرباط الشبكي الإنسي أو الرباط الرضفي الفخذي الإنسي.

قد يشير اختبار الطحن الرضفي الإيجابي إلى وجود إصابة في الغضروف.

قد يشير الميلان الجانبي للرضفة إلى وجود ضيق في الشبكية الجانبية.

العلاج

البدء بحمل الوزن الكامل حسب ما يمكن تحمله والتقدم في نطاق الحركة تدريجيًا مع إعادة تأهيل الحس الحركي والقوة. يمكن أن يزيد فرط الحركة من خطر الإصابة بخلع في الرضفة، لذا فإن القوة الجيدة والتحكم العصبي العضلي في كامل نطاق الحركة أمران مهمان.

• يتم الحفاظ على ثبات المفصل الرضفي الفخذي من خلال المثبتات الثابتة (تشريح المفصل)، والمثبتات النشطة (م. عضلات الفخذ الرباعية الرؤوس الفخذية)، والمثبتات السلبية (الأربطة الشبكية). بما أنه يمكن تدريب المثبتات النشطة فقط مع التدبير التحفظي، يجب أن تركز التقوية الفعالة في البداية على مقاومة الإزاحة الجانبية المفرطة للرضفة ووضعية أروح الركبة. لذلك يمكن استهداف العضلة المتسعة العضدية والعضلات الألوية بالفعل في مرحلة مبكرة من إعادة التأهيل. يجب أن يكون المريض قوياً بما يكفي لتحمل لحظات الدوران الخارجي الناجمة عن قوى أروح القدم، على سبيل المثال أثناء التصدي في لعبة الرجبي. وهنا أيضاً تلعب عضلات أوتار الركبة دوراً مهماً.

• يمكن أن يساعد التدعيم أو شريط ماكونيل اللاصق المريض على العودة إلى المشاركة في الأنشطة الرياضية أو التغلب على خوفه من تحميل الركبة في المرحلة الأولى من إعادة التأهيل. قد تعمل دعامات الركبة المفصلية أو دعامات التثبيت الجانبي على تعزيز شعور المريض بالثبات وزيادة ثقته في الركبة.

المراجع

بيتري م، إيتنجر م، ستوبيج ت، براند س، كريتك س، جاغودزينسكي م، عمر م. المفاهيم الحالية لخلع الرضفة. قوس الصدمات النفسية. 2015 سبتمبر 1 ؛ 4 (3):e29301: 10.5812/ATR.29301. م.م.د: 26566512; PMCID: PMC463636822

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. إدخال نظام تصنيف للمرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الرضفي الفخذي (WARPS وSTAID). جراحة الركبة الرياضية لجراحة المفاصل. 2014 نوفمبر 2014؛ 22(11):2776-82: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 مارس 28. م.م.د: 23536205.

جونسون دي إس، تيرنر بي جي. إدارة خلع الرضفة الجانبي الجانبي لأول مرة. الركبة. 2019 ديسمبر؛ 26 (6): 1161-1165: 10.1016/j.knee.2019.10.015. إيبوب 2019 نوفمبر 2019 11. م.م.د: 31727430. 

Baryeh K، Getachew F. خلع الرضفة: نظرة عامة. Br J J Hosp Med (Lond). 2021 أغسطس 2 ؛ 82 (8):1-10: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 أغسطس 4 أغسطس 2021. م.م.د: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. العودة إلى الرياضة بعد خلع الرضفة أو بعد إجراء جراحة لعدم استقرار الرضفة الفخذية. جراحة الركبة الرياضية لجراحة المفاصل. 2014 أكتوبر 2014؛ 22 (10): 2320-6: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 يوليو 22. م.م.د: 25047793; PMCID: بي إم سي 416169614 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to the Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016 مارس 2؛ 98(5):417-27: 10.2106/JBJS.O.00354. خطأ في: J Bone Joint Surg Am. 2016 يونيو 15؛ 98(12):e54. م.م.د: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. علاج خلع الرضفة لأول مرة وتقييم عوامل خطر عدم الاستقرار الرضفي المتكرر. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 ديسمبر؛ 27 (4): 130-135: 10.1097/JSA.0000000000000239. م.م.د: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. تطوير نموذج متعدد المتغيرات يعتمد على عوامل الخطر الفردية للخلع الرضفي الجانبي المتكرر. J Bone Joint Surg Am. 2021 أبريل 7 ؛ 103 (7): 586-592: 10.2106/JBJS.20.00020. م.م.د: 33787553.