مقدمة

اعتلال أوتار المرفق الجانبي هو سبب رئيسي للإعاقة بين السكان النشطين. وغالباً ما يُشار إلى اعتلال أوتار المرفق الجانبي الذي يصيب العمال الذين يقومون بمهام متكررة تتطلب جهداً بدنياً كبيراً على أنه مرفق التنس وكان يرتبط في البداية بالالتهاب في الأوتار الباسطة للمعصم. ومع ذلك، فقد أدت التطورات الحديثة في علم الأمراض عن الأوتار إلى إعادة تصنيف هذه الحالة، حيث أصبح مصطلح اعتلال الأوتار على المصطلحات التهابية.

في الحالات المزمنة، خاصةً عندما تبدو هياكل الأنسجة الطرفية سليمة من الناحية الهيكلية, التحسس المركزي دوراً حاسماً في استمرار الأعراض. ينطوي التحسس المركزي على خلل في تنظيم إشارات الألم العصبي داخل الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى زيادة حساسية الألم، بما في ذلك أعراض مثل فرط التألم والألودينية. التحسس المركزي التحسس المركزي في اعتلال أوتار المرفق الجانبي قد يمثل آلية رئيسية تكمن وراء ضعف الاستجابة للعلاجات القائمة على الأدلة، مما يسلط الضوء على الأهمية المتزايدة لتحديد الأفراد الذين يعانون من هذا النمط الظاهري للألم.

تبحث هذه الدراسة المقطعية في العلاقة بين الحساسية المركزية التحسس المركزي في اعتلال أوتار المرفق الجانبي (LET)، مع التركيز بشكل خاص على تأثير العوامل النفسية والاجتماعية مثل القلق والاكتئاب. 

• يتمثل الهدف الأساسي في دراسة الدور التنبؤي للعوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية - بما في ذلك شدة الألم وتداخل الألم والمتغيرات النفسية والنفسية الاجتماعية - على درجات جرد التحسس المركزي (CSI) لدى الأفراد المصابين بالتصلب العضلي الليفي. 
• الهدف الثانوي هو تحديد التدابير المرتبطة بالألم والتدابير النفسية والاجتماعية المرتبطة بالقدرة الوظيفية لدى هذه الفئة من السكان.

الأساليب

تصميم الدراسة

تم تجنيد المشاركين من خلال أخذ عينات ملائمة، مما يعني أن المرضى المؤهلين تم تحديدهم من قبل الطاقم السريري وتسجيلهم عبر البريد الإلكتروني.

قدم المشاركون:

• المعلومات الديموغرافية
• التاريخ الطبي السابق

مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض، بما في ذلك:

• المقياس الوظيفي الخاص بالمريض (PSFS) : تقييم المهام الوظيفية ذات المعنى التي يجدها المرضى صعبة بسبب اعتلال الأوتار الجانبي للمرفق.
• مقياس التصنيف العددي للألم (NPRS): يقيس شدة الألم على مقياس عددي.
• استبيان ماكغيل قصير الاستمارة ماكغيل لاستبيان الألم-2 (SF-MPQ-2): استبيان ذاتي الإدارة يُستخدم للتمييز بين الألم الناتج عن الاعتلال العصبي والألم غير الناتج عن الاعتلال العصبي.
• جرد التحسس المركزي (CSI): تقييم الأعراض المتعلقة بالتحسس المركزي.
• موقع التحكم في الصحة متعدد الأبعاد للصحة - ج (MHLOC): تقييم معتقدات المرضى فيما يتعلق بتحكمهم في حالتهم الصحية.
• مقياس تهويل الألم (PCS) يقيس وجود أفكار سلبية مبالغ فيها حول التجارب المؤلمة المتوقعة.
• استبيان المعتقدات المتعلقة بتجنب الخوف (FABQ): يفحص سلوكيات تجنب الخوف المتعلقة بالألم.

أكمل المشاركون بعد ذلك التدابير السريرية:

• اختبار التمييز من نقطتين (TPD): يقيّم قدرة المريض على التمييز بين تحفيزين لمسيين متقاربين من حيث المسافة.
• عتبة الضغط والألم (PPT): اختبار حسي يقيس كميًا مقدار الضغط المطلوب لاستثارة الألم في المرفق الجانبي على كلا الجانبين. كما أنه يساعد على تحديد فرط التألم بموضوعية.
• قوة القبضة الخالية من الألم (PFGS): تم تقييمه باستخدام مقياس دينامومتر محمول باليد لقياس قوة القبضة دون إثارة الألم.
• اختبار الجانبية: تقييم القدرة على التمييز بين الجانبين الأيسر والأيمن من الجسم. تم تقييم الجانب الجانبي من خلال قياس دقة المشاركين في تحديد الاتجاه الأيسر أو الأيمن لـ 25 صورة للأطراف العلوية. لوحظ تغير في التعرف على الجانبية لدى المرضى الذين يعانون من ألم مزمن.

معايير الإدراج

• ناطق باللغة الإنجليزية وقادر على القراءة 
• من 18 إلى 75 سنة
• تشخيص اعتلال الأوتار الجانبي للمرفق (LET)، الذي تم تأكيده من خلال الألم المثير في ما لا يقل عن 2 من الاختبارات السريرية الأربعة التالية:
  • امتداد الإصبع الثاني أو الثالث المقاوم المؤلم 
  • امتداد المعصم المقاوم المؤلم
  • التمارين المؤلمة لإطالة العضلات الباسطة للساعد
  • الإمساك المؤلم

معايير الاستبعاد 

• تلقي أي تدخل طبي للحالة من طبيب مرخص من الدولة خلال ال 90 يومًا الماضية
• الحساسية الميكانيكية الإيجابية للعصب الناصف (اختبار الديناميكا العصبية للأطراف العلوية العصبية أ [ULNTa])
• اعتلال أوتار المرفق الجانبي الثنائي (LET)
• استفزاز الألم أثناء انثناء المرفق السلبي

تم إشراك فاحص واحد لتعزيز الصلاحية الداخلية. يقلل التصميم المقطعي بطبيعته من التحيز في الاختيار. تم تحديد حجم عينة من 59 مشاركًا لضمان قوة إحصائية كافية. 

تحليل البيانات 

السؤال الأساسي (CSI وتجربة الألم):تم تقسيم المشاركين إلى مجموعتين بناءً على درجة مؤشر التحسس المركزي العالي (CSI) ودرجة منخفضة من مؤشر التحسس المركزي. تم استخدام تقسيم وسطي لأنه لا يوجد حد فاصل معتمد لمؤشر الحساسية المركزية لهذه الفئة المحددة.

تمت مقارنة المجموعتين لمعرفة ما إذا كانتا مختلفتين في التركيبة السكانية والتدابير المتعلقة بالألم. استُخدمت الاختبارات الإحصائية للمقارنة:

• بيانات فئوية (مثل الجنس)
• البيانات المستمرة (مثل درجات الألم)

ثم تمت مقارنة المجموعتين على مقاييس متعددة للألم والمقاييس النفسية (شدة الألم، وتداخل الألم، والعوامل النفسية، والاختبارات الحسية).

أُدرجت المتغيرات التي أظهرت فروقًا ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في تحليل الانحدار اللوجستي لتحديد

• ما هي العوامل الأكثر ارتباطاً بارتفاع درجات مؤشر CSI؟
• مقدار مساهمة كل عامل

السؤال الثانوي (تجربة الألم والوظيفة):تم استخدام تحليل الانحدار الخطي لفحص العوامل المرتبطة بالوظيفة.

• القدرة الوظيفية (درجة PSFS) كانت متغير النتيجة
• تمت إضافة مقاييس الألم والمقاييس النفسية والسريرية خطوة بخطوة كمؤشرات تنبؤية

حدد هذا النهج العوامل التي أثرت بشكل كبير على الوظيفة لدى الأشخاص الذين يعانون من اعتلال الأوتار المرفقية الجانبية (LET) ومدى قوة ارتباطها بالقيود الوظيفية.

النتائج 

تم تسجيل 59 مشاركًا في الدراسة. يقدم الجدول 2 مزيدًا من التفاصيل الديموغرافية. 

تم تقسيم المرضى إلى مجموعة التحسس المركزي المرتفع (ن = 29) ومجموعة التحسس المركزي المنخفض (ن = 30). استُخدمت درجة الحد الفاصل في مؤشر التحسس المركزي البالغة 21 للتمييز بين مجموعتي التحسس المركزي العالية والمنخفضة.

لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات من حيث العمر أو الجنس أو مدة الأعراض.

ولوحظت فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في كل من مؤشر SF-MPQ-2 المستمر، ومؤشر SF-MPQ-2 المتقطع، ومؤشر SF-MPQ-2 الوجداني، ومؤشر SF-MPQ-2 الوجداني، ومؤشر القلق، ومؤشر الاكتئاب.

تم العثور على اختلافات ذات مغزى أيضًا بين المجموعات فيما يتعلق بالحالات الطبية السابقة، بما في ذلك مشاكل الجهاز الهضمي والاكتئاب، حيث أظهرت مجموعة التحسس المركزي العالية انتشارًا أعلى لهذه الحالات.

استُخدم تحليل الانحدار اللوجستي لتحديد عوامل الألم والعوامل النفسية التي يمكن أن تتنبأ بما إذا كان الأفراد الذين يعانون من اعتلال أوتار المرفق الجانبي (LET) ينتمون إلى مجموعة التحسس المركزي المرتفع أو المنخفض (CS). استوفى التحليل جميع الافتراضات الإحصائية وأظهر ملاءمة جيدة للنموذج.

وفسر النموذج حوالي 52% من الاختلافات في درجات مؤشر CSI وحدد بشكل صحيح ما يقرب من 80% من الأفراد الذين يعانون من ارتفاع CS، وهو ما يمثل تحسنًا واضحًا مقارنة بالصدفة. من بين جميع المتغيرات التي تم اختبارها، كانت شدة الألم المستمر (SF-MPQ-2) والقلق (HADS-Anxiety) هما المتنبئان الوحيدان المهمان للانتماء إلى مجموعة المتلازمة المرتفعة. أبلغ الأفراد الذين يعانون من ارتفاع متلازمة التصلب العصبي المركزي المرتفع عن ألم مستمر أعلى ومستويات قلق أعلى، مما يدعم الفرضية الرئيسية للدراسة.

لفحص العوامل التي ترتبط بالقدرة الوظيفية، تم إجراء تحليل ثانٍ باستخدام PSFS كمقياس للنتيجة. تم اختبار جميع المقاييس المتعلقة بالألم والمقاييس النفسية والسريرية تم اختبارها. كان النموذج النهائي ذا دلالة إحصائية ولكنه فسر 7.6% فقط من الأداء الوظيفي، مما يشير إلى ضعف القدرة التنبؤية.

كان التمييز من نقطتين فقط (TPD) للمرفق المصاب مرتبطًا بشكل كبير بالوظيفة، لكن النموذج الكلي لم يكن قويًا بما يكفي للتنبؤ بشكل موثوق بالقدرة الوظيفية لدى الأفراد المصابين بمرض LET.

أسئلة وأفكار

تم استخدام اختبار الحساسية الميكانيكية الإيجابية للعصب المتوسط كاختبار تفاضلي لتحديد مصدر الألم الجذري. ومع ذلك، لا يستبعد اختبار ديناميكية الأعصاب للأطراف العلوية (ULNT) وحده بالضرورة إصابة العمود الفقري العنقي؛ حيث إن مجموعة وينر يوفر تقييمات إضافية لتأكيد أو استبعاد المساهمات العنقية. يمكن أن يساعد أيضاً تعديل الأعراض من خلال اختبار الحركة المتكررة في التفريق بين التحسس المركزي في اعتلال أوتار المرفق الجانبي وبين إصابة العنق.

يعرض الجدول 2 الخصائص الديموغرافية للمرضى، ويوضح أن 22.0% من المرضى أبلغوا عن ألم في الرقبة و8.5% من المرضى عن ألم في الصدر و32.2% من المرضى عن ألم في الكتف، مما يسلط الضوء على إمكانية حدوث خطأ في تصنيف المرضى وإصابتهم بألم في البنى الطرفية الإضافية بدلاً من التحسس في اعتلال أوتار المرفق الجانبي.

كان القلق والألم المستمر مؤشراً هاماً لعضوية المجموعة (التحسس المركزي المرتفع مقابل التحسس المركزي المنخفض)، مما يشير إلى أن هذه الخصائص السريرية التي يسهل تقييمها قد تكون ذات قيمة لتحديد المرضى الذين يعانون من التحسس المركزي في اعتلال أوتار المرفق الجانبي.

تحدث إليّ بذكاء 

حدد المؤلفون درجة الحد الفاصل في مؤشر التحسس المركزي من خلال تقسيم المرضى إلى مجموعات تحسس مركزي عالية ومنخفضة باستخدام متوسط درجة مؤشر التحسس المركزي. مكّن هذا النهج من استخدام طريقة التحليل غير المستمر؛ ومع ذلك، فإن مؤشر الحالة الاجتماعية هو مقياس مستمر بطبيعته، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى تحسس مركزي أكبر. يمثل استخدام التصنيف الثنائي القائم على الوسيط طريقة بديلة لم يتم التحقق من صلاحيتها رسميًا.

ربما يكون هذا التصنيف الثنائي قد أثر على نتائج الدراسة. على سبيل المثال، يُظهر الجدول 4 درجات تمييز جانبية متشابهة بين مجموعتي CSI العالية والمنخفضة، على الرغم من عدم وجود علاقة ذات دلالة إحصائية. وقد يرجع ذلك إلى الحد التعسفي الذي اختاره المؤلفون للتصنيف المستند إلى مؤشر CSI. يشير التباين الكبير الذي لوحظ في مجموعة CS العالية إلى توزيع غير متجانس، مما يشير إلى أن التصنيف القائم على CSI قد لا يكون حساسًا بما يكفي لاكتشاف الاختلافات الدقيقة، مما قد يحد من الأهمية السريرية لهذه النتيجة.

بالإضافة إلى العمر والجنس ومدة أعراض اعتلال أوتار المرفق الجانبية، ليس من الواضح ما إذا كانت المجموعتان متطابقتين بشكل جيد فيما يتعلق بالعوامل الديموغرافية أو السريرية الأخرى. لم يتم الإبلاغ عن العوامل المربكة المحتملة، مثل استخدام الأدوية. الاستخدام المنتظم للمسكنات التي لا تستلزم وصفة طبية، على سبيل المثال، يمكن أن يقلل من مستويات الألم المتصورة، وبالتالي يؤثر على نتائج استبيانات الألم والوظائف.

الرسائل المستفادة

• يعد القلق والألم المستمر من المؤشرات المهمة لتقييم التحسس المركزي في اعتلال أوتار المرفق الجانبي.
  • يمكن أن تساعد إدارة أدوات مثل HADS و SF-MPQ-2 الأطباء السريريين على فهم تجربة المريض مع الألم بشكل أفضل.

• يمكن استخدام جرد التحسس المركزي (CSI) لتقييم اعتلال أوتار المرفق الجانبي.
  • يجب تفسير النتائج كسلسلة متصلة، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى تحسس مركزي أكبر.

• يُظهر اختبار التمييز ذو النقطتين (TPD) نتائج واعدة كمقياس سريري كمي للتوعية المركزية في اعتلال أوتار المرفق الجانبي. التحسس المركزي في اعتلال أوتار المرفق الجانبيولكن يلزم إجراء المزيد من الأبحاث لتأكيد فائدته.

الحذر المنهجي

• لم يتم التحقق من صلاحية تقسيم الدراسة لدرجات مؤشر CSI باستخدام متوسط الحد الفاصل وقد يؤدي إلى تحيز، مما يحد من تفسير النتائج.

توصيات التقييم السريري:

• تقييم جميع هياكل الجسم ذات الصلة واعتماد نهج بيولوجي نفسي اجتماعي شامل.
• ضع في اعتبارك استخدام نموذج إدارة دوافع الألم والإعاقة كإطار عمل لتحديد الدوافع الأساسية للألم والإعاقة وتوجيه إعادة التأهيل الفردي https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

المرجع

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. استكشاف العلاقة بين التحسس المركزي وخصائص الألم والوظيفة في دراسة مقطعية للأفراد المصابين باعتلال الأوتار الجانبي للمرفق. Clin J Pain. 2026 يناير 1;42(1):e1335: 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID: 41084876.