التواء الكاحل الجانبي | التشخيص والعلاج

كطبيب سريري، من المحتمل أن تكون قد شاهدت حصتك العادلة من المرضى الذين يعانون من التواء الكاحل الجانبي. ولكن ما مدى ثقتك في قدرتك على تشخيص هذه الإصابة الشائعة وعلاجها بدقة وفعالية؟ سنتناول في هذا المنشور أحدث الأبحاث حول التواء الكاحل الجانبي، بما في ذلك عوامل الخطر التي يمكن أن تسهم في تطورها، وأدوات التشخيص للمساعدة في التمييز بين الأنواع المختلفة من إصابات الكاحل وخيارات العلاج القائمة على الأدلة التي يمكن أن تعزز الشفاء الأمثل وتمنع تكرار الإصابة في المستقبل. سواء كنت أخصائيًا متمرسًا في الطب الرياضي أو طبيب رعاية أولية يعاين إصابات الكاحل العرضية، فإن هذا المنشور سيقدم لك رؤى قيمة ونصائح عملية للتعامل مع هذه الحالة الشائعة جدًا.

الميكانيكية المرضية

يعد الانقلاب السريع المفاجئ والدوران الداخلي السريع الذي من شأنه تحميل الأربطة الجانبية للكاحل هو الآلية الشائعة. أما الاحتمالات الأخرى فهي قوة خارجية موجهة من الإنسي إلى الجانبي للساق أثناء الغرس أو قبل الغرس مباشرة، أو ثني أخمصي قسري في الركلة المحظورة على سبيل المثال(أندرسن وآخرون). 2004). يُعدّ الهبوط بعد القفز آلية أخرى يجب أخذها بعين الاعتبار. في كثير من الأحيان يتم إلقاء اللوم على "الهبوط السيئ" ولكن هذا ليس هو الحال دائمًا(Bagehorn et al. 2023).

العرض السريري والفحص السريري

عوامل الخطر

وصففوربرغ وآخرون (2018) عدة عوامل خطر:

جوهري:

• حركة الانثناء الظهري المحدودة
• انخفاض الحس الحركي
• انخفاض القصور في التحكم في وضعية الجسم (اختبار التوازن أحادي الساق الإيجابي)
• مؤشر كتلة الجسم (مرتفع و/أو منخفض، حسب المصدر)
• الضغط الأخمصي الإنسي العالي أثناء الجري
• انخفاض القوام
• انخفاض التنسيق
• انخفاض قدرة القلب والجهاز التنفسي على التحمل القلبي التنفسي
• محدودية الحركة الحركية الكلية لمفصل الكاحل
• انخفاض زمن رد الفعل الشظوي
• الإناث > الذكور
• إصابة سابقة في الكاحل (على الرغم من أن النتائج متضاربة)

خارجي:

• الرياضة: الكرة الهوائية، وكرة السلة، والكرة الطائرة في الأماكن المغلقة، والرياضات الميدانية، والتسلق
• الكثير من القفز والهبوط في الكرة الطائرة
• لعب كرة القدم على العشب الطبيعي
• مدافع كرة القدم
• الكعب العالي
• مخاطر المنافسة أعلى لدى الأولاد مقارنةً بالفتيات

التاريخ

تقييم شدة الإصابة وتحديد مسار العلاج المناسب. يجب أن يبدأ الفحص بسرد تاريخ شامل للإصابة، بما في ذلك آلية الإصابة، وأي إصابات أو عمليات جراحية سابقة، وأي أعراض مصاحبة مثل الألم أو التورم أو عدم الاستقرار(ديلاهانت وآخرون 2018).

يرتبط تاريخ الالتواء السابق بالالتواءات السابقة بالضعف الميكانيكي والحسي الحركي ويزيد من خطر الإصابة مرة أخرى(Delahunt et al 2019).

الفحص

بعد ذلك، يجب إجراء فحص بدني لتقييم مدى الإصابة. يجب أن يتضمن ذلك تقييم نطاق حركة الكاحل وقوته وثباته. يجب أيضاً إجراء اختبارات محددة لتقييم سلامة الأربطة، مثل اختبار الجذب الأمامي واختبار إمالة الكاحل واختبار إجهاد الدوران الخارجي. وهي موضحة أدناه.

اختبار الدرج الأمامي

غالباً ما يصاب الرباط الكاحلي الأمامي الكاحلي الظنبوبي الأمامي. تكرار الألم المعروف عند ملامسة الرباط أو الضغط عليه مع الثني السلبي لأخمص القدمين والانعكاس يدل على الإصابة. من الأفضل إجراء اختبار الساحب الأمامي لتقييم التمزق الكامل بعد 4 إلى 6 أيام. يؤدي الاختبار الإيجابي إلى ظهور علامة التلم(van Dijk et al 1996).

اختبار إمالة التالار

يمكن أن يؤدي هذا الاختبار إلى إجهاد الرباط الكاحلي الظليفي الأمامي و/أو الرباط العقبي الظليفي، اعتماداً على التنفيذ.

اختبار إجهاد الدوران الخارجي

سيؤدي هذا الاختبار إلى إجهاد الغشاء المتلازمي. من المهم استبعاد أو استبعاد الإصابات المتلازمة أو المعزولة المصاحبة أو المعزولة مع التواء الكاحل.

الرباط الكالسي الفكي الكالسي

يمكن تقييم الرباط العقبي الظنبوبي العقبي عن طريق الجس أو الضغط على الرباط في ثني الظهر السلبي مع الانقلاب. لاحظ أن الرباط يتقاطع مع الأوتار الشظوية والأغماد الشظوية، مما يجعله محسوساً بشكل مباشر لمسافة 1 سم تقريباً. يجب أن تكرر اختبارات الإجهاد الألم المعروف لتكون إيجابية.

قواعد أوتاوا للكاحل

لاستبعاد الكسور المحتملة يمكننا الوثوق بقواعد أوتاوا للكاحل. إن عدم القدرة على تحمل الوزن بعد أربع خطوات بعد الإصابة أو الشعور بالألم عند الجس على الحافة الخلفية للحافة الخلفية للجزء القاصي البالغ طوله 6 سم من الكعب الأنسي أو الوحشي يجب أن يزيد من الشك في احتمال وجود كسر. إذا كانت هذه هي الحالة، فيجب إجراء أشعة سينية(غوميز وآخرون 2022).

 

وبالإضافة إلى الفحص البدني، يمكن استخدام مقاييس النتائج المعتمدة لتقييم الحالة الوظيفية للكاحل ومراقبة التقدم المحرز أثناء إعادة التأهيل. ومن أمثلة هذه المقاييس مقياس قدرة القدم والكاحل (FAAM) والمقياس الوظيفي للأطراف السفلية (LEFS).

يمكن الاطلاع على قائمة كاملة بالأشياء التي يجب تقييمها في الجدول أدناه:

 

أخرى

يجب تقييم التوازن الوضعي الثابت والتوازن الوضعي الديناميكي والمشي باستخدام اختبار رفع القدمين واختبار توازن الانزياح النجمي على سبيل المثال(Delahunt et al. 2019).

التصوير

اعتمادًا على شدة الإصابة، قد يتم طلب إجراء دراسات تصوير مثل الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم مدى الضرر واستبعاد الإصابات الأخرى مثل الكسور أو الخلع. بشكل عام، يعد الفحص الشامل الذي يأخذ بعين الاعتبار الجوانب البدنية والوظيفية للإصابة أمرًا مهمًا لتشخيص التواء الكاحل الجانبي الحاد ومعالجته بدقة(ديلاهانت وآخرون 2018).

التواء الكاحل العالي/إصابة التواء الكاحل العالي

تم الإبلاغ عن معدل انتشار إصابة الرباط الزليلي لمفصل الكاحل، مع أو بدون إصابة الأربطة الجانبية، بنسبة 20%(Roemer et al. 2014). يعد الوجع عند ملامسة أربطة الرباط الزليلي هو الاختبار الأكثر حساسية بينما اختبار الضغط هو الأكثر تحديداً(سمان وآخرون 2015). تؤدي كلتا الحالتين إلى ارتفاع احتمال إصابة الأربطة الزندية.

متلازمة الجس الأربطة المشدودة

اختبار الضغط

اختبار إجهاد الدوران الخارجي

 

ارفع مستوى معرفتك باضطراب الكفة المدورة - مجاناً!

• • الاسم*
• • البريد الإلكتروني*

Δ

العلاج

يتم اعتماد التحديد الكمي للألم أثناء إعادة التأهيل لتوجيه تقدم عملية إعادة التأهيل القائمة على التمارين. ومن المتغيرات الأخرى التي يجب أخذها في الاعتبار التورم والاندفاع مع حركة اليدين والقدمين، حيث يتم قياسهما بطريقة الشكل الثماني واختبار الاندفاع مع حمل الوزن على التوالي.

للتعرف على طريقة الرقم ثمانية، شاهد هذا الفيديو:

الراحة والثلج والضغط والضغط والرفع (RICE)

لا تدعم التجارب فعالية الثلج والضغط في الحد من الأعراض المصاحبة للإصابة بعد الإصابة الحادة بالتهاب المفاصل الروماتيزمي الحاد. في حين تم فحص العلاج بالتبريد في 33 تجربة عشوائية مضبوطة أجريت على ما مجموعه 2337 مشاركًا، تشير الأدلة المحدودة المتاحة إلى أن فعاليته في الحد من أعراض التهاب الأمعاء الحاد غير واضحة. إن فعالية العلاج بالتبريد بالتبريد وحده أو العلاج بالتبريد وحده أو العلاج بالضغط وحده في تحسين الألم أو التورم أو وظيفة المريض في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد غير مدعومة بالأدلة. ولذلك، يجب على ممارسي العلاج الطبيعي تقييم استخدام العلاج بالتبريد بعناية والتفكير في طرق علاج بديلة للأفراد الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد.  (فوربرغ وآخرون. 2018).

الدواء

قد يستخدم المرضى المصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي الحاد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لتخفيف الألم والتورم، ولكن يجب توخي الحذر لأن استخدامها يرتبط بمضاعفات وقد يثبط أو يؤخر عملية الشفاء الطبيعي(Vuurberg et al. 2018).

تمارين المقاومة

يعاني الأفراد الذين يعانون من عدم ثبات مفصل الكاحل المزمن من عجز في قوة مفصل الكاحل، لذا يوصى بتقييم ذلك من خلال أجهزة قياس القوة الديناميكية المحمولة باليد(Delahunt et al. 2019). تشير الدلائل إلى أن قوة الورك تنخفض أيضاً لدى الأفراد الذين يعانون من عدم الاستقرار المزمن في الكاحل، وقد يكون استهداف هذا الأمر أمراً يجب أخذه بعين الاعتبار(McCann et al. 2017).

التمرين

ويُنصح المعالجون الفيزيائيون بالنظر في بدء برامج العلاج بالتمارين الرياضية في وقت مبكر بعد الإصابة الحادة في الكاحل، حيث وُجد أن هذه البرامج تقلل من انتشار الإصابات المتكررة وعدم الاستقرار الوظيفي للكاحل، كما تؤدي إلى سرعة التعافي وتحسين النتائج. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التواءات شديدة في الكاحل، قد يكون العلاج الطبيعي تحت الإشراف أكثر فعالية من برنامج التمارين المنزلية، مما يحسن قوة الكاحل واستقبال الحركة، ويتيح العودة إلى العمل والرياضة بشكل أسرع. ومع ذلك، من المهم ملاحظة أن بعض الدراسات قد ناقضت هذه النتائج، حيث لم تظهر أي تأثير من إضافة العلاج بالتمارين تحت الإشراف إلى العلاج التقليدي وحده أو عدم وجود تحسن في توازن الوضعية بعد العلاج بالتمارين. لذلك، يجب أن تكون برامج العلاج بالتمارين الرياضية فردية بعناية بناءً على احتياجات المرضى، مع تحديد مستوى الإشراف والتوجيه وفقًا لذلك(Vuurberg et al. 2018).

علاوة على ذلك، يعد تقييم مستوى مشاركة الفرد قبل الإصابة أمرًا بالغ الأهمية لخصوصية برنامج التمرين الخاص بك(Delahunt et al. 2019).

وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن معظم تمارين إعادة التأهيل الموصوفة في تجارب إعادة التأهيل الحالية هي تمارين عامة ومبسطة ولا تعالج بشكل كامل الميكانيكا المرضية لالتواء الكاحل الجانبي غير الاحتكاكي، مما قد يحد من فعالية إعادة تأهيل التواء الكاحل الجانبي. يجب أن يتضمن التدخل بالتمرين التدريب على الإحساس بوضع المفصل والحركات متعددة الاتجاهات ومراحل الطيران والهبوط من طرف واحد بطريقة تدريجية(واجمانز وآخرون). 2022).

العلاج اليدوي

من الأفضل الجمع بين العلاج اليدوي في شكل تحريك المفاصل مع برنامج تمارين رياضية. يبدو أن التحركات والتمارين الرياضية تتفوق على التمارين المنزلية وحدها(كليلاند وآخرون. 2013). يبدو أنها تزيد من ثني الظهر على المدى القصير وتقلل من الألم(لودون وآخرون. 2013).

الجراحة

نادراً ما تكون هناك حاجة للجراحة ما لم تتضرر أجزاء هيكلية إضافية مثل الشظية. يتم التعامل مع الالتواءات الحادة "البسيطة" بشكل متحفظ، وقد يتطلب عدم الاستقرار المزمن في نهاية المطاف إجراء عملية جراحية(المحرج وآخرون). 2016).

المراجع

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). تحليل فيديو لآليات إصابات الكاحل في كرة القدم. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 - https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 التواء الكاحل غير المتصل ليس دائمًا نتيجة "هبوط سيء": تحليل منهجي بالفيديو لـ 145 حالة غير متتاليةBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

ديلاهانت، إ. وريموس، أ. (2019). عوامل خطر الإصابة بالتواء الكاحل الجانبي وعدم ثبات الكاحل المزمن. مجلة التدريب الرياضي، 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). الدقة التشخيصية لقاعدة أوتاوا للكاحل لاستبعاد الكسور في إصابات الكاحل الحادة لدى البالغين: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. BMC الاضطرابات العضلية الهيكلية، 23(1)، 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., C. S., C. S., C. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., F., Fong, D. T., Hertel, J., Heller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). التقييم السريري لإصابات التواء الكاحل الجانبي الحاد (ROAST): بيان الإجماع وتوصيات الاتحاد الدولي للكاحل لعام 2019. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN، Lim LS، Bossuyt PM، وآخرون. الفحص البدني كافٍ لتشخيص التواء الكاحلين. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0302/0301/0301-620X78B6.12837

Roemer FW، Jomaah N، Niu J، وآخرون. إصابات الأربطة وخطر تلف الأنسجة المصاحبة في الالتواء الحاد في الكاحل لدى الرياضيين: دراسة مقطعية بالرنين المغناطيسي. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). الدقة التشخيصية للاختبارات السريرية لإصابة متلازمة الكاحل. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). تشخيص التواءات الكاحل وعلاجها والوقاية منها: تحديث دليل إرشادي سريري قائم على الأدلة. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., B. B. B., B. A., & Gribble, P. A. (2017). قصور قوة الورك واختبار توازن الانزياح النجمي لدى المرضى الذين يعانون من عدم ثبات الكاحل المزمن. مجلة العلوم والطب في الرياضة، 20(11)، 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). لا تعكس إستراتيجيات إعادة التأهيل لالتواء الكاحل الجانبي الآليات الثابتة لإعادة الإصابة: مراجعة منهجية. العلاج الطبيعي في الرياضة: المجلة الرسمية لرابطة أخصائيي العلاج الطبيعي المعتمدين في الطب الرياضي، 60 ، 75-83.

المحرج، و. أ.، والكناني، ن. س. (2017). التواء الكاحل الحاد: هل هو التواء حاد في الكاحل: هل هو تحفّظي أم جراحي؟ المراجعات المفتوحة لـ EFORT، 1(2)، 34-44. 

Clland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K. K., & Whitman, J. M. (2013). العلاج الطبيعي اليدوي والتمارين الرياضية مقابل التمارين المنزلية الخاضعة للإشراف في علاج المرضى الذين يعانون من التواء الكاحل المقلوب: تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز. مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، 43(7)، 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). فعالية التحريك/التلاعب اليدوي للمفاصل في علاج التواء الكاحل الجانبي: مراجعة منهجية. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 48(5), 365-370.