اعتلال وتر العرقوب / التهاب وتر العرقوب | التشخيص والعلاج

اعتلال وتر العرقوب هو حالة عضلية هيكلية شائعة تتميز بالألم والخلل الوظيفي المرتبط بالحمل الموضعي لوتر العرقوب. وهو شائع لدى كل من الأشخاص الرياضيين والأشخاص الذين لا يمارسون الرياضة، ويعاني العديد منهم من إعاقات عميقة وطويلة الأمد في أنشطة مثل المشي والجري(Turner et al. 2020).

يؤثر اعتلال وتر العرقوب على ما يقرب من 9% من العدائين الترفيهيين، وما يصل إلى 5% من الرياضيين المحترفين، وهذه الحالة تنهي الحياة المهنية(ليشولم وآخرون، 1987). تبلغ نسبة الإصابة باعتلال وتر العرقوب الأوسط في الممارسة العامة بين السكان البالغين 2.35 لكل 1000، وفي 35% من الحالات، تم تسجيل علاقة بالنشاط الرياضي(دي جونج وآخرون، 2011).

اعتلال أوتار العرقوب هو حالة تؤدي إلى فقدان بنية الكولاجين الطبيعية، واستبدالها بمادة مخاطية غير متبلورة ومفرطة الخلايا وزيادة الغليكوزامينوغليكان والأوعية الدموية(كوك وآخرون). 2009). يمكن أن يتأثر الوتر في منتصف الوتر، وعادةً ما يكون على بعد 2 سم إلى 6 سم من نقطة الإدخال، أو في نقطة الإدخال نفسها.

الميكانيكية المرضية

يشير ارتفاع معدل الانتشار بين العدائين إلى أن الحمل الزائد الميكانيكي هو أحد العوامل المسببة الهامة. تشمل عوامل الخطر الرئيسية التقدم في العمر، وجنس الذكور، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم، وفرط كوليسترول الدم، ووجود متغيرات جينية في الجينات المتعلقة بآليات الكولاجين. تشمل العوامل المسببة الجوهرية المفترضة مسببات المرض الوعائية الوعائية الوعائية وضعف الأوتار بالإضافة إلى نقص مرونة مجمع عضلة الساق والساق والعضلة النعلية وعدم استقرار الكاحل الجانبي(فان دير فليست وآخرون). 2019).

يؤدي الحمل الزائد الميكانيكي إلى حدوث التهاب، على الرغم من أن الالتهاب ليس التهابًا نموذجيًا كاملًا(Anderson et al. 2010). تنتج الخلايا التينوسيتية وسطاء التهابات مثل المادة P والبروستاغلاندين E2. تمتلئ المنطقة حول الوريدية بالإفرازات الليفية (يُنظر إليها على أنها زحف) وتشكل التصاقات. يؤدي اختلال التوازن بين تنكس المصفوفة وتخليقها إلى تغيرات داخل الأوتار. تتمثل الأركان الأربعة الأساسية لعلم الأنسجة المرضية في التنشيط الخلوي/زيادة أعداد الخلايا، وزيادة المادة الأرضية، وتفكك الكولاجين، وتضخم الأوعية الدموية(ألفريدسون وآخرون). 2007).

هناك أيضًا دليل على وجود التهاب عصبي المنشأ في وجود الببتيدات العصبية مثل المادة P والببتيدات المرتبطة بجين الكالسيتونين. قد يترافق المسار العصبي مع توسع الأوعية الدموية. وقد أظهرت الخزعات أن الأعصاب على علاقة وثيقة مع توسع الأوعية الدموية في مناطق الأوتار(Bjur et al. 2005).

إن آليات الألم في اعتلال الأوتار غير واضحة ولكن يُعتقد أنها تنطوي على إحساس موضعي بالألم بوساطة تغيرات داخل الخلايا الوترية(ريو وآخرون). 2014).  مسببات اعتلال الأوتار المزمن معقدة ومتعددة العوامل. يتمثل الفهم الحالي في عدم التوازن بين متطلبات الحمل الموضوعة على الوتر وقدرته على إعادة التشكيل(كوك وآخرون. 2009).

العرض السريري والفحص السريري

إن المجموعة الأكثر شيوعًا التي تعاني من اعتلال وتر العرقوب غير الإدماجي هم الرياضيون، وخاصة عدائي المسافات المتوسطة والطويلة. من الأعراض الشائعة التيبس أو التصلب الصباحي بعد فترة من الخمول. مع تقدم الحالة، قد يحدث الألم حتى مع بذل مجهود بسيط ويتداخل مع أنشطة الحياة اليومية. في الحالات الشديدة، يستمر الألم أثناء الراحة. في المرحلة الحادة، يكون الوتر متورماً ومتورماً بشكل منتشر ومتورماً وعادةً ما يكون الألم أكبر ما يكون على مسافة 2-6 سم بالقرب من مدخل الوتر. يمكن أن يظهر تورم عقدي مؤلم في الحالات المزمنة.

هناك أسباب متعددة لألم وتر العرقوب كما هو موضح في الشكل أدناه:

لمزيد من المعلومات حول التشخيص التفريقي لاعتلال وتر العرقوب، شاهد الفيديو أدناه:

يتم فحص المريض واقفاً ومنبطحاً مع كشف الساقين من الركبة إلى أسفل. يجب فحص القدم والكعب للكشف عن سوء المحاذاة والتشوه وعدم التناسق الواضح وحجم الأوتار والسمك الموضعي والندوب السابقة. يتم فحص انحراف الوتر لتحديد مدى ضيق الوتر. إن التورم في الوتر بسبب اعتلال الأوتار النقي سيتحرك مع الوتر عند حركة الكاحل، وعلى العكس من ذلك، فإن تورم الوتر لن يتحرك(اختبار القوس).

في اختبار مستشفى لندن الملكي، يشير التورم الذي يكون أكثر إيلاماً عندما يكون الكاحل في أقصى ثني ظهري إلى اعتلال الأوتار. مافولي وآخرون. (2003) درس حساسية وخصوصية اختبار الجس واختبار القوس المؤلم واختبار مستشفى لندن الملكي في عام 2003 ووجد أن الاختبارات الثلاثة جميعها تتمتع باتفاق جيد بين المراقبين.

دراسة لاحقة أجراها هاتشينسون وآخرون. (2013)، التي درست عشرة اختبارات سريرية، وجدت أن اختبارين فقط هما موقع الألم والألم عند الجس، هما الأكثر موثوقية ودقة نظرة عامة على الاختبارات التشخيصية لاعتلال وتر العرقوب في منتصف الجزء الأوسط موصوفة في هذا الفيديو أدناه:

التصوير

تشمل تقنيات التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). قد تكون الموجات فوق الصوتية مفيدة مع التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر الكهربائية، حيث يبدو أن اعتلال وتر العرقوب مرتبط بمناطق توسع الأوعية الدموية. أظهرت العديد من الدراسات دقة متساوية أو محسنة باستخدام الموجات فوق الصوتية عند مقارنتها بفحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي في الكشف عن اعتلال الأوتار(خان وآخرون). 2003). تتمثل ميزة التصوير بالموجات فوق الصوتية على طرائق التصوير الأخرى في قدرته التفاعلية وفعاليته من حيث التكلفة.

 

ارفع مستوى التشخيص التفريقي لآلام الورك المرتبطة بالجري - مجاناً!

• • الاسم*
• • البريد الإلكتروني*

Δ

العلاج

بشكل عام، يجب تنفيذ الرعاية غير الجراحية لمدة لا تقل عن ستة أشهر قبل النظر في إجراء عملية جراحية.

تدخلات التمارين الرياضية

أصبحت العلاجات القائمة على التمارين الرياضية التي تستعيد قدرة الوتر على التحميل هي أداة التدبير الأساسية لعلاج اعتلال وتر العرقوب ويوصى بها في المراجعات المنهجية وإرشادات الممارسة السريرية(مالياراس وآخرون). 2013).

ثبت أن التمرين اللامركزي هو العلاج الأكثر فعالية لاعتلال وتر العرقوب غير الإدماجي. يختلف الشكل المحدد للتمرين من تجربة لأخرى، لكن الهدف الرئيسي هو توفير قوة ميكانيكية قوية ومضبوطة ومضبوطة لوتر العرقوب. ويتحقق ذلك عادةً من خلال نشاط عضلي غريب الأطوار؛ على سبيل المثال، انخفاض الكعب فوق خطوة. ومع تحسن قدرة المريض على تحمل التمرين، يمكن زيادة الحمل تدريجياً. في بروتوكول ألفريدسون، وهو أكثر طرق العلاج غير الجراحية شيوعًا، يتم إجراء التمارين في ثلاث مجموعات من 15 تكرارًا، مرتين يوميًا، لمدة 12 أسبوعًا(سكوت وآخرون. 2011). فيما يلي وصف لبروتوكول ألفريدسون لإعادة التأهيل لعلاج اعتلال وتر العرقوب

وقد وُصفت بروتوكولات تمارين أخرى، مثل التمارين اللامتراكزة غير المركزية، والتقدم إلى التمارين اللامتراكزة وغير المركزية غير المركزية، وتمارين المقاومة البطيئة الثقيلة بنجاح مماثل(باير وآخرون). 2015).

خلصت مراجعة منهجية تبحث في الاستجابة للتمرين (أي نتائج التكيف مثل تصلب الأوتار) في أوتار العرقوب والرضفة السليمة إلى أن شدة الحمل هي العامل الرئيسي المحدد لتكيف أنسجة الأوتار مع الحمل، وأن نوع الانقباض (على سبيل المثال، الانقباض غريب الأطوار مقابل الانقباض متحد المركز) لم يؤثر على التكيف (بوم وآخرون. 2015).

كما أن هناك أدلة على أن الانقباضات ذات المدة الأطول بنفس الشدة تؤدي إلى تكيف أكبر لوتر العرقوب على الأرجح بسبب وجود انتقال للحمل الخارجي إلى الهيكل الخلوي للوتر والخلايا يعتمد على الوقت(Bohm et al. 2014).

بشكل عام، يشير الاتجاه العام إلى وجود تأثير إيجابي للتحميل التدريجي مع عدم الإبلاغ عن أي آثار جانبية ضارة كبيرة.

من وجهة نظر عملية، من المهم مطابقة نوع التمرين وتدرجه بناءً على المستوى الفردي للألم وتهيج الأنسجة. وبما أن تمارين دورة التمدد والتقصير التي تخزن الطاقة وتطلقها في الوتر تعتبر من الأنشطة ذات الحمل العالي بالنسبة للمرضى، فإن هذه الأنشطة تحتاج إلى التدريب عليها أيضاً. سانشو وآخرون (2019) اقترح برنامج التنقل التالي:

حدود التمارين

على الرغم من التوصية بها كخط علاج أولي موصى به، إلا أن الاستفادة من التمارين الرياضية متغيرة وغير متسقة. ووجدت دراسة طولية أن 60% منهم استمر الألم والعجز لديهم بعد 5 سنوات على الرغم من التدخلات الرياضية، و48% منهم طلبوا علاجًا إضافيًا بما في ذلك الحقن والجراحة(فان دير بلاس وآخرون). 2012).

يتمثل أحد الأسباب المحتملة لتباين نتائج التمارين الرياضية لاعتلال وتر العرقوب في ضعف المعرفة حول ما إذا كانت معايير التمرين (أي جرعات التمرين المختلفة) تؤثر على النتيجة. هناك ما يبرر استكشاف الاستجابة لجرعة التمرين في اعتلال وتر العرقوب. ستساعد معرفة ما إذا كانت بعض معايير التمارين الرياضية تحسن نتائج علاج اعتلال وتر العرقوب في تطوير مناهج تمارين رياضية أكثر فعالية(مالياراس وآخرون. 2016)

يمكن أن تتأثر العديد من المعايير في وصف التمارين الرياضية، بما في ذلك شدة الحمل (على سبيل المثال، الحد الأقصى للتكرار [RM]، والحد الأقصى للانكماش الإرادي)، والحجم (التكرارات والمجموعات)، والوقت تحت الشد لكل انكماش.  ومع ذلك، من المهم الاعتراف بأنه لم يتم حتى الآن دراسة ما إذا كانت هذه المعايير المهمة لتكيف الوتر مثل شدة الحمل ومدة الانقباض (أو الوقت تحت الشد) لها تأثير إيجابي على الألم والوظيفة لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب.

العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT)

ويشكل هذا علاج الخط الثاني في حالة اعتلال وتر العرقوب المزمن. أظهرت دراسة RCT التي قارنت بين ESWT مع التدريب اللامركزي نتائج إيجابية، حيث أظهر 60% من المرضى تحسنًا مع نتائج مماثلة للتمرين اللامركزي، وكانت كلتا المجموعتين أفضل من المجموعة الفرعية "انتظر وشاهد"(رومبي وآخرون. 2007).

رومبي وآخرون. (2007) أظهر أن التقوية اللامتراكزة بالإضافة إلى العلاج بالموجات الصدمية المتكررة منخفضة الطاقة كان أفضل من التقوية اللامتراكزة وحدها. كان هناك تحسن كبير في العلاج المشترك مقارنة بمجموعة التقوية وحدها، وعادةً ما يتم إجراء العلاج بالموجات الصدمية الكهربائية ثلاث مرات، يفصل بينها أسبوع واحد، 2000 نبضة بضغط 2.5 بار وتردد ثماني نبضات في الثانية في منطقة الوجع الأقصى بنمط محيطي، وترتبط الاستجابة السريرية للموجات الصدمية بجانبين، أحدهما التئام الأنسجة مع زيادة مستوى عوامل التئام الأنسجة والآخر هو تعديل انتقال الألم عن طريق خلل انتقائي في الألياف العصبية الحسية غير الميلينية إما مباشرة أو من خلال الببتيدات العصبية(تشين وآخرون). 2004).

الاستخدام الموضعي لترينيترات الجلايسريل ثلاثي النترات

في إحدى التجارب الموضعية المعشاة على التجارب (RCT)، وُجد أن الجليسريل ثلاثي النترات الموضعي فعال، مع استمرار فوائده لأكثر من ثلاث سنوات(باولوني وآخرون). 2004)، ومع ذلك، فإن كين وآخرون. (2008) لم يجدوا أي تفوق كبير في نتائج المرضى الذين خضعوا لتطبيق اللصقة مقارنةً بالرقعة الضابطة من حيث الألم والعجز بعد ستة أشهر. لم يتم العثور على أي اختلاف نسيجي في توسع الأوعية الدموية الحديثة، أو تخليق الكولاجين، أو تحفيز الخلايا الليفية من المجموعتين اللتين أجريت لهما العملية(كين وآخرون). 2008).

الخاتمة

اعتلال وتر العرقوب المزمن هو حالة مؤلمة ومزمنة وموهنة تؤثر على كل من الرياضيين والأفراد الذين لا يمارسون الرياضة. يمكن علاج غالبية المرضى الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب دون جراحة. يبدو أن برامج التحميل التدريجي هي أنجح علاج قائم على الأدلة، مع وجود علاجات مساعدة مثل العلاج بالمياه البيضاء في بعض الأفراد.

المراجع

أندرسون، ج. (2010). تأثيرات التعصيب شبه الوتري والمادة P غير العصبية في اعتلال الأوتار: دراسات على أنسجة الأوتار البشرية ونموذج تجريبي لاعتلال وتر العرقوب (أطروحة دكتوراه، جامعة أوميو).

ألفريدسون، هـ. وكوك، ج. (2007). خوارزمية علاجية لعلاج اعتلال وتر العرقوب: خيارات علاجية جديدة. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 41(4)، 41(4)، 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). التدريب على المقاومة البطيئة الثقيلة مقابل التدريب غريب الأطوار كعلاج لاعتلال أوتار العرقوب: تجربة عشوائية مضبوطة. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 43 (7)، 43 (7)، 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). نمط التعصيب في وتر العرقوب البشري: دراسات على الوتر الطبيعي والأوتار الوترية مع علامات التعصيب العام والحسي. أبحاث الخلايا والأنسجة، 320، 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). مرونة وتر العرقوب البشري في الاستجابة للإجهاد الدوري: تأثير المعدل والمدة. مجلة البيولوجيا التجريبية، 217(22)، 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). تكيف الأوتار البشرية استجابةً للتحميل الميكانيكي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لدراسات التدخل بالتمارين الرياضية على البالغين الأصحاء. الطب الرياضي المفتوح، 1(1)، 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). تعزز موجات الصدمة خارج الجسم من التئام التهاب وتر العرقوب الناجم عن الكولاجيناز وتزيد من تعبير TGF-β1 و IGF-I. مجلة أبحاث تقويم العظام، 22(4), 854-861.

كوك، ج. ل. وبوردام، س. ر. (2009). هل أمراض الأوتار سلسلة متصلة؟ نموذج علم الأمراض لشرح العرض السريري لاعتلال الأوتار الناجم عن الحمل. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 43(6)، 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). ما هو أفضل اختبار سريري لاعتلال وتر العرقوب؟ جراحة القدم والكاحل، 19(2)، 112-117.

De Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). الإصابة باعتلال وتر العرقوب الوسطي في عموم السكان. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 45(13)، 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., & Calder, J. D. (2008). ترينيترات الجلايسريل الموضعية واعتلال وتر العرقوب غير الموضعي: دراسة سريرية وخلوية. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M. M., Forster, B. B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). هل للتصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي قيمة في تقييم اضطرابات وتر العرقوب؟ دراسة مستقبلية لمدة عامين. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 37(2)، 149-153.

ليشولم، ج. ويكلاندر، ج. (1987). الإصابات في العدائين. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 15(2)، 168-171.

Mafulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J. B. (2003). التشخيص السريري لاعتلال وتر العرقوب مع التهاب الأوتار. المجلة السريرية للطب الرياضي، 13(1)، 11-15.

Maliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). برامج تحميل اعتلال أوتار العرقوب والرضفة: مراجعة منهجية لمقارنة النتائج السريرية وتحديد الآليات المحتملة للفعالية. الطب الرياضي، 43، 267-286.

مالياراس، ب. (2017). فهم آليات تحسين تدخلات التمارين الرياضية في اعتلال الأوتار. العلاج الطبيعي في الرياضة: المجلة الرسمية لرابطة أخصائيي العلاج الطبيعي المعتمدين في الطب الرياضي, 27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). علاج موضعي لثلاثي نترات الجلايسريل الموضعي لاعتلال أوتار العرقوب المزمن غير الإدماجي: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة بالعلاج الوهمي. Jbjs، 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). دراسة متابعة لمدة 5 سنوات لبرنامج ألفريدسون لتمرين إسقاط الكعب في حالة اعتلال أوتار العرقوب المزمن في منتصف العرقوب. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). ألم اعتلال الأوتار: فسيولوجي أم فسيولوجي مرضي؟ الطب الرياضي، 44، 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). التحميل غريب الأطوار أو العلاج بالموجات الصدمية أو سياسة الانتظار والترقب لعلاج اعتلال الأوتار في الجسم الرئيسي لأوتار أخيليس: تجربة عشوائية مضبوطة. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). التثقيف والتمرينات الرياضية المكملة بالتدخل بالقفز الموجه بالألم للعدائين الترفيهي الذكور الذين يعانون من اعتلال وتر العرقوب المتوسط: دراسة جدوى لمجموعة واحدة. العلاج الطبيعي في الرياضة، 40، 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). العلاج التحفظي لاعتلال وتر العرقوب المزمن. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "إنه أمر مخيب للآمال ومحبط للغاية، لأنه يبدو وكأنه شيء لن يزول أبدًا." دراسة نوعية تستكشف معتقدات الأفراد وتجاربهم في اعتلال وتر العرقوب. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). عوامل الخطر السريرية لاعتلال وتر العرقوب: مراجعة منهجية. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 53(21), 1352-1361.