العودة إلى الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الصليبي

د. بارت دينجنن

متى يمكنني العودة إلى الجري؟ هل تتعرف على هذا السؤال الخاص بمريضك الذي خضع لعملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في عيادتك؟ ما مدى ثقتك في اتخاذ قرار طبي مستنير لإعادة الرياضيين إلى الجري؟ سأقدم في هذه المدونة لمحة موجزة عن سبب العودة إلى الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي وماهيته وكيفية العودة إليه.

ما أهمية العودة إلى الجري؟

في الوقت الحالي، نحن نعتبر إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي الأمامي متصلة (Dingenenen & Gokeler 2017). نبدأ مع وضع النهاية في الاعتبار. يمكن اعتبار كل تمرين أو مجموعة أو ممثل أو قرار نتخذه أثناء إعادة التأهيل خطوة صغيرة في اتجاه الهدف النهائي، وهو العودة إلى الأداء. إن آليات الجري المناسبة هي الأساس لمزيد من الكفاءات الحركية المتقدمة عالية الكثافة ومتعددة الاتجاهات التي تحتاج إلى مزيد من التطوير في جميع مراحل إعادة التأهيل. أو كيف تتوقع أن تخلق التسارع والتباطؤ وتغيير الاتجاه وميكانيك تغيير الاتجاه وخفة الحركة في رحلتك نحو الأداء الرياضي؟

على هذا النحو، فإن العودة إلى الجري هي مرحلة مهمة في العملية برمتها بالنسبة للمريض وكذلك بالنسبة لأخصائي العلاج الطبيعي، ليس فقط من الناحية البدنية ولكن أيضًا من الناحية النفسية. "تحقق، يمكنني الجري مرة أخرى!" بعد عدة أسابيع من التعافي من عواقب الإصابة وإعادة البناء مثل الألم والتورم ومحدودية نطاق الحركة وضمور العضلات وممارسة التمارين التي تركز على أنماط الحركة الأساسية، عادة ما يتطلع المريض ويتوق للعودة إلى الجري أخيرًا! ولكن متى يمكنهم العودة إلى الجري؟ لكي نتمكن من الإجابة على هذا السؤال، يجب أن نجيب أولاً على سؤال آخر: ما هو الجري؟

ما هو الجري؟

عند إجراء تقدمات قائمة على المهام خلال عملية إعادة التأهيل، يجب أن نفهم المتطلبات الميكانيكية الحيوية للجري. دعونا نعود إلى الأساسيات. أثناء الجري، تحدث فترات متناوبة من التسارع والتباطؤ أثناء الجري، ويشار إليها عادةً باسم الامتصاص والتوليد (نوفاتشيك 1998). ببساطة، أنت تهبط بالتناوب على طرف واحد. حقاً؟ نعم! قد يبدو قول ذلك منطقيًا للغاية، ولكن مع ذلك، لا تريد أن تعرف عدد المرات التي يحاول فيها المرضى العودة إلى الجري بعد "إعادة تأهيلهم" الرائعة من تمارين القرفصاء ذات الحمل المنخفض على الساقين. نعم، على كرة البوسو، كدت أن أنسى أن أذكر ذلك. هل من المستغرب أن يعود هؤلاء الرياضيون إلى الجري دون جدوى؟

تساوي قوى رد الفعل الأرضي خلال كل خطوة من هذه الخطوات ما يعادل تقريباً 2-3 أضعاف وزن الجسم. بجانب هذه الأحمال القصوى الأعلى، سيتعرض الرياضي لمعدلات تحميل وأحمال تراكمية عادةً ما تكون أعلى بكثير مما تم إعداده له. مرة أخرى، هل من المستغرب أن يعود هؤلاء الرياضيون إلى الجري دون جدوى؟

إن العضلات التي تتطور فيها أعلى الأحمال القصوى أثناء الجري العادي هي على وجه الخصوص عضلات الساق والعضلات الرباعية (دورن 2012). ولسوء الحظ، عادةً ما يكون هناك عجز كبير في القوة في وقت العودة إلى الجري (وحتى العودة إلى الرياضة لاحقًا) في هذه العضلات، خاصةً لدى أولئك الذين يعانون من نقص في إعادة تأهيل هذه المجموعات العضلية المحددة. "لكن تدريبي وظيفي على الأقل" ... وماذا عن تمارين القوة المنفردة لإعداد الرياضي لمتطلبات المهام التي تريد استهدافها؟ يجب أن تكون الكواد والعجول هي الأولويات الرئيسية. مرة أخرى، هل من المستغرب أن يعود هؤلاء الرياضيون إلى الجري دون جدوى؟

ما هي أوجه القصور أو المشاكل المعتادة أثناء الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي؟

يبدو أن حركية وحركية الركبة في المستوى السهمي هي الأكثر تأثراً أثناء الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في المدى القصير (3 أشهر) والمتوسط والطويل (حتى 5 سنوات على الأقل بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي) (بايروت دو فونتيناي وآخرون. 2019). وبشكل أكثر تحديدًا، أفادت النتائج المجمعة للمراجعة المنهجية بوجود أدلة قوية على:

• انخفاض زاوية ثني الركبة القصوى للركبة
• عزم تمديد الركبة الداخلي السفلي السفلي للركبة
• انخفاض معدل عزم تمديد الركبة الداخلي للركبة

في الطرف المصاب خلال مرحلة الوقوف أثناء الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي المتصل مقارنةً بالأطراف المقابلة والأطراف الضابطة (بايروت دو فونتيناي وآخرون. 2019).

كانت عدم تناسق قوة عضلات الفخذ الرباعية وأوتار المأبض ووظيفة الركبة، ولكن ليس التقنيات الجراحية، متناسبة مع كل من حركيات الركبة وحركيتها أثناء الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (بايروت دي فونتيناي وآخرون). 2019). على الرغم من أنه لا يمكن استخلاص علاقة السبب والنتيجة من الدراسات التي تبحث في الارتباطات، فقد تم الاعتراف بدور قوة عضلات الفخذ (اللامتراكزة) ومعدل تطور القوة فيما يتعلق بالتغيرات الميكانيكية الحيوية المذكورة أعلاه (سبنسر وآخرون. 2020، الزكرين وآخرون. 2021). ومن المثير للاهتمام أن الوقت بعد إعادة البناء وحده لا يبدو كافياً لاستعادة الميكانيكا الحيوية للركبة أثناء الجري. قد يكون التكرار الدوري للجري مع هذه التغييرات الميكانيكية الحيوية أحد العوامل التي تؤدي إلى ظهور أعراض الركبة في المستقبل والإصابة بالتهاب المفاصل في الركبة.

إصابات الرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي: من النظرية إلى التطبيق

تقدم هذه الدورة التدريبية الأولى من نوعها عبر الإنترنت فرصة تعليم مستمر مذهلة للأطباء الذين يعالجون المرضى الذين يعانون من إصابات الرباط الصليبي الأمامي

اعرف المزيد

كيف يمكنك تقييم مريضك؟

نعم، أعلم أن هذا هو السؤال الذي كنت مهتماً به. للأسف، لا يتوفر حالياً سوى عدد محدود جداً من الأدبيات المتاحة لتوجيه قراراتنا السريرية. يغلب على معظم الدراسات الآراء الشخصية.

في مراجعة استقصائية أجراها رامبو وآخرون. (2018)، بما في ذلك 201 دراسة من عام 1981 إلى عام 2016، كان الوقت هو المعيار الأكثر شيوعًا للعودة إلى الجري. تم الإبلاغ عن متوسط 12 أسبوعًا بعد العملية. ومع ذلك، لم يكن من الواضح كم عدد المرضى الذين تفاقمت لديهم أعراض، أو تعرضوا لإصابات جديدة، أو عانوا من تغير في الميكانيكا الحيوية على المدى القصير أو الطويل. أبلغت أقل من 1 من كل 5 دراسات عن المعايير السريرية أو معايير القوة أو المعايير القائمة على الأداء (والتي كان المؤلفون يختارونها بأنفسهم في أغلب الأحيان).

وفي الآونة الأخيرة، قام بايرو دي فونتيناي وآخرون. (2021) بتقييم القيمة التنبؤية للمتنبئات المحتملة للنجاح على المدى القصير لدى 35 مشاركًا خضعوا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي باستخدام طعم ذاتي لأوتار الركبة. اعتُبرت العودة إلى الجري ناجحة عندما أكمل المشاركون برنامج العودة إلى الجري الذي يتألف من 10 جلسات جري في 14 يومًا بالسرعة التي اختاروها بأنفسهم دون أي تفاقم للأعراض.

تشمل المتنبئات المحتملة ما يلي:

• اللجنة الدولية لوثيقة الركبة الدولية (IKDC) النموذج الذاتي للركبة;
• استبيان العودة إلى الرياضة بعد الإصابة (ACL-RSI);
• تم تقييم قوة عضلات الفخذ وأوتار المأبض بشكل متساوي القياس باستخدام مقياس ديناميكي محمول باليد مثبت بالحزام، مع الجلوس على طاولة في ثني الورك والركبة بزاوية 90 درجة;
• اختبار التحمل التدريجي;
• اختبار توازن النزهة النجمية المعدل

أظهرت نتائج هذه الدراسة أن درجة IKDC كانت المؤشر الوحيد المهم للنجاح على المدى القصير. كان المرضى الذين سجلوا أكثر من 64/100 درجة في اختبار IKDC أكثر احتمالاً بثلاثة أضعاف لتحمل إعادة إدخال الجري دون ردود فعل سلبية. قد تعكس الدرجة الأعلى قدرة عالمية أكبر (مزيج من العوامل النفسية والجسدية والاجتماعية) للمريض على تحمل العبء. تتمثل قيود هذه الدراسة في حجم العينة المحدود نسبيًا، والتقييم قصير المدى للأعراض فقط، وسرعة اختيار المشاركين ذاتيًا.

وبالمثل، فإن إيوامي وآخرون. (2021) بتقييم 83 مريضًا خضعوا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي ووجدوا أن قوة عضلات الفخذ الرباعية (التي تم تقييمها بتقييم القوة الحركية المتساوية) مقسومة على وزن الجسم ارتبطت بشكل مستقل بالعودة إلى الجري بعد 3 أشهر من الجراحة. كانت درجة القطع هنا 1.45 نيوتن متر/كجم. عندما كنت أقرأ هذه الدراسة، راودني قلقان:

1/ تعريفهم للركض الناجح: طُلب من المشاركين البدء بالركض واكتساب السرعة بأسرع ما يمكن دون أي ألم أو شعور بالقلق. أما أولئك الذين ركضوا بسرعة متوسطة تزيد عن 9 كم/ساعة فقد اعتبروا ناجحين. ولم تنجح تلك التي كان متوسط سرعتها أقل من 9 كم/ساعة. مرة أخرى، لم تتوفر معلومات عن الميكانيكا الحيوية في هذه الدراسة.

2/ بالنظر إلى أن الرياضيين يمكنهم تحقيق حوالي 3 نيوتن متر/كجم من قوة عضلات الفخذ الرباعية (غالبًا ما تستخدم كقيمة "طبيعية")، فإن 1.45 نيوتن متر/كجم منخفضة جدًا للعودة إلى الجري (<50%). أقل من الوصفة السريرية الإجمالية لمؤشر تناظر الأطراف (LSI) بنسبة 70% تقريبًا. ومع ذلك، فإن تفسير هذه القيم في مجموعة الدراسة هذه صعب لأن المستوى الرياضي لمجموعة المرضى لم يكن محددًا بوضوح. في الوقت الحالي، لا نعرف مقدار الكمية الكافية، ولكن يبدو أن 1.45 نيوتن متر/كجم منخفض إلى حد ما بالنسبة للرياضيين للعودة إلى الجري.

من المقبول جيدًا أن العجز في قوة العضلة الرباعية الرؤوس يستمر لفترة أطول لدى الرياضيين الذين لديهم أنواع من الطعوم التي تؤثر مباشرة على آلية البسط، مقارنةً على سبيل المثال بالطعوم المأبضية والطعوم الخيفيّة (برينلي وآخرون). 2022). ولذلك، قد تتأخر العودة إلى الجري أكثر بالنسبة للرياضيين الذين يعانون من طعوم عظمية في وتر الركبة والعضلة الرضفة (BPTB) والطعوم الرباعية الرؤوس. وبالمثل، ستؤدي الإصابات الأخرى المصاحبة و/أو الإجراءات الجراحية الأخرى (مثل الغضروف المفصلي أو الغضروف) إلى تأخير العودة إلى الجري. معظم هؤلاء المرضى الذين يعانون من إصابات مصاحبة لا يستطيعون المشي بشكل طبيعي بعد 4 إلى 6 أسابيع. كيف تتوقع أن يتمكنوا من العمل بشكل مناسب بعد بضعة أسابيع؟

باختصار، يتركنا البحث الحالي كأطباء سريريين أمام قدر معين من عدم اليقين. قامت بعض الدراسات بتقييم العلاقة مع "نجاح" العودة إلى الجري، ولكن تعريف العودة الناجحة إلى الجري أمر قابل للنقاش. ونظراً للأدلة التي تشير إلى وجود عجز ميكانيكي حيوي أثناء الجري، فإن إضافة التقييم الميكانيكي الحيوي يبدو الخطوة المنطقية التالية. في القسم التالي، يتم تقديم لمحة موجزة عن أمثلة لمعايير العودة إلى الجري المقترحة في الأدبيات لمساعدتك في اتخاذ القرارات السريرية في الممارسة اليومية. يجب أن تحدد الدراسات المستقبلية ما إذا كان بإمكاننا أو ينبغي لنا استخدام معايير أخرى.

1. المعايير السريرية

• ألم أقل من 2/10 ن.ب.س.س.أ.
• لا يوجد انصباب أو أثر
• ثني الركبة 95% ثني الركبة 95% LSI
• تمديد الركبة بالكامل (رامبو وآخرون. 2018)

ملاحظة: العودة للركض بركبة غير سعيدة ليست فكرة جيدة. تأكد من أن الركبة قد هدأت قبل البدء بأنشطة التحميل الأعلى.

2. معايير قوة العضلات

• تقييم القوة المعزولة لعضلات الفخذ الرباعية: LSI > 70%
• عضلات الفخذ الرباعية/وزن الجسم > 1.45 نيوتن متر/كجم. وكما أشرنا، ربما تكون هذه القيمة منخفضة للغاية بالنسبة للرياضيين. مع الأخذ في الاعتبار حساب الـ 70%، يمكن أن يكون ذلك حوالي 2.1 نيوتن متر/كجم، ولكننا لا نعرف حاليًا مقدار ما يكفي.
• ضغط الساق الواحدة بساق واحدة > 1.25 ضعف وزن الجسم (باكثورب وآخرون. 2020)
• رفع العجل من وضع الجلوس > 1.5 ضعف وزن الجسم (أونيل وآخرون. 2019)
• قدرة التحمل عند رفع الكعب > 25 مرة; 

الملاحظات:

• يمكن القول أن هناك حاجة أيضاً إلى قدر مناسب من القوة التفاعلية للركض بكفاءة، ولكن لم تتم دراسة هذا الأمر حتى الآن فيما يتعلق بالمرضى الذين تم ترميم الرباط الصليبي الأمامي وعودتهم إلى الجري.
• كما يمكن أن يعتمد مدى الصرامة التي يجب أن تكون عليها في تحقيق المعايير على المستوى الفردي للرياضة وعلى سرعة العودة إلى الجري.

3. المعايير الوظيفية القائمة على الأداء الوظيفي

• الأداء النوعي أثناء القرفصاء بساق واحدة والهبوط بساق واحدة ونمط المشي.
• على أساس كمي: القدرة على الهبوط المتكرر على ساق واحدة لتقييم القدرة على الهبوط بساق واحدة: كم العدد؟ 30? (هيرينغتون وآخرون. 2013)

4. مقاييس النتائج المبلغ عنها من المريض (PROMS)

IKDC > 64 (بايرو دي فونتيناي وآخرون. 2021).

5. الوقت بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الصليبي الأمامي

كما أشرنا سابقاً، لا نعرف ما إذا كان 12 أسبوعاً كافياً أم لا، ولكن إذا طبقنا المعايير القائمة على القوة بشكل أكثر صرامة، فإن معظم الرياضيين سيكونون أبطأ في عودتهم إلى الجري. أنا شخصياً أحب هذا النهج بشكل أفضل حيث نستغرق وقتاً أطول لمواصلة تمارين القوة قبل الانتقال إلى أنشطة أكثر ديناميكية مثل الجري في عملية إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي. وفي الوقت نفسه، سيحظى مفصل الركبة بمزيد من الوقت للتعافي من منظور بيولوجي.

6. معايير عبء التدريب

تأكد من تضمين فترة إعداد تدريجي للجري قبل البدء في الجري. يمكن أن تقدم تنويعات التخطي محفزاً جيداً للتحميل للتحضير للجري مع مقدار التحميل التدريجي ومعدل التحميل والتحميل التراكمي (McDonnell et al. 2019). عند العودة إلى الجري، نستخدم أيضاً برنامج البدء التدريجي للجري. أثناء العودة إلى الجري، من الضروري أيضًا تقييم الميكانيكا الحيوية للجري (الخصائص الزمانية المكانية والحركية والحركية). لا داعي للذعر إذا لم تكن الجولة الأولى مثالية. يجب أن يعتادوا على الجري أيضاً.

وختاماً، يمكننا القول إن العودة خطوة مهمة في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي. لا تتسرع، خذ وقتك، وتمرن بجدية وثبات وذكاء قبل أن تتقدم إلى أنشطة أكثر ديناميكية. من خلال توجيه وصفة التدريب الخاصة بك مع إجراء اختبارات منتظمة، من المحتمل أن يكون خطر حدوث انتكاسات أقل.

نأمل أن تساعد هذه النظرة العامة في توجيه قرار العودة إلى الجري في عيادتك!

كل التوفيق,

بارت

المراجع

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. توفر مقاييس القوة والمعدل معيار العودة إلى الرياضة بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. إعادة تأهيل إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي: البيانات السريرية، والشفاء البيولوجي، والمعالم المستندة إلى المعايير لإثراء إرشادات العودة إلى الرياضة.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. تحسين عملية التدريب والاختبار "في منتصف المرحلة" بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي.

دينجنين ب، جوكيلير أ. سبورتس ميد. 2017 أغسطس 2017؛ 47(8):1487-1500. تحسين نموذج العودة إلى الرياضة بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: خطوة حاسمة إلى الوراء للمضي قدمًا.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. جيه إكسب بيول. 2012 يونيو 1؛ 215(Pt 11):1944-56. التحول في الاستراتيجية العضلية في الجري البشري: اعتماد سرعة الجري على أداء عضلات الورك والكاحل.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. جيه أثل ترين. 2021. إعادة إدخال الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأمامي باستخدام طُعم في أوتار الركبة: هل يمكننا التنبؤ بالنجاح على المدى القصير؟

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 نوفمبر 2013؛ 14(4):188-98.  بروتوكول إعادة التأهيل القائم على المهام لنخبة الرياضيين بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: تعليق سريري.

Iwame T، Matsuura T، Okahisa T، Katsuura-Kamano S، Wada K، Iwase J، Sairyo K. K. K. K. 2021 يناير 2021؛ 28:240-246. تعد نسبة قوة عضلات الفخذ إلى وزن الجسم مؤشرًا مهمًا لبدء الركض بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Geta Posture. 2019 مايو 2019؛ 70:414-419. يتميز القفز بالقفز بقوى تلامس أقل لمفصل الركبة وتكلفة أيضية أعلى مقارنة بالجري.

نوفاتشيك TF. وضعية المشي. 1998 يناير 1؛ 7(1):77-95. الميكانيكا الحيوية للجري.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 مايو 2019؛ 37:69-76. قصور القوة والقدرة على التحمل في العضلة الأخمصية المرنة المرتبطة باعتلال وتر العرقوب الأوسط: دور العضلة النعلية.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. الطب الرياضي. 2019 سبتمبر 2019؛ 49(9):1411-1424. الميكانيكا الحيوية للجري لدى الأفراد الذين يعانون من إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: مراجعة منهجية.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 نوفمبر 2018؛ 52(22):1437-1444. معايير العودة إلى الجري بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: مراجعة استكشافية.

سبنسر أ، ديفيس ك، جاكوبس سي، جونسون د، أيرلندا ميل، نويهرن ب. كلينيك بيو ميك (بريستول، أفون). 2020 فبراير 2020؛ 72:72:58-62. يرتبط انخفاض ثبات قوة عضلات الفخذ الرباعية الرؤوس بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بتغير حركية الجري.