الدوار الموضعي الانتيابي الانتيابي الحميد | التشخيص والعلاج

الدوار الموضعي الانتيابي الحميد، الذي يُعرف اختصاراً باسم دوار الوضعية الانتيابي الحميد (BPPV) هو أكثر مشاكل الأذن الداخلية شيوعاً وسبباً للدوار، أو الإحساس الزائف بالدوران. الأسباب الشائعة هي صدمة الرأس أو التهابات الأذن، على الرغم من أن معظم الحالات تبدو مجهولة السبب، ويمكن أن يكون سبب الإصابة بتوقف ضغط الدم في القناة نصف الدائرية للأذن التي تستمر في الحركة بعد توقف الرأس عن الحركة. وهذا يسبب حركة مستمرة تتعارض مع المعلومات الحسية الأخرى.

تمتلئ القنوات نصف الدائرية بسائل يسمى اللمف الباطن. يُطلق على عضو الإحساس الرئيسي في كل قناة اسم "كريستا"، والذي يتم تحفيزه من خلال حركة الكوبولا. يسبب دوران الرأس حركة نسبية للمخ الباطن في القناة نصف الدائرية، مما يؤدي إلى ثني الكوبولا والشعيرات المدمجة في الخلايا الشعيرية ويسبب تحفيز العصب الدهليزي ذي الصلة. يُعتقد أن سبب الإصابة بتضخم القناة الدائرية BPPV هو تحصُّن القناة نصف الدائرية الخلفية في 85 إلى 95% من جميع الحالات. في حالة تحص القناة الدموية، يُفترض أن الحطام العائم الحر في القناة نصف الدائرية يعمل مثل المكبس، مما يتسبب في استمرار حركة اللمف الباطن حتى بعد توقف حركة الرأس. ويسبب ذلك حركة القبة وانحناء شعيرات خلايا الشعر ويثير الدوار.

يُقال إن حوالي 20% من حالات الارتجاف البطيني الرأسي القابل للارتجاج في غضون 4 أسابيع وما يصل إلى 50% منها حتى 3 أشهر دون علاج، ولكن يُقال إن نسبة تكرار الإصابة تتراوح بين 10 و18% بعد عام واحد.

الصورة السريرية

قد يكون من المفيد أن نتذكر أن الدوار يتطلب اختلال التوازن بين الجانبين(مولنار وآخرون. 2014). في البداية، يجب على الأطباء تصنيف دوار المريض إلى نوع واحد من الأنواع الثلاثة التالية:
1) الدوار
2) الدوار
3) عدم الاتزان

يعتمد هذا النهج على التحقيقات المبكرة للدوار المزمن(Drachman et al. 1972). يوضح الجدول التالي الأنواع الثلاثة الرئيسية للدوخة بما في ذلك الأمراض الكامنة وراءها:

الدوار هو إحساس بالحركة مثل الدوران أو الميل الذي يتم إدراكه في الرأس، وهو عرض يشير إلى اضطراب في الجهاز الدهليزي المحيطي أو المركزي. جميع حالات الدوار تكون مفاجئة في بدايتها وعرضية وتتفاقم بحركات الرأس. يمكن تمييز الأنواع المختلفة حسب المدة والإعداد والأعراض المرتبطة بها(مولنار وآخرون. 2014).
الدوار الخفيف هو شعور بالإغماء أو شيب في الرؤية، مما يعني انخفاض ضغط الدم وضعف تروية الدماغ. عدم الاتزان هو إحساس بعدم الثبات ليس في الرأس، مما يعني ضمناً وجود مرض حركي حسي أو مخيخي(مولنار وآخرون). 2014). ومع ذلك، يوجد تداخل كبير بين أنواع الدوخة(كيربر وآخرون. 2017).
يمكن أن تكون الأسئلة التالية مفيدة للتمييز بشكل أكبر بين الأنواع الثلاثة الرئيسية للدوار:

الفحص

القناة الخلفية BPPV

تُعد مناورة ديكس-هالبايك المعيار الذهبي لتشخيص ارتجاج القناة الخلفية. يحد عدم وجود معايير ذهبية خارجية بديلة من توافر بيانات الحساسية والنوعية. ونظراً لأن مناورة ديكس-هالبيك هي أفضل اختبار لدينا وتعتبر المعيار الذهبي، فإننا نمنح هذا الاختبار قيمة سريرية عالية في الممارسة العملية.
قبل إجراء الفحص، يجب إخبار المريض بأن أعراض الدوار التي يعاني منها قد تتكرر وأنه قد يشعر بالغثيان. لذا احرص على أن يكون لديك دلو في متناول يدك في حال احتاج مريضك إليه.

لإجراء اختبار ديكس-هالبيك اطلب من المريض الجلوس على مقعد العلاج في وضع الجلوس الطويل مع وضع وسادة على الطاولة للتأكد من أن رأس المريض ممدود إلى 20 درجة في الثانية. قف على الجانب المراد فحصه وأمسك رأس المريض بقوة في دوران 45 درجة باتجاه الجانب المراد فحصه. في هذه الحالة، تتم محاذاة القناة نصف الدائرية الخلفية اليسرى للمريض مع المستوى السهمي. اطلب من المريض أن يبقي عينيه مفتوحتين وخذ المريض إلى الخلف بحركة سريعة بحيث يظل رأس المريض مستديراً وممدوداً إلى 20 درجة بواسطة الوسادة.

راقب عيني المريض لمعرفة زمن ومدة واتجاه الرأرأة. عادةً ما يكون كمون الرأرأة عادةً من 5 إلى 20 ثانية تقريبًا ويزول في غضون 60 ثانية بعد ظهوره. في الاختبار الإيجابي، سيعاني المريض من دوار أثناء هذا الاختبار.
في حالة ارتجاج القناة الخلفية BPPV، ستكون الرأرأة صاعدة وملتوية، مما يعني أن القطب العلوي للعين ينبض باتجاه الأذن التابعة، والمكون الرأسي ينبض باتجاه الجبهة.

بعد زوال الدوار الذاتي والرأرأة، إن وُجدت، يمكن إعادة المريض ببطء إلى الوضعية المستقيمة. قد تظهر الرأرأة مرة أخرى في الاتجاه العكسي بعد عودة المريض إلى الوضعية المستقيمة وينبغي السماح له بالشفاء. إذا كانت النتيجة الأولية سلبية، يجب تكرار اختبار ديكس-هالبيك للجانب الآخر.

إذا كانت الرأرأة مصحوبة بنبض جانبي أو نبضات جانبية أو نبضات هابطة، فيجب الاشتباه في وجود رأرأة جانبية أو أمامية. وعلاوة على ذلك، إذا كنت تشك في وجود ارتجاج في القناة الجانبية لدى مريضك وكانت هذه المناورة سلبية في كلا الاتجاهين، فيجب عليك تقييم القناة الجانبية باستخدام مناورة لف الرأس مستلقياً. ونادراً ما تتأثر القناة الأمامية بنسبة 1-3% من جميع حالات الارتجاف الصوتي المنخفض الضغط، كما أن الفيزيولوجيا المرضية غير مفهومة بشكل جيد. في هذه الحالات، يجب عليك الرجوع إلى أخصائي.

القناة الجانبية BPPV

لإجراء اختبار لف الرأس في وضعية الاستلقاء اطلب من المريض الاستلقاء على مقعد العلاج واجعل رأسه في وضعية الاستلقاء على مقعد العلاج واجعل رأسه في وضعية الانحناء بزاوية 30 درجة لمحاذاة القناة نصف الدائرية الجانبية في المستوى الأفقي. ثم قم بالدوران بسرعة 90 درجة إلى جانب واحد وراقب عيني المريض بحثاً عن الرأرأة، والتي عادةً ما يكون زمن تأخرها من 5 إلى 20 ثانية وتختفي خلال 60 ثانية بعد ظهورها. بعد أن تهدأ الرأرأة (أو في حال عدم حدوث رأرأة)، يتم إرجاع الرأس إلى وضعية الاستلقاء على الوجه بشكل مستقيم. بعد أن تهدأ الرأرأة المستحثة الإضافية، يتم بعد ذلك إدارة الرأس بسرعة 90 درجة إلى الجانب الآخر ويتم ملاحظة العينين مرة أخرى بحثًا عن الرأرأة

في الاختبار الإيجابي، سيعاني المريض من دوار أثناء هذا الاختبار. في حالة الإصابة بالارتجاج الرأرأة الرأرأة في القناة نصف الدائرية الجانبية، تكون الرأرأة أفقية في الغالب. قد تحدث نتيجتان محتملتان للرأرأة:

• نوع الرأرأة الموجه للأرض يتميز بضرب رأرأة أفقية شديدة جداً باتجاه الأرض في الجانب المصاب، وعادةً ما يكون الضرب أقل شدة باتجاه الأرض في الجانب السليم. يبدو من المحتمل أنه في هذا الشكل من الرأرأة يكون حطام كربونات الكالسيوم في الذراع الطويلة للقناة نصف الدائرية
• نوع أبوجيوتروبيك: أقل شيوعًا مع وجود رأرأة أفقية تضرب باتجاه الأذن العلوية على كلا الجانبين. في هذه الحالة، من المنطقي أن يكون حطام كربونات الكالسيوم ملتصقاً أو قريباً من أمبولة القناة نصف الدائرية. في هذه الحالة، يكون الجانب المقابل لأقوى رأرأة هو الأذن المصابة.

تعلم كيفية علاج السبب الأكثر شيوعًا للدوار في سلسلة الفيديوهات المصغرة المجانية هذه

• • الاسم*
• • البريد الإلكتروني*

Δ

العلاج

القناة الخلفية BPPV

تنطوي مناورة إيبلي المعدلة على سلسلة من أربع حركات للرأس والجسم من أجل تحريك الحطام خارج القناة نصف الدائرية الخلفية.

في مراجعة كوكرين، هيلتون وآخرون. (2014) وجد أن مناورة إيبلي كانت أكثر فعالية من المناورات الوهمية أو التحكم. لم يكن هناك أي اختلاف عند مقارنة إيبلي بمناورة سيمونت أو غانس التي يمكنك مشاهدتها بنقرة في الزاوية اليمنى العليا. تم وصف فرصة النجاح في هذه المراجعة بأنها تصل إلى 80%. انتبه إلى أن مناورة إيبلي يمكن أن تؤدي إلى الغثيان الذي تم الإبلاغ عنه في 17-32% من المرضى. لذا احرص على أن يكون لديك دلو في متناول يدك في حال احتاج مريضك إليه. يجب تقديم المشورة للمريض بأن أعراض الدوار لديه ستتكرر وأنه قد يشعر بالغثيان. علاوة على ذلك، تأكد من أن مريضك قادر على تحمل حركة الرقبة.

لإجراء مناورة إيبلي المعدلة اطلب من مريضك الجلوس على مقعد العلاج في وضعية الجلوس الطويل مع وضع وسادة على الطاولة للتأكد من تمديد رأس المريض إلى 20 درجة في الثانية. قم بتدوير رأس المريض بزاوية 45 درجة إلى اليمين لإجراء المناورة للقناة نصف الدائرية الخلفية اليمنى. لذا، إذا كان اختبار ديكس-هالبيك إيجابياً في هذا الموضع، فهذه هي الطريقة التي تبدأ بها. الخطوات هي مرآة طبق الأصل للجانب الأيسر. والآن خذ المريض إلى الخلف بحركة سريعة بحيث يظل رأس المريض مستديراً وممدوداً إلى الخلف بزاوية 20 درجة بواسطة الوسادة. حافظ على هذه الوضعية لمدة 20-30 ثانية. بعد ذلك أدر رأس المريض بسرعة 90 درجة نحو الجانب غير المتأثر وحافظ على هذه الوضعية لمدة 20 ثانية أخرى. بعد ذلك اطلب من مريضك أن يتدحرج على كتفه الأيسر ثم أدر رأسه بسرعة 90 درجة إضافية بحيث يكون رأسه متجهاً نحو الأسفل بزاوية 45 درجة. أعيدي هذه الوضعية مرة أخرى لمدة 20-30 ثانية. بعد ذلك ضع المريض في وضعية الجلوس المستقيمة لإكمال المناورة.

أظهرت الأدبيات الآثار المفيدة لجلسات العلاج المتعددة للمرضى الذين يعانون من الرأرأة المستمرة بعد المناورة الأولية. انتبه، أن تحويل القناة من القناة الخلفية إلى القناة نصف الدائرية الجانبية يحدث في 6-7% من الذين عولجوا بإجراءات إعادة تموضع القناة. لذلك، من المهم التعرف على متغير القناة من BBPV أيضًا.

تنطوي مناورة تحرير سيمونت على سلسلة من الحركات للرأس والجسم من أجل تحريك الحطام خارج القناة نصف الدائرية الخلفية.

هيلتون وآخرون. (2014) وجد أن مناورة سيمونت كانت أكثر فعالية من المناورات الوهمية أو التحكم. لم يكن هناك فرق عند مقارنة سيمونت بمناورة إيبلي. تم وصف فرصة النجاح في هذه المراجعة بأنها تصل إلى 85%. انتبه إلى أن المناورة يمكن أن تؤدي إلى الغثيان الذي تم الإبلاغ عنه في 17-32% من المرضى. لذا احرص على أن يكون لديك دلو في متناول يدك في حال احتاج مريضك إليه. يجب تقديم المشورة للمريض بأن أعراض الدوار لديه ستتكرر وأنه قد يشعر بالغثيان. علاوة على ذلك، تأكد من أن مريضك قادر على تحمل حركة الرقبة.

لإجراء مناورة سيمونت اطلب من المريض الجلوس في منتصف مقعد العلاج مع إبعاد الرأس عن الجانب الأيمن المصاب. ثم ضع المريض بسرعة في وضعية الاستلقاء الجانبي باتجاه الجانب المصاب مع رفع الرأس لأعلى. ستحدث الرأرأة بعد فترة وجيزة من وصول المريض إلى وضعية الاستلقاء الجانبي ومن المحتمل أن يعاني المريض من الدوار. أبقِ المريض في هذه الوضعية حتى مرور 20 ثانية على الأقل بعد توقف كل الرأرأة. حتى أن البعض يوصي بما يصل إلى 1-2 دقيقة.

القناة الجانبية BPPV

تنطوي مناورة لفة الشواء على سلسلة من الحركات للرأس والجسم من أجل تحريك الحطام خارج القناة نصف الدائرية الجانبية. أبلغت العديد من دراسات الأتراب وتقارير الحالات عن معدلات نجاح تتراوح بين 50 إلى 100% لمناورة لفة الشواء لعلاج تضخم القناة نصف الدائرية الجانبية الموجه للأرض، وقد أشار كيم وآخرون. (2012) أظهرت أن أداء لفة الشواء كان أفضل من المناورات الوهمية في كل من ساعة واحدة وشهر واحد بعد العلاج. انتبه إلى أن مناورة لفة الشواء يمكن أن تؤدي إلى الغثيان، لذا تأكد من وجود دلو في متناول يدك في حال احتاج المريض إلى ذلك. يجب تقديم المشورة للمريض بأن أعراض الدوار لديه ستتكرر وأنه قد يشعر بالغثيان. علاوة على ذلك، تأكد من أن مريضك قادر على تحمل حركة الرقبة.

من أجل إجراء لفة الشواء بنجاح، يجب أن تكون قد قمت بتشخيص الجانب المصاب أثناء اختبار لف الرأس في وضعية الاستلقاء من قبل. انقر على زر المعلومات في الزاوية اليمنى العليا لمعرفة المزيد عن هذا الاختبار.

لبدء المناورة اطلب من المريض الاستلقاء على مقعد العلاج في وضعية الاستلقاء. يوصي بعض المؤلفين بتدوير الرأس نحو الجانب المصاب كخطوة أولى. إذن بالنسبة للأذن اليمنى، نبدأ في أقصى دوران إلى اليمين. ثم يتم الاحتفاظ بهذه الوضعية لمدة 15-30 ثانية أو حتى تتوقف الرأرأة. ثم قم بلف رأس المريض إلى الجانب غير المصاب. ومرة أخرى، اثبت على هذه الوضعية لمدة 15 إلى 30 ثانية أو حتى تهدأ الرأرأة. وكخطوة تالية، استمر في تدوير المريض في نفس الاتجاه حتى يصبح رأس المريض في وضع الاستلقاء في وضعية الانبطاح تماماً لمدة 15 إلى 30 ثانية أخرى. يوصي بعض المؤلفين بإنهاء المناورة هنا وإعادة المريض إلى وضعية الجلوس حيث يتم إعادة وضع الحطام تشريحياً. في الأصل، يتم إكمال التدحرج إلى 360 درجة، بحيث يتدحرج المريض أكثر على جانبه الأيمن ويتم تثبيت الوضعية مرة أخرى لمدة 15 إلى 30 ثانية أو حتى يتوقف الرأرأة. وأخيراً، يُعاد المريض بعد ذلك إلى وضعية الجلوس.

مناورة غوفوني هي الخيار الآخر الأسهل في الواقع لعلاج كلا النوعين من الارتجاف الرأسي الجانبي.

من أجل إجراء مناورة جوفوني بنجاح، يجب أن تكون قد قمت بتشخيص الجانب المصاب أثناء اختبار تدوير الرأس في وضع الاستلقاء من قبل ويجب أن تكون قد صنفت الرأرأة لدى مريضك إما من النوع الموجه نحو الأرض - أي الرأرأة التي تضرب باتجاه الأرض في الجانب المصاب - أو من النوع الموجه نحو السقف - أي الرأرأة التي تضرب باتجاه السقف أثناء اختبار الجانب المصاب. انقر على زر المعلومات في الزاوية اليمنى العليا لمعرفة المزيد عن هذا الاختبار.

لعلاج النوع الجيوتروبي - في هذه الحالة في الأذن اليمنى، اجعل مريضك في وضع الجلوس وخذه إلى وضع الاستلقاء الجانبي المستقيم على الجانب الأيسر غير المصاب لمدة 30 ثانية تقريباً. ثم يُدار رأس المريض سريعاً نحو الأرض بزاوية 45-60 درجة ويبقى في هذه الوضعية لمدة دقيقة إلى دقيقتين. وفي النهاية، يجلس المريض مرة أخرى ورأسه في اتجاه الكتف الأيسر حتى يستقيم تماماً ثم يمكن أن يستقيم بعد ذلك.

بالنسبة للنوع الأبوجيوغرافي - في هذه الحالة للأذن اليمنى - يكون المريض في وضعية الجلوس ويتم أخذه في وضعية الاستلقاء الجانبي المستقيم على الجانب المصاب لمدة 30 ثانية تقريباً. من هذه النقطة، هناك نوعان مختلفان من هذه المناورة بناءً على إمكانية أن يكون الحطام إما على الجانب الرحمي أو جانب القناة من القبة. لتحرير الحطام من الجانب الرحمي، يتم توجيه رأس المريض بسرعة نحو الأرض بزاوية 45-60 درجة ويبقى في هذا الوضع لمدة 1-2 دقيقة. وأخيراً، يجلس المريض مرة أخرى ورأسه في اتجاه الكتف الأيمن حتى يستقيم تماماً ثم يمكن أن يستقيم. بالنسبة للتغيير الثاني، يتم تحريك رأس المريض لأعلى بزاوية 45-60 درجة لتحرير الحطام من جانب القناة من القبة. ثم يتم الاحتفاظ بهذه الوضعية لمدة تتراوح بين دقيقة إلى دقيقتين ثم يُعاد المريض إلى وضعية الجلوس مع توجيه رأسه نحو الكتف الأيسر ويمكن أن يستقيم مرة أخرى عندما يستقيم تماماً.

تحليل تلوي من ديفايا وآخرون. (2010) أظهرت أن القيود اللاحقة للمناورة ليست ضرورية لأنها لم تُظهر أي فائدة كبيرة مقارنة بعدم وجود قيود. أظهرت الأدبيات آثاراً مفيدة لجلسات العلاج المتعددة للمرضى الذين يعانون من الرأرأة المستمرة بعد المناورة الأولية.

المراجع

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). إرشادات الممارسة السريرية: دوار الوضعية الانتيابي الحميد (تحديث). طب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والعنق، 156، S1-S47.

تشان، ي. (2009). التشخيص التفريقي للدوار. الرأي الحالي في طب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة، 17(3)، 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). القيود اللاحقة للمناورة في دوار الوضعية الانتيابي الحميد: تحليل تلوي لبيانات المرضى الأفراد. طب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة، 142(2)، 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). مقاربة لمريض الدوار. طب الأعصاب.

هيلتون، م. ب.، وبيندر، د. ك. (2014). مناورة إيبلي (تغيير موضع القناة) لعلاج دوار الوضعية الانتيابي الحميد. قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية، (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). مدى انتشار أعراض الدوخة وتداخلها: مسح تمثيلي على المستوى الوطني في الولايات المتحدة. المجلة الأمريكية للطب، 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). تجربة سريرية عشوائية لعلاج دوار الوضعية الانتيابي الحميدة في القناة الأفقية الأرضية. طب الأعصاب، 79(7)، 700-707.

لاخاني، ر. وبليش، ن. (2010). التسمم بأول أكسيد الكربون: سبب غير عادي للدوار. مجلة طب الحنجرة والأذن والحنجرة، 124(10), 1103-1105.

ماكغي، س. ر. (1995). مرضى الدوار: التشخيص والعلاج. المجلة الغربية للطب، 162(1)، 37.

مولنار، أ. وماغي، س. (2014). تشخيص الدوخة وعلاجها. العيادات الطبية، 98(3), 583-596.

رينوار، ت. (2013). متلازمة التوقف عن تناول مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية المضادة للاكتئاب: مراجعة للأدلة السريرية والآليات المحتملة التي تنطوي عليها. حدود في علم الأدوية, 4, 45.