مقدمة

تشيع تمزقات الغضروف الهلالي الانتكاسية بين البالغين في منتصف العمر وكبار السن. في حين أن استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار (APM) كان العلاج القياسي منذ فترة طويلة، تشير الدراسات الحديثة إلى أن العلاج بالتمارين الرياضية قد يقدم نتائج مماثلة أو حتى أفضل دون المخاطر المرتبطة بالجراحة. على الرغم من هذه المجموعة المتزايدة من الأدلة التي تؤيد ممارسة التمارين الرياضية، لا تزال بيانات المتابعة بعد خمس سنوات قليلة. بالإضافة إلى ذلك، لا يزال التأثير طويل الأجل لكلا خياري العلاج على تطور هشاشة العظام للركبة (OA) لدى الأفراد في منتصف العمر المصابين بتمزقات الغضروف الهلالي الانتكاسية غير مؤكد. تعمل هذه التجربة العشوائية المسيطر عليها على سد هذه الفجوات البحثية من خلال مقارنة الآثار طويلة الأمد للعلاج بالتمارين الرياضية والتمارين الرياضية على تقدم التهاب المفاصل العظمي التنكسي في الركبة ووظيفة الركبة بشكل عام في متابعة لمدة 10 سنوات.

الأساليب

تم تجنيد المشاركين من مستشفيين في النرويج وتم اختيارهم عشوائيًا إما إلى العلاج بالليزر المعالج بالليزر أو التمارين الرياضية بنسبة 1:1. كانت أعمار المرضى المؤهلين تتراوح بين 35-60 عامًا، وعانوا من الألم في الركبة الأحادية غير الرضحية لأكثر من شهرين وكان لديهم تمزق تنكسي وسطي في الغضروف الهلالي. بالإضافة إلى ذلك، لم يكن لدى المشاركين أي علامات إشعاعية أو كان لديهم الحد الأدنى من العلامات الإشعاعية للالتهاب العظمي المفصلي في الركبة، وهو ما يتوافق مع الدرجة القصوى من Kellgren and Lawrence (K&L) 2. يصنف مقياس K&L شدة التهاب المفاصل العظمي في الركبة من 0 (طبيعي) إلى 4 (شديد). خضع المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا في مجموعة استئصال الغضروف الهلالي غير المستقر وتلقوا تعليمات ما بعد الجراحة، بما في ذلك تمارين الحركة الخفيفة التي تهدف إلى استعادة نطاق الحركة وتقليل التورم. التمارين موضحة أدناه.

أجرى المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا للتمرين جلسات علاجية من 2 إلى 3 مرات أسبوعيًا لمدة 12 أسبوعًا في عيادة العلاج الطبيعي، مع جلسة أسبوعية واحدة تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي. تألف البرنامج العلاجي من تمارين قوة تدريجية وتمارين عصبية عضلية تهدف إلى تحسين التوازن والثبات الوظيفي للأطراف السفلى. فيما يلي عرض للتمارين ومتغيراتها التدريبية وطرق التقدم.

كانت النتيجة الأولية هي تقدم التهاب المفاصل العظمي الإشعاعي للركبة الذي تم تقييمه من خلال التغير من خط الأساس في مجموع درجات أطلس الجمعية الدولية لأبحاث هشاشة العظام (OARSI) في 10 سنوات. يقيّم تضيق مساحة المفصل والنباتات العظمية في المفصل الظنبوبي الفخذي. يتراوح مجموع درجات مؤشر OARSI من 0 (طبيعي) إلى 18 (التهاب المفاصل العظمي الرخو الشديد). كانت النتيجة الثانوية حدوث التهاب المفاصل العظمي الرخو في الركبة الإشعاعي، والذي تم تعريفه على أنه ظهور درجة K&L ≥2 عند 10 سنوات في الركبتين المصنفتين 0 أو 1 عند خط الأساس. تم تصنيف المشاركين الذين يعانون من حدوث التهاب المفاصل العظمي للركبة الذي يعاني من الألم في الركبة أسبوعيًا على الأقل على أنهم مصابون بأعراض التهاب المفاصل العَرَضي للركبة.

تم تقييم النتائج المبلغ عنها من قبل المريض من خلال التغيرات من خط الأساس في خمسة مقاييس فرعية من نقاط نتائج إصابات الركبة والتهاب المفاصل العظمي (KOOS): الألم والأعراض والوظائف الرياضية/ترفيهية وجودة الحياة. كما تمت مقارنة درجة KOOS4، وهي درجة مركبة من جميع المقاييس الفرعية باستثناء الأعمال الحياتية اليومية المعتادة. تتراوح قيم KOOS من 0 (مشاكل شديدة في الركبة) إلى 100 (لا توجد مشاكل في الركبة). أخيرًا، تم تقييم ومقارنة التغيرات من خط الأساس في قوة العضلات الرباعية الرؤوس والعضلة المأبضية باستخدام مقياس ديناميكية متساوي الحركة. بالنسبة للنتائج المستمرة (درجة OARSI، ودرجة KOOS، وقوة العضلات)، تم تحليل بيانات المشاركين بناءً على تخصيصهم الأصلي للعلاج، باستخدام تصميم النية في العلاج (ITT). تم تحليل النتائج الثنائية (حدوث الإصابة بالتهاب المفاصل الرخو في الركبة) باستخدام مجموعة التحليل الكامل (FAS)، باستثناء المرضى الذين لديهم بيانات مفقودة. بالإضافة إلى ذلك، وبسبب تداخل العلاج، تم إجراء تحليل حسب المعالجة، حيث شملت مجموعة العلاج بالألغام المضادة للأفراد المرضى الذين انتقلوا من مجموعة التمارين الرياضية. تم تعمية المقيّمين الإشعاعيين عن توزيع المرضى على مجموعات المرضى.

النتائج

تم إدراج 140 مريضاً في التجربة. تظهر المجموعتان خصائص متشابهة عند خط الأساس.

من بين المشاركين الذين تم تخصيصهم لممارسة التمارين الرياضية، انتقل 14 مشاركًا (20%) لتلقي العلاج الطبيعي المعزز قبل المتابعة لمدة عامين. لم ينتقل أي من المشاركين في مجموعة العلاج باللياقة البدنية إلى التمارين الرياضية.

فقدان المتابعة

في المتابعة التي استمرت 10 سنوات، من أصل 70 مشاركًا تم تخصيصهم في الأصل لكل مجموعة، قدم العدد المتبقي من المشاركين بيانات:

تم تقدير القيم المفقودة الناجمة عن فقدان المتابعة إحصائيًا لتحليلات النتائج المستمرة.

نقاط OARSI

في 10 سنوات، أظهر متوسط الزيادة في مجموع درجات OARSI تقدمًا طفيفًا في اعتلال المفاصل العظمي الإشعاعي، مع 1.81 (95% من 95% من متوسط الأثر المرجعي 1.40 إلى 2.23) بالنسبة للعلاج بالجرعات الإضافية و1.42 (95% من متوسط الأثر المرجعي 0.98 إلى 1.87) بالنسبة للتمارين الرياضية. ونظراً لصغر المقدار المطلق المتراكم على مدى عقد من الزمن، فمن غير المرجح أن تكون هذه التغييرات ذات مغزى سريرياً. ومع ذلك، لم يتم التحقق من صلاحية أي من نتائج التحليل الإشعاعي لمجموع درجات OARSI. كان الفرق بين المجموعات في التغير في مؤشر التغير في مؤشر تغير OARSI 0.39 (95% CI -0.19 إلى 0.97) في تحليل ITT و0.57 (95% CI -0.05 إلى 1.20) في تحليل المعالجة، مع تفضيل طفيف لممارسة التمارين الرياضية، لكن لم يكن أي من الفرقين ذا دلالة إحصائية، مما يشير إلى تقدم مماثل في التصوير الشعاعي للالتهاب العظمي المفصلي لكلا العلاجين.

حدوث الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

كان حدوث التهاب المفاصل العظمي للركبة الإشعاعي والأعراض متشابهًا في كلا المجموعتين. على الرغم من أن نسب المخاطر وفروق المخاطر بين المجموعتين أشارت إلى انخفاض طفيف في خطر حدوث التهاب المفاصل الروماتويدي العظمي لدى مجموعة التمارين الرياضية، إلا أن الفروق لم تكن ذات صلة سريريًا تقريبًا ولم تصل إلى دلالة إحصائية.

النتائج المبلغ عنها من قبل المريض

أبلغت كلتا المجموعتين عن تحسن كبير خلال فترة المتابعة التي استمرت 10 سنوات. في التحليل الأولي، كان الفرق بين المجموعات في كل مقياس فرعي من مقاييس KOOS لصالح التقدم المحرز في مجموعة التمارين الرياضية بشكل هامشي. لكن لم يصل أي من هذه الاختلافات إلى الأهمية الإحصائية أو الأهمية السريرية، مما يشير إلى نتائج مماثلة بغض النظر عن خيار العلاج.

تتوافق هذه النتائج مع نتائج التحليل حسب المعالجة الموضحة في مخطط الغابات أدناه.

قوة العضلات للركبة

لم تلاحظ أي تغيرات ذات مغزى في قوة العضلات من خط الأساس إلى 10 سنوات. كان الفرق الوحيد ذو الدلالة الإحصائية بين المجموعتين هو الانخفاض البالغ -0.07 (95% CI -0.13 إلى -0.01) في قوة العضلات المأبضية. في حين أن هذا هو المؤشر على أن مجموعة التمارين الرياضية عانت من فقدان قوة أقل من مجموعة التمارين الرياضية المضادة للعضلات (APM)، فإن هذا الفرق بين المجموعة تافه.

أسئلة وأفكار

تتميز هذه الدراسة بمدة المتابعة الطويلة، حيث تعالج نقص البيانات طويلة الأجل في هذا المجال وتقدم إرشادات أوضح لاتخاذ القرارات السريرية. إلى جانب تقييمات المتابعة السابقة لهذه التجربة، يتم عرض تطور النتائج وتقدمها على مدار الوقت. ومع ذلك، فإن الدراسة بها بعض القيود. يصاحب المتابعة الطويلة تسرب من 18-20 مشاركًا (25.7-28.6%) في مجموعة التمارين الرياضية و11-14 مشاركًا (15.7-20%) في مجموعة الإدارة البدنية المضادة للفيروسات (APM)، اعتمادًا على النتيجة المقاسة. يزيد هذا من عدم اليقين في النتائج، على الرغم من استخدام الأساليب الإحصائية للتعامل مع البيانات المفقودة.

صُنف المشاركون على أنهم مصابون بالتهاب المفاصل العظمي العَرَضي في الركبة عندما يحدث التهاب المفاصل العظمي العَرَضي في الركبة ويصاحب ذلك أعراض ويعانون من الألم في الركبة "أسبوعياً على الأقل". هذا المعيار واسع إلى حد ما. من الممكن أن يعاني المرضى المصابون بالتهاب المفاصل العظمي الإشعاعي للركبة من ألم الركبة المنتظم منخفض التردد لأسباب أخرى غير التهاب المفاصل العظمي.

أظهر كل من العلاج بالتمارين الرياضية والتمارين الرياضية تحسنًا مماثلًا في النتائج التي أبلغ عنها المريض، وقد أظهرت الدراسات السابقة أن العلاج بالتمارين الرياضية لم يكن أكثر فعالية من الجراحة الوهمية لتحقيق نتائج مماثلة. ونظراً لعدم وجود مجموعة مراقبة ثالثة، لا يزال من غير الواضح كم من التحسن الملحوظ في كل من العلاج الطبيعي الآلي والتمارين الرياضية يمكن أن يُعزى إلى تأثير الدواء الوهمي. فيما يتعلق بالصلاحية الخارجية وقابلية التعميم، فإن الدراسة لم تشمل سوى المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل العظمي في الركبة وآفات الغضروف الهلالي الإنسي أو لا يعانون من أي تصوير إشعاعي للركبة أو آفات الغضروف الهلالي الإنسي، لذلك قد لا تنطبق النتائج بالضرورة على أولئك الذين يعانون من التهاب المفاصل العظمي الأكثر شدة أو آفات الغضروف الهلالي الجانبي. بالإضافة إلى ذلك، قد تعتمد نتائج التمارين الرياضية على اختيار التمارين. تضمن البرنامج في هذه الدراسة تدريبات مقاومة تدريجية وتمارين عصبية عضلية صعبة لتحقيق التوازن والثبات الوظيفي، في حين أن البرنامج الذي يعتمد على تمارين القوة المعتمدة على الآلات فقط قد يؤدي إلى نتائج أقل إيجابية. علاوة على ذلك، خلال 12 أسبوعًا من التدخل، شهدت مجموعة التمارين الرياضية مكاسب أكبر في القوة مقارنة بمجموعة التمارين البدنية المضادة للألعاب، لكن هذه المكاسب انخفضت بعد انتهاء التدخل. من المعقول أن تمديد فترة التدخل بالتمارين الرياضية إلى ما بعد 12 أسبوعًا يمكن أن يؤدي إلى تحسين النتائج.

يذكر المؤلفون الأهمية السريرية غير الواضحة للتغيرات الإشعاعية (مثل اختلاف درجة 1 OARSI) لدى الأفراد الذين يعانون من تمزقات الغضروف الهلالي الانتكاسية والالتهاب الرئوي المفصلي المبكر. لا تتطابق نتائج التصوير الشعاعي دائمًا مع أعراض المريض. حتى في هذه الدراسة، لم يُبلغ عدد ملحوظ من المرضى المصنفين على أنهم مصابون بالتهاب المفاصل العظمي الإشعاعي عن وجود ألم منتظم في الركبة. بعد 10 سنوات، أفاد 50٪ فقط (5/10) من مرضى التهاب المفاصل الروماتيزمي العظمي الإشعاعي أنهم يعانون من الألم في الركبة بشكل منتظم في مجموعة التمارين الرياضية و62٪ (8/13) في مجموعة العلاج الإشعاعي المتقدم (انظر الجدول التكميلي 3 في النتائج أعلاه). ولذلك، في حين أن النتيجة الأساسية لهذه الدراسة تتعلق بمجموع درجات OARSI الإشعاعية، فإن ما يهم أكثر هو النتائج السريرية للمرضى، مثل جودة الحياة ووظيفة الركبة والألم.

تحدثي إليّ بذكاء

بالنسبة للنتائج المستمرة، تم تقدير بيانات المريض المفقودة في 10 سنوات إحصائيًا، مما يسمح بإجراء تحليل كامل مع 70 مشاركًا في كل مجموعة في تحليل ITT. من ناحية أخرى، بالنسبة للنتائج الثنائية (حدوث اعتلال المفاصل العظمي في الركبة)، تم استبعاد المرضى الذين لديهم بيانات مفقودة من تحليل FAS، حيث إن التضمين غير الدقيق للمتغيرات الثنائية يمكن أن يشوه النتائج بشكل أكبر. على سبيل المثال، إذا تم تصنيف وجود أو عدم وجود التهاب المفاصل العظمي في الركبة عند 10 سنوات بشكل خاطئ لدى مشارك لديه بيانات مفقودة، فقد يكون لذلك تأثير سلبي أكبر على النتيجة من خطأ صغير في تقدير متغير متصل مثل درجة KOOS.

لم يتم إجراء أي حساب مسبق لحجم العينة للمتابعة لمدة 10 سنوات. نظرًا لاستبعاد المرضى الذين لديهم بيانات مفقودة من تحليل النتائج الثنائية، لاحظ المؤلفون أن حجم العينة كان صغيرًا جدًا لتحليل تطور أعراض الفصال العظمي للركبة الإشعاعي وأعراضه مع قوة إحصائية كافية، مما أدى إلى نتائج غير مؤكدة في الفروق بين المجموعات. ومع ذلك، بالنسبة لمجموع درجات OARSI، ومقاييس KOOS، وقوة العضلات، كانت فترات الثقة ضيقة بما يكفي لاستبعاد الاختلافات ذات الصلة سريريًا بين العلاج الطبيعي المعالج بالجرعات المقننة والتمرين.

انتقل أربعة عشر مريضًا (20%) من التمارين الرياضية إلى العلاج بالتمارين الرياضية. ومع ذلك، في التحليل الأولي، تم تحليل بيانات المرضى في التحليل الأولي بناءً على توزيعهم في المجموعة الأصلية، مما قد يكون قد شوه التأثير الحقيقي للعلاج الطبيعي المعزز والتمارين الرياضية. لذلك، تم إجراء تحليل حسب المعالجة، والذي أكد إلى حد كبير النتائج غير الهامة للتحليل الأولي، على الرغم من أن الاختلافات في درجة OARSI وحدوث اعتلال المفاصل العظمي في الركبة كانت لصالح ممارسة الرياضة أكثر قليلاً مما كانت عليه في التحليل الأولي.

كما هو موضح في النتائج، كانت جميع الاختلافات بين المجموعات تقريبًا للنتائج التي تم تحليلها في صالح التمارين الرياضية، وإن لم تكن ذات دلالة إحصائية في الغالب، مما يجعل الأمر يبدو أن التمارين الرياضية تفوقت بشكل هامشي على الإدارة البدنية المضادة للفيروسات بشكل إجمالي. ومع ذلك، لا يزال من المهم ملاحظة أن أياً من هذه الاختلافات تقريباً لم تكن ذات صلة سريرياً.

الرسائل المستفادة

بعد 10 سنوات من العلاج بالتمارين الرياضية أو التمارين الرياضية للتمزقات الانتكاسية في الغضروف الهلالي التنكسي، لم تكن هناك اختلافات أساسية بين المجموعات في تطور وتقدم مرض الذئبة العظمية للركبة بالتصوير الشعاعي أو التحسينات في النتائج السريرية المتعلقة بوظيفة الركبة. تقدم هذه الدراسة أدلة إضافية على أن التمارين الرياضية فعالة على الأقل بنفس فعالية العلاج بالتمزق التنكسي للغضروف الهلالي في علاج التمزقات التنكسية في الغضروف الهلالي، مما يوفر بديلاً علاجيًا أكثر أمانًا وغير جراحي، ويقلل من المخاطر المرتبطة بالجراحة.

المرجع

Berg, B., B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل العلاج بالتمارين الرياضية للتمزقات الانتكاسية للغضروف الهلالي: متابعة لمدة 10 سنوات لتجربة أوميكس العشوائية المنتظمة. المجلة البريطانية للطب الرياضي، 59(2)، 91-98.