مقدمة

تبلغ نسبة انتشار تمزقات الكفة المدورة (RC) حوالي 11-13% من الأشخاص في العقد الخامس من العمر، وتصل إلى 80% في العقد الثامن. ومع ذلك، فإن 50٪ فقط من الدموع في العقد الخامس من العمر تظهر عليها الأعراض. يوصى بالترميم الجراحي للتمزقات الكاملة و/أو الجزئية التي يتجاوز سمكها 50% من حجم الوتر العرضي أو الطولي. اقترحت الدراسات الميكانيكية الحيوية التثبيت المبكر (4-6 أسابيع) بعد الجراحة لتجنب تكوين فجوة بين الوتر والعظم. تشير الدراسات السريرية إلى زيادة ROM في 3-6 أشهر عند بدء الحركة السلبية المبكرة بعد الجراحة مباشرة مع عدم زيادة التواءات ما بعد الجراحة. هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أن التعبئة النشطة المبكرة قد تؤدي إلى زيادة معدلات إعادة التمزق. ومع ذلك، لا يوجد الكثير من الأدبيات التي يمكن للمرء أن يعلق عليها قبعته. افترضت هذه الدراسة أن المرضى الذين يتلقون 12 أسبوعًا من العلاج بالتمارين الرياضية النشطة التدريجية (PR) سيستفيدون أكثر فيما يتعلق بتحسين وظيفة الكتف وتقليل الألم ونوعية الحياة مقارنةً بالمرضى الذين يتلقون العلاج بالتمارين الرياضية السلبية أو الرعاية المعتادة (UC). دعنا نتعمق في الموضوع.

الأساليب

جندت هذه التجربة المعالجة المقيّمة للنتائج التي شملت مركزين لتقييم النتائج، المرضى الذين لا تقل أعمارهم عن 18 عامًا مع تشخيص سريري لتمزق رضحي كامل السمك في العضلة فوق الشوكة. تم تضمين المرضى الذين يعانون من تمزق كامل السُمك فوق الشوكة مؤكد، والذي أكده الجراح قبل الجراحة، وتم اختيارهم عشوائيًا. تم استبعاد الأشخاص الذين خضعوا لجراحة سابقة في الكتف أو التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب ما حول المفصل.

بدأت مجموعة العلاقات العامة بتمارين المساعدة النشطة في الأسبوع 2، بينما تم ذلك في الأسبوع 4 لمجموعة UC. تم تحديد موعد مع مجموعة العلاقات العامة ثلاث مرات أسبوعيًا، ومجموعة UC مرة واحدة أسبوعيًا، وكلاهما مع تمارين منزلية يومية. في الأسابيع من 6 إلى 12، خضعت كلتا المجموعتين للعلاج بالتمارين الرياضية تحت إشراف المعالج الطبيعي مرتين في الأسبوع. كانت التمارين تدريجية وفقاً لمستويات وظائف الكتف ومصممة خصيصاً لكل مريض. كان برنامج التعبئة الدقيق على النحو التالي:

كانت النتيجة الأولية هي مؤشر ويسترن أونتاريو للكفة المدورة (WORC) في 12 أسبوعًا بعد العملية. يقيس هذا الاستبيان الألم ومستوى النشاط الوظيفي وجودة الحياة المرتبطة بالصحة. كانت المقاييس الثانوية هي WORC في 6 أسابيع وسنة واحدة. وكانت المقاييس الأخرى عند مرور 6 أسابيع و12 أسبوعًا وسنة واحدة: DASH وGRS وNPRS وROM النشط والسلبي وMVIC. تم قياس الالتزام بالتدخل من خلال سجلات التمارين.

النتائج

أظهرت الحسابات الأولية لحجم العينة أن هناك حاجة إلى ما مجموعه 82 مريضاً. استهدف المؤلفون 100 مريض في المجموع لحساب حالات التسرب من الدراسة. تم تعمية جميع الفاحصين بعد العملية الجراحية عن توزيع المجموعات، وأجرى استشاري إحصائي خارجي تحليل بيانات النتائج الأولية دون أن يلاحظ ذلك. كانت المجموعات متشابهة عند خط الأساس. تراوحت الفترة الفاصلة بين الإصابة والجراحة بين 3 و28 أسبوعًا. خضع نصفهم لإصلاح بالمنظار، وخضع النصف الآخر لإصلاح الشق الدالي (مفتوح).

لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في درجات WORC. بالإضافة إلى ذلك، لم يتم العثور على أي اختلافات بين المجموعات في أي من مقاييس النتائج الثانوية. ومع ذلك، تحسنت كلتا المجموعتين من الناحية السريرية. لم تكن هناك اختلافات في معدلات إعادة التمزق بين المجموعات.

أسئلة وأفكار

هذه دراسة واقعية للغاية وهو أمر نحبّه. يمكنك تطبيق ذلك بسهولة في ممارساتك اليومية. لاحظ الباحثون أن النتائج التي توصلوا إليها تتماشى إلى حد ما مع الأدبيات المنشورة سابقًا. ويعترفون بحقيقة أن التباين في التحميل بين المجموعات ربما لم يكن كافياً لإحداث تغييرات ذات مغزى.

الشيء الذي لم يتم قياسه ولكن يجب ملاحظته هو أن المرضى في مجموعة التحميل المبكر ربما كانوا أكثر ثقة في استخدام كتفهم في الحياة اليومية. وهذا يتطلب دراسة إضافية للتحقق من ذلك.

لن يرغب الجميع في سماع هذا ولكن... هل يحتاج المرضى إلى معالج فيزيائي في الأسابيع القليلة الأولى؟ ماذا لو قابلناهم مرة واحدة لتثقيفهم، وشرحنا لهم تمارين التعبئة الذاتية، وتأكدنا من إمكانية اتصالهم بنا عندما يكون لديهم أي أسئلة؟ قد يكون هذا الأمر مثيراً للاهتمام من حيث التكلفة والفائدة بالنسبة لنظام الرعاية الصحية. لا أقول أن هذا لا يقلل من شأن هذا الأمر أو أنه ليس أقل شأناً أو أعلى، بل مجرد تفكير بصوت عالٍ - لا تدع مجالاً للشك.

تحدث معي بذكاء شديد

كانت هذه دراسة جميلة جداً. لقد طرحوا سؤالاً بسيطاً - كما ينبغي أن يكون - وأجروا دراسة حوله وحصلوا على إجابة عنه. كانت المنهجية جيدة ويجب الإشادة بحقيقة أنهم استعانوا بمستشار إحصائي خارجي. الإحصائيات صعبة، نحتاج إلى محترفين في هذا المجال.

بعض القيود واضحة. الأول هو التحيز الواضح للانتباه. زار المرضى في مجموعات العلاقات العامة أخصائي العلاج الطبيعي ثلاثة أضعاف ما زاروه في مجموعة UC. قد يعتقد المرء أن هذا من شأنه أن يؤدي إلى تعزيز التأثيرات غير المحددة على مقاييس النتائج الذاتية، ومع ذلك لم ينتج عنه نتائج إيجابية كاذبة حيث لم يتم العثور على أي اختلافات. قد يؤدي الاتصال المتكرر بين الطبيب والمريض إلى زيادة الالتزام، ولكن حتى هنا لم يتم العثور على أي اختلافات. هناك قيد آخر يتمثل في العبء الضخم لمقاييس النتائج الثانوية. وعادةً ما ينتج عن ذلك زيادة في الضوضاء العشوائية التي تظهر كتأثير ذي دلالة إحصائية. ومن الأمثلة على ذلك قد يكون التقطيع النشط بعد 6 أسابيع، والذي كان إحصائيًا لصالح مجموعة العلاقات العامة. يمكن تجاهل نتائج مثل هذه النتائج بشكل صارخ بسبب ارتفاع المعدلات الإيجابية الكاذبة مع العديد من مقاييس النتائج. ولكي نكون أكثر انتقادًا، يمكن للمرء أن يقول إنه من قبيل المصادفة غير المعتادة أن الباحثين جمعوا العدد الدقيق من المرضى اللازم للقوة الإحصائية المقصودة. لا أقصد توجيه أي أصابع اتهام، فقد تكون مصادفة حقاً.

قد لا تكون هناك حاجة إلى التحميل النشط المبكر بعد إصلاح الكفة المدورة، على الرغم من الحاجة إلى المزيد من الأبحاث - كما هو الحال دائمًا.

الرسائل الرئيسية

• لم يؤد التحميل النشط المبكر إلى نتائج أفضل
• لم يؤد التحميل النشط المبكر إلى زيادة معدلات إعادة التمزق
• ربما لم يكن الفرق في البرنامج بين المجموعات كافياً، لذا يلزم إجراء المزيد من الأبحاث

المرجع

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). آثار 12 أسبوعًا من العلاج بالتمارين النشطة المبكرة التدريجية بعد إصلاح الكفة المدورة جراحيًا: نتائج 12 أسبوعًا وسنة واحدة من تجربة CUT-N-MOVE العشوائية المنضبطة. المجلة الأمريكية للطب الرياضي، 49(2)، (2)، 321-331.