مقدمة

يمكن أن يكون ألم الكعب الأخمصي المزمن أو اعتلال اللفافة الأخمصية حالة مستعصية على العلاج. كان من المفترض أن الحالة المرضية ذاتية الحد بطبيعتها، مما أدى في كثير من الأحيان إلى التوصية باتباع نهج الانتظار والترقب. في الآونة الأخيرة، سلطت دراسة مستقبلية الضوء على الأعراض المستمرة في حوالي نصف السكان الذين خضعوا للدراسة في متابعة استمرت 10 سنوات (!). يبدو أن الأعراض لن تختفي لدى الجميع بناءً على المسار الطبيعي المحدود ذاتياً، وأن مسارات الاستشفاء تختلف بين الأفراد. تشمل العوامل المؤثرة المعروفة بعض العوامل الديموغرافية غير القابلة للتعديل، مثل مؤشر كتلة الجسم أو الجنس. لا يُعرف الكثير عن العوامل القابلة للتعديل التي يمكن أن يستهدفها العلاج. ولذلك، فحصت هذه الدراسة العوامل السريرية في إطار بيولوجية نفسية اجتماعية وقيمت كيفية ارتباط تغيراتها بالتغيرات في ألم الكعب الأخمصي المزمن ووظائفه وجودة الحياة على مدى 12 شهراً. بهذه الطريقة، نظرت الدراسة الحالية إلى ما وراء القدم من خلال استكشاف الارتباطات بين العوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية القابلة للتعديل مثل وجود أعراض الاعتلال العصبي أو قوة العضلة المثنية الأخمصية للكاحل أو الشعور بالألم الكارثي، واعتلال اللفافة الأخمصية المزمن.

الأساليب

استخدم الباحثون دراسة جماعية مستقبلية مع متابعة طولية على مدى 12 شهراً في بيئة مجتمعية في جنوب تسمانيا. كان المشاركون أشخاصاً يعانون من تشخيص سريري لألم الكعب الأخمصي المزمن.

المشاركون الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا فأكثر ويعانون من ألم تحت الكعب تفاقم بسبب وظيفة حمل الوزن واستمر لمدة 3 أشهر على الأقل. تم تقييم الكعب الأكثر أعراضاً في حالة وجود أعراض ثنائية. تم استبعاد المشاركين إذا أبلغوا عن وجود تاريخ مرضي لكسر سابق في القدم/الكاحل أو جراحة تقويم قدم أو ألم حالي في الكاحل أو إصابة حديثة في القدم أو حالات أخرى تحد من الحركة أو النشاط خلال الأشهر الثلاثة السابقة. طُبق الاستبعاد أيضًا على أولئك الذين تلقوا حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية أو غيرها من الحقن أو العلاج بالموجات الصدمية أو الرحلان الشاردي بالستيرويدات خلال الأشهر الستة السابقة.

تم تقييم النتائج والتعرض عند خط الأساس و12 شهرًا. العوامل السريرية الرئيسية التي تم قياسها كانت:

• تم تقييم المعتقدات الكارثية للألم باستخدام مقياس الشعور بالألم الكارثية (PCS). اعتُبرت الدرجة التي تزيد عن 20 درجة أكبر من 20 درجة بمثابة الشعور بالألم الكارثي المهم سريريًا.
• تم قياس أعراض الاعتلال العصبي باستخدام استبيان painDETECT (نطاق الدرجات من 1 إلى 38). استُخدمت الدرجة 19 أو أكثر كمؤشر على وجود "اعتلال عصبي محتمل" للألم.
• المقاييس البدنية التي تم الحصول عليها كانت
  • مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم، كجم/م²) ومحيط الخصر (بالسنتيمتر).
  • أقصى قوة إيزومترية للكاحل الأخمصي المتساوي القياس (بالكيلوغرامات)، تقاس في الجلوس مع ربط الطرف السفلي بحزام غير مرن حول الركبة بميزان رقمي.
  • حركة الانثناء الظهري لمفصل الكاحل والمفصل المشطي السلامي الأول (MTPJ) (بالدرجات)، تقاس بمقياس ميل الجاذبية على منتصف الساق الأمامي والقياسات الزخرفية مع تثبيت القدم في وضع الاستلقاء، على التوالي.
• الواصفات النفسية/الأعراض التي تم التقاطها كانت:
  • الاكتئاب: تم تقييمه باستخدام استبيان صحة المريض المكون من 9 عناصر (PHQ-9).
  • ألم متعدد المواقع: مسجل بالقائمة المرجعية كمجموع مواقع الألم في منطقة الجسم بخلاف الكعب، ويتراوح من 0 إلى 7.
  • أعراض التيبس الصباحي والأمراض المصاحبة (داء السكري، أمراض الروماتيزم).
  • النشاط البدني: يقاس بمقياس تسارع أحادي المحور يتم ارتداؤه عند الخصر لمدة 7 أيام متتالية، والإبلاغ عن الخطوات في اليوم الواحد، والدقائق في الأنشطة المعتدلة إلى القوية والخفيفة والخفيفة والخاملة.

كانت النتائج الرئيسية هي ألم القدم ووظيفتها، والتي تم تقييمها باستخدام مجالي الألم والوظيفة في استبيان الحالة الصحية للقدم (FHSQ). تتراوح الدرجات من 0 إلى 100، حيث تمثل الدرجات الأعلى ألمًا أقل ووظيفة أفضل. اعتُبر التحسن الذي لا يقل عن 13 نقطة على الأقل يفي بالحد الأدنى للفرق المهم أو يتجاوزه في مجال الألم. تم قياس جودة الحياة باستخدام مقياس تقييم جودة الحياة سداسي الأبعاد (AQoL-6D). تتراوح الدرجات من 0 إلى 100، حيث يكون الأعلى أفضل.

النتائج

جمعت الدراسة بيانات من 220 مشاركًا عند خط الأساس، منهم 210 مشاركين أعادوا الاستبيانات، وحضر 202 منهم إعادة التقييم السريري بعد عام واحد على الأقل. كان متوسط الوقت اللازم للمتابعة 406 أيام من التقييم الأولي (النطاق الرباعي 373 إلى 430 يومًا). لاحظ التطور في متوسط درجات الألم في مؤشر الألم FHSQ زيادة من 48.8/100 إلى 75.9/100، مما يشير إلى انخفاض الألم. تحسنت وظيفة القدم بنسبة 31% من 65.7 إلى 86.13، وتحسنت جودة الحياة من 76.4 إلى 81.6، وهو ما يمثل 7%. 

في المتابعة، أفاد 21% من المشاركين أنهم لم يعودوا يعانون من آلام الكعب الأخمصي، وأشار 67% منهم إلى تحسن الألم بالحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا البالغ 13 نقطة على الأقل. لاحظ المؤلفون أنه عند خط الأساس أفاد 21% من المشاركين بتلقي العلاج، مقارنة ب 7% عند المتابعة. 

في النماذج متعددة المتغيرات المعدلة بالكامل، ارتبطت الزيادة في كل من درجات تقييم الألم ودرجة الشعور بالألم بتحسن أقل في الألم على مدى 12 شهرًا (التفاعل β = -.79 [95% CI = -0.10 إلى -1.48] والتفاعل β = -.39 [95% CI = -0.01 إلى -0.77]، على التوالي). 

ارتبطت الدرجات الأعلى في هذه النتائج بدرجات ألم أساسية أسوأ تحسنت بشكل أقل على مدى 12 شهرًا عندما أشارت النتائج إلى وجود معتقدات كارثية (PCS > 20) (التفاعل β = -15 [95% CI = -28.5 إلى -1.4]) أو "على الأرجح اعتلال عصبي" (painDETECT ≥ 19) (التفاعل β = -15.8 [95% CI = -29.9 إلى -1.7]). 

كان لدى الأشخاص الذين عانوا من أعراض اعتلال عصبي أقل شفاءً للألم مقارنةً بالأشخاص الذين لا يعانون من أعراض اعتلال عصبي. الأشخاص الذين كان لديهم أعراض ألم "اعتلال عصبي محتمل" كان لديهم أيضًا تحسن أقل في الألم على مدار 12 شهرًا مقارنة بالأشخاص الذين لا يعانون من أعراض اعتلال عصبي. 

لم تُظهر أي متغيرات أخرى (مؤشر كتلة الجسم، ومحيط الخصر، وقوة الكاحل الأخمصي، والألم متعدد المواقع، والنشاط البدني) ارتباطاً كبيراً بمسار الألم. كما فحص المؤلفون أيضاً الارتباطات بين التعرضات المقترحة ووظيفة القدم أو جودة الحياة، لكن هذه الارتباطات كانت غير موجودة أو ضعيفة فقط (الخطوات في اليوم مع الوظيفة ووقت الجلوس مع جودة الحياة).

أسئلة وأفكار

نظرًا لأن هذه الدراسة كانت دراسة كوهورت، فلا يمكن إثبات أي روابط سببية. ومع ذلك، فإن الدراسة تستحق الثناء على البحث فيما وراء القدم وحدها. من خلال دمج العوامل القابلة للتعديل في إطار بيولوجي نفسي اجتماعي، تشكل الارتباطات المرصودة نقطة انطلاق عملية للبحوث المستقبلية. نظرًا لأنه يمكننا التأثير على هذه العوامل، على سبيل المثال، من خلال تطبيق التثقيف بشأن الألم لمعالجة المعتقدات غير القادرة على التكيف مثل الشعور بالكارثة، يمكن تصميم تجارب عشوائية منتظمة بشكل فعال لتأكيد الملاحظات أو دحضها. لم تركز الدراسات السابقة بنفس القدر على العوامل القابلة للتعديل، مما يجعل الأمر أقل عملية بالنسبة للطبيبين للتأكد من تأثيرها. 

تأثر المشاركون في الدراسة بألم الكعب الأخمصي المزمن لمدة 3 أشهر على الأقل، مما قد يحد من إمكانية تعميم الملاحظات على الحالات الحادة. ومع ذلك، فإن الاكتشاف بأن وجود أعراض الاعتلال العصبي عند خط الأساس أو اعتلال اللفافة الأخمصية المزمن قد يكون متشابكًا يفتح آفاقًا جديدة للتدبير الأولي لهؤلاء الأفراد. بما أن هذه الدراسة لاحظت أن الأشخاص الذين يميلون إلى الشعور بالكارثة لم يشهدوا تحسنًا كبيرًا في آلامهم مقارنةً بأولئك الذين لم يشعروا بذلك، بالإضافة إلى أن المرضى الذين بدت عليهم علامات الاعتلال العصبي "على الأرجح" لم يشعروا بتخفيف للألم على مدار عام مقارنةً بأولئك الذين لا تظهر عليهم علامات الاعتلال العصبي، فهذا يشير إلى أن التصنيف الصحيح الأولي لهؤلاء الأفراد يجب أن يكون له الأولوية. من المحتمل أن هؤلاء المرضى هم الذين يجب أن تتم معاينتهم في بيئة رعاية متعددة التخصصات.

لم يتم العثور على أي ارتباطات بين التعرض ووظيفة القدم وجودة الحياة المتعلقة بالقدم. قد يرجع هذا إلى حقيقة أن مقاييس الوظائف وجودة الحياة بدأت عند مستوى أساسي جيد نسبيًا وتغيرت أقل من الألم، مما يشير إلى تأثيرات محتملة للحد الأقصى وتقلص التباين، مما قد يجعل من الصعب اكتشاف التغير في هذه النتائج. 

تحدثي إليّ بذكاء

تم تحليل البيانات باستخدام نماذج التأثيرات المختلطة الخطية المختلطة. استُخدم هذا النهج الإحصائي لتقدير كيفية تأثير التغيرات في كل تعرض سريري على مدى 12 شهرًا على التغيرات في النتائج (الألم والوظيفة وجودة الحياة) خلال نفس الفترة. تتضمن هذه النماذج اعتراضًا عشوائيًا للأفراد لمراعاة حقيقة أن القياسات المتكررة على نفس الشخص لها علاقة. قام الباحثون بتضمين مصطلح التفاعل بين التعرض والوقت في نماذجهم. في الأساس، كان هذا المصطلح لاختبار هدفهم الأساسي: معرفة ما إذا كان تأثير التعرض على النتيجة قد تغير بين البداية والمتابعة. وهذا يتيح لهم التحقق من التحول المعتمد على الوقت في النتيجة عندما يتغير التعرض. وبالنظر إلى الطبيعة القائمة على الملاحظة لهذه الدراسة الكوهورتية، يمكن للنتائج أن تثبت فقط وجود ارتباط بين عوامل مثل تفاقم الألم والنتائج الأسوأ؛ ولا يمكنها إثبات وجود علاقة سببية.

أظهر الأفراد الذين تم تصنيفهم على أنهم كارثيون حلًا أقل إيجابية للألم مقارنة بنظرائهم الذين لا يعانون من الكارثية. علاوة على ذلك، عانى المشاركون الذين يعانون من أعراض ألم "الاعتلال العصبي على الأرجح" من تحسن أقل في الألم على مدى 12 شهرًا مقارنةً بأولئك الذين لا يعانون من أعراض الاعتلال العصبي. تم تسليط الضوء على مسارات الألم الملحوظة هذه على أنها كبيرة بما يكفي لتكون ذات صلة سريريًا لأنها تجاوزت قيم MCIDs، ومع ذلك كانت فترات الثقة واسعة، مما يشير إلى أن هذا قد يكون صحيحًا بالنسبة للبعض، ولكن ليس للجميع. تشير الوثيقة إلى أنه تم النظر في التأثيرات بالنسبة إلى MCID لكل نتيجة (حيثما كانت معروفة)، لكنها لا تذكر صراحةً القيم العددية MCID للنتائج الرئيسية الأخرى، والتي كانت وظيفة FHSQ ومقياس تقييم جودة الحياة سداسي الأبعاد (AQoL-6D).

يتضمن أحد القيود استخدام استبيان "painDETECT" الذي تم التحقق من صحته في الأصل في مجموعة من السكان الذين يعانون من آلام أسفل الظهر ويسعى إلى التفريق بين الألم المسبب للألم المسبب للألم العصبي. أولاً، تم تطوير هذه الأداة قبل التعرف على ألم عديم التنسج العصبي. ثانياً، يمكن التساؤل عما إذا كانت درجة القطع المقترحة 19 لتصنيف الألم على أنه "اعتلال عصبي محتمل" هي العتبة المثلى لهذه الفئة من السكان. يقر المؤلفون بأنه قد يكون من الممكن أن يكون هذا الحد الفاصل هو الحد الأمثل لهذه الفئة من السكان. 

يكمن القيد الآخر في تتبع بيانات النشاط البدني، الذي تم قياسه من خلال ارتداء مقياس تسارع أحادي المحور، مما قد ينطوي على زيادة خطر حدوث أنشطة غير مقيسة في اتجاهات أخرى (التنس، البستنة، الرقص، إلخ). في حين تم قياس النشاط البدني باستخدام قياس التسارع، لاحظ المؤلفون أن الكميات الأعلى من متوسط الخطوات في اليوم والنشاط البدني المعتدل إلى القوي ارتبطت بتحسن وظيفة/جودة الحياة عند خط الأساس، لكن التفاعل الإحصائي أشار إلى ضعف الاستشفاء من الوظيفة/جودة الحياة. يشير المؤلفون إلى أن هذا قد يكون "تراجعًا إلى المتوسط"، ولكن قد يكون هناك ما يبرر إلقاء نظرة أعمق على العواقب السلوكية للألم/التأثر بالكارثة على مستويات النشاط

الرسائل المستفادة

تابعت هذه الدراسة الأشخاص الذين يعانون من آلام الكعب الأخمصي المزمنة لمدة عام ووجدت أن استشفاءهم من الألم كان أسوأ بكثير إذا أبلغوا عن تفاقم الأفكار السلبية حول آلامهم (الكارثية) أو تفاقم الأعراض المرتبطة بالأعصاب (ألم الاعتلال العصبي). يشير هذا إلى أن عقلية المريض وملامح الأعصاب أكثر أهمية بكثير لحل الألم على المدى الطويل من العوامل التقليدية مثل مؤشر كتلة الجسم أو قوة الكاحل أو الألم العام متعدد المواقع. أكبر تهديد لصلاحية الاستنتاجات هو أن الدراسة قائمة على الملاحظة. إنها تظهر فقط أن هذه العوامل مرتبطة بالنتائج السيئة؛ ولا تثبت أنها السبب.

المرجع

Rogers J، Jones G، Wills K، Winzenberg T. ترتبط معتقدات الألم الكارثية وأعراض الاعتلال العصبي بتعافٍ طويل الأمد أكثر فقراً في آلام الكعب الأخمصية المزمنة: دراسة كوهورت. Phys Ther. 2025 نوفمبر 29؛ 105(12):pzaf134: 10.1093/PTJ/pzaf134. PMID: 41206644؛ PMCID: PMC12708338.