تضيق العمود الفقري القطني | التشخيص والعلاج الفيزيائي

يصف تضيق العمود الفقري القطني (LSS) تضيّقاً تشريحياً في القناة الشوكية مع انضغاط عصبي لاحق، وغالباً ما يرتبط بأعراض العرج العصبي. يتراوح القطر الطبيعي للقناة الشوكية من الأمام إلى الخلف (AP) للقناة الشوكية بين 22-25 ملم. في LSS النسبي، تقلص هذا القطر إلى 10-12 مم. وغالباً ما يكون هذا العرض بدون أعراض. يُظهر LSS المطلق قناة شوكية بقطر جانبي أفقي أقل من 10 ملم وغالباً ما تكون مصحوبة بأعراض.
يمكن أيضًا تصنيف LSS وفقًا لتشريحها. يمكن أن يكون LSS أحادي أو متعدد الأجزاء وأحادي الجانب أو ثنائي ويحدث بشكل مركزي أو جانبي في التجويف أو الثقبة الفقرية(Siebert et al. 2009). سنركز في هذا المنشور على تضيق القناة المركزية الذي يمكن أن يؤدي إلى عرج عصبي المنشأ عن طريق ضغط ذنب الفرس. لذلك عندما نتحدث عن LSS فيما يلي فإننا نشير إلى القناة المركزية.

سيكون لتضيّق التجويف الجانبي وتضيّق ما بين الفقرات علامات وأعراض مختلفة. في هذه الحالات، لا ينضغط النخاع الشوكي بل جذور الأعصاب في العمود الفقري مما يؤدي إلى متلازمة الجذر القطني العجزي (انظر الوحدة السابقة). بينما في حالة التضيق الجانبي، يشكو المريض عادةً من ألم إشعاعي شديد أثناء النهار يبقيه مستيقظاً ليلاً، بينما يتأثر التضيق الثُّقبي بوضعية العمود الفقري. يؤدي ثني الفقرات القطنية إلى زيادة مساحة الثقبة بنسبة 12% في المتوسط، وبالتالي يقلل من الأعراض الجذرية، بينما يؤدي التمدد القطني إلى تقليل مساحة الثقبة بنسبة 15%، مما يؤدي إلى تفاقم الألم واعتلال الجذور. جينيس وآخرون (2000) أن الجذور الأكثر شيوعًا المتورطة هي L5 (75%)، تليها L4 (15%)، و L3 بنسبة 5.3% و L2 بنسبة 4%. يتم تفسير توزيع الانتشار من خلال العلاقة بين حجم الثقبة ومناطق المقطع العرضي لجذر العصب/جذر العصب/العُقد الجذرية الظهرية (DRG). يكون قطر الجذور القطنية والعجزية السفلية وجذور الغضروف القطني السفلي وجذور الغضروف القطني أكبر، مما يؤدي إلى نسبة ثقبة إلى جذر أصغر. وعلاوة على ذلك، يحدث أعلى ضغط ثابت وديناميكي في الأجزاء L4/L5 وL5/S1.

يمكن أن تساهم عوامل متعددة في تطور تضيق العمود الفقري، ويمكن أن تعمل هذه العوامل بشكل متآزر لتفاقم الحالة(Siebert et al. 2009):

• غالبًا ما يتسبب تنكس القرص الفقري في حدوث بروز، مما يؤدي إلى تضييق القناة الشوكية من الناحية البطنية
• نتيجة لتنكس القرص، ينخفض ارتفاع الحيز بين الفقرات بشكل أكبر، مما يؤدي إلى تضييق التجويف والثغرات بين الفقرات، مما يؤدي إلى الضغط على المفاصل الجانبية
• يمكن أن تؤدي هذه الزيادة في الحمل إلى التهاب المفاصل الوجهي وتضخم كبسولات المفصل وتطور كيسات المفصل المتوسعة (التضيق الجانبي)
• يؤدي انخفاض ارتفاع القطعة إلى تكوّن تجاعيد في الرباط الجافي، مما يؤدي إلى الضغط على الجافية الشوكية من الجانب الظهري (تضيق مركزي)
• يؤدي عدم الثبات المصاحب بسبب الأوتار المرتخية (مثل الأربطة الرخوة) إلى زيادة انتشار التغيرات التضخمية الموجودة مسبقاً في الأنسجة الرخوة والنباتات العظمية، مما يؤدي إلى تضييق القناة المركزية على شكل ثلاثي الشكل المميز

 

علم الأوبئة

يبلغ المعدل السنوي للإصابة بـ LSS 5 من كل 100.000 فرد، وهو ما يعادل أربعة أضعاف معدل حدوث التضيق الذي يحدث في العمود الفقري العنقي. من بين كبار السن، يعتبر LSS السبب الأكثر شيوعًا للجراحة (Siebert et al. 2009).
جنسن وآخرون. (2020) بمراجعة منهجية وتحليل تلوي لانتشار متلازمة التصلب الجانبي الضموري الضموري لدى عامة السكان والسريريين. ووجد الباحثون انتشاراً إجمالياً بنسبة 11% للأعراض السريرية لمتلازمة التصلب الجانبي الضموري لدى عامة السكان بمتوسط عمر 62 عاماً. في المرضى في بيئة الرعاية الأولية بمتوسط عمر 69 عامًا، ارتفع هذا الرقم إلى 25% وحتى 39% في الرعاية الثانوية بمتوسط عمر 58 عامًا.
وجد المؤلفون أيضًا أن 11% من الأشخاص الأصحاء بمتوسط عمر 45 عامًا و38% من عامة السكان بمتوسط عمر 53 عامًا لديهم تشخيص إشعاعي لمرض LSS. تزداد معدلات انتشار LSS مع التقدم في العمر مع زيادة تبدأ في سن الأربعين من العمر.

العرض السريري والفحص السريري

توصف الأعراض الكلاسيكية لـ LSS بأنها آلام الظهر والساق أحادية الجانب أو ثنائية الجانب (مجهود). يتمركز ألم الظهر في العمود الفقري القطني ويمكن أن ينتشر نحو منطقة الألوية والأربية والساقين، وغالباً ما يظهر نمطاً كاذباً (انظر وحدتنا حول آلام أسفل الظهر المحددة). بسبب العرج العصبي الوراثي، يمكن أن تشمل أعراض الساق التعب والتشنجات والثقل والضعف و/أو التنمل والرنح وتشنجات الساق الليلية(سيبرت وآخرون). 2009).
دي شيبر وآخرون. (2013) أجرى مراجعة منهجية لتقييم دقة العناصر المختلفة من التاريخ المرضي للمريض والاختبارات السريرية لتشخيص متلازمة التصلب الجانبي الضموري. ووجدوا أن ألم الساق المشع الذي يتفاقم أثناء الوقوف، وغياب الألم عند الجلوس، وتحسن الأعراض عند الانحناء إلى الأمام، والمشية العريضة هي الأكثر فائدة للوصول إلى التشخيص. كوك وآخرون (2019) أن الخدر في منطقة العجان كان ذا قيمة تشخيصية أيضًا.

تتشابه هذه النتائج إلى حد كبير مع قاعدة التنبؤ السريري لـ Cook et al. (2011) لتشخيص LSS:

جينيفاي وآخرون. (2018) المعايير التي تنبأت بشكل مستقل بالعرج العصبي الوراثي الناجم عن العرج العصبي بسبب ألم أسفل الظهر، والتي يمكن أن تساعد في تمييز هذا التشخيص عن الألم الجذري الناجم عن انفتاق القرص وآلام أسفل الظهر غير المحددة. تم تطوير درجة تصنيف باستخدام مجموعة مرجحة من هذه المعايير. وتراوحت درجة N-CLASS المقترحة من 0 إلى 19 مع حد فاصل (> 10/19) للحصول على خصوصية >90.0% وحساسية 82.0%. العناصر التي وجدها المؤلفون هي:

الفحص

كوك وآخرون (2019) مراجعة منهجية لدقة تشخيص التاريخ المرضي للمريض والنتائج السريرية والاختبارات البدنية في تشخيص تضيق الفقرات القطنية. وقد وجدوا أن 3 اختبارات جسدية مفيدة في تشخيص متلازمة التصلب الجانبي الضموري:

العلاج

سلاتر وآخرون. (2015) في فعالية التمارين الرياضية في علاج متلازمة التصلب الجانبي الضموري LSS، ولدى المؤلفين أخبار جيدة: يبدو أن التمارين الرياضية تمثل تدخلاً فعالاً في علاج الألم والإعاقة وتناول المسكنات. بالإضافة إلى ذلك، كانت التمارين الرياضية قادرة على الحد من الاكتئاب والغضب واضطراب المزاج بين المرضى الذين يعانون من متلازمة التصلب الجانبي الضموري. تشير المزيد من الأبحاث إلى أن برنامج التمارين الرياضية الخاضع للإشراف أفضل من برنامج التمارين المنزلية وأن ممارسة التمارين مرتين في الأسبوع يحقق نتائج أفضل مقارنة بممارسة التمارين مرة واحدة فقط في الأسبوع(مينيماتا 2019 أ، مينيماتا 2019 ب). ماسيدو وآخرون. (2013) أجرى مراجعة لتدخلات العلاج الطبيعي لمرض التصلب الجانبي الضموري ووجد أدلة منخفضة الجودة تشير إلى أن الطرائق ليس لها تأثير إضافي على التمارين الرياضية.

شنايدر وآخرون. (2019) مقارنة مزيج من العلاج اليدوي والتمارين الفردية بالرعاية الطبية والتمارين الجماعية. ووجد الباحثون أن التمارين الفردية/المتوسطية وفرت تحسنًا أكبر على المدى القصير (شهرين) في الأعراض والوظائف البدنية والقدرة على المشي مقارنة بالرعاية الطبية أو التمارين الجماعية، على الرغم من أن التدخلات الثلاثة ارتبطت جميعها بتحسينات في القدرة على المشي على المدى الطويل (6 أشهر). في علامات التبويب التالية، سنعرض خيارات علاجية مختلفة مشابهة لبرنامج التمرين/التدريبات الطبية الذي أعده شنايدر وآخرون. (2019).
كما هو الحال دائمًا: يجب أن تستند اختياراتك العلاجية لمريضك على النتائج التي يتم التوصل إليها من خلال أخذ تاريخ المريض وفحصه، بالإضافة إلى العوامل السلبية التي تنذر بوجودها لكي تكون خاصة بالمريض الذي أمامك.

على الرغم من أهمية المشورة والتثقيف دائماً، إلا أنه يبدو أن فهم الفيزيولوجيا المرضية لمرض التصلب الجانبي الضموري مهم بشكل خاص للمريض وأفراد أسرته. في حين أن الوضعية المرنة للأمام قد لا تكون مرغوبة من وجهة نظر تجميلية، يجب أن يفهم المرضى وأزواجهم أن هذه الوضعية مفيدة لتقليل الضغط على ذنب الفرس وأعصاب العمود الفقري. تجربة معشاة ذات شواهد معشاة ذات صلة قام بها كومر وآخرون. (2019) ثم وجد أيضًا أن برنامج التمارين المنزلية الذي يصفه أخصائي العلاج الطبيعي ليس أكثر فعالية من المشورة والتعليم. يمكن للمرء أن يتساءل عما إذا كان هذا يرجع إلى انخفاض فعالية التمارين المنزلية أو إلى حقيقة أن النصيحة والتعليم بهذه الأهمية.

لونغ وآخرون. (2004) ما إذا كانت التمارين التي تتطابق مع تفضيلات المرضى الاتجاهية (DP) تتفوق على التمارين غير المتطابقة. في 74% من المرضى الذين لديهم تفضيل اتجاهي، وجدوا أن التمارين التي تطابق تمارين DP للأشخاص الذين تم تشخيصهم قللت بشكل كبير وسريع من الألم واستخدام الأدوية وحسّنت جميع النتائج الأخرى مقارنة بالمجموعة التي لم تتم مطابقتها.

لونجتين وآخرون. (2018) فحصت ما إذا كان المرضى الذين يعانون من LSS لديهم تفضيل اتجاهي لاتجاه الانثناء حصريًا. ووجد الباحثون أن نسبة عالية من المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المنخفضة قدموا تفضيلًا اتجاهيًا (88.9%)، مما يؤكد الجانب الميكانيكي لهذا النوع من آلام أسفل الظهر.  ليس من المستغرب أن معظم المرضى الذين يعانون من LSS في الدراسة، حوالي 80% (19/24)، كان لديهم انثناء في الانثناء (تمارين الانثناء القطني المتكررة قللت من أعراضهم). تدعم هذه النتائج المبدأ الميكانيكي الحيوي النظري: من خلال زيادة تجويف القناة الشوكية عن طريق انثناء العمود الفقري القطني، قد تخفف التمارين القائمة على الانثناء من أعراض متلازمة التصلب الجانبي الضموري عن طريق تقليل "الضغط" على هياكل العمود الفقري. كما أنها تقدم دليلًا جزئيًا على سبب استخدام الأطباء في كثير من الأحيان العلاجات القائمة على الانثناء دون مزيد من الفحص عند علاج المرضى الذين يعانون من علامات الإصابة بالتهاب المفاصل القطني، لأن المرضى في معظم الأحيان يحصلون على تخفيف الألم مع انثناء أسفل الظهر.