التعرف على ألم المفصل الوجهي القطني في الممارسة العملية

مقدمة

يتم تصنيف الألم في العمود الفقري القطني بناءً على وجود أو عدم وجود نتائج مرضية إلى آلام أسفل الظهر المحددة وغير المحددة على التوالي. وبما أن أقلية فقط يتم تصنيفها على أنها آلام أسفل الظهر المحددة، وحوالي 90% منها يتم تصنيفها على أنها غير محددة، يبدو من السهل جداً تصنيف المريض في إحدى هذه الفئات. لاحظ آبي وآخرون مؤخرًا أن الألم الناشئ من المفاصل الوجهية القطنية غالبًا ما يتم تجاهله وتشخيصه خطأً على أنه ألم غير محدد في أسفل الظهر، على الرغم من وجود بنية محددة تساهم في هذا الألم. بالنسبة للألم الناشئ من المفصل الوجهي، يوجد مسار تشخيصي متخصص من خلال كتل الأوجه لتحديد المصدر الدقيق لألم الشخص. ومع ذلك، فإن هذه تتطلب الوصول إلى رعاية متخصصة، وبما أن غالبية هؤلاء المرضى يتم تصنيفهم على أنهم "آلام أسفل الظهر غير محددة"، فلا توجد إحالة إلى الرعاية المتخصصة، على الرغم من إمكانية تحقيق نتائج جيدة من خلال إزالة تنقية مفصل الوجه الموضعي لدى شخص يعاني من آلام مفصل الوجه القطني. ولذلك، أرادت الدراسة الحالية تطوير نهج عملي للاستخدام في الممارسات العامة الذي لا يتطلب فحوصات متخصصة للتعرف على ألم المفصل الوجهي القطني.

الأساليب

آبي وآخرون. استخدم 2025 نهجًا منظمًا متعدد الخطوات. كانت الخطوة الأولى هي البحث في الأدبيات واستخراج العناصر التشخيصية. حدد بحث في PubMed (2000-2023) 2682 بحثًا؛ ومن الدراسات الثماني المؤهلة تم استخراج 71 عنصرًا تشخيصيًا يصف علامات/أعراض آلام الأوجه من الدراسات الثمانية المؤهلة. ثم أضاف أعضاء اللجنة بعد ذلك ستة عناصر ذات صلة سريرياً (مثل اختبار باتريك، وعلامات احمر، وانفتاق القرص، والتغيرات الموديكية)، ليصل المجموع إلى 77 عنصرًا.

التعرف على آلام المفاصل القطنية الجانبية القطنية — من: آبي وآخرون: آبي وآخرون، الألم Ther. (2025)

بعد استخلاص هذه المؤشرات التشخيصية المحتملة من الأدبيات التي تم استخلاصها من الأدبيات طُلب من 39 جراحًا من جراحي العمود الفقري تقييم كل منها على مقياس ليكرت من 5 نقاط يتراوح بين "يشتبه بشدة في أسباب أخرى" إلى "يشتبه بشدة في آلام المفصل الوجهي". تم الاحتفاظ بالبنود إذا صنفها ≥60% من الجراحين على أنها:

يدل على ألم المفصل الوجهي (الدرجات 4-5)، أو
مؤشر على علم الأمراض البديلة (الدرجات 1-2).

أدت عملية التصفية هذه إلى تقليص القائمة من 77 إلى 25 عنصرًا تعتبر ذات مغزى تشخيصي في الممارسة العملية في العالم الحقيقي.

في الخطوة الثانية، تم إدخال هذه العناصر التشخيصية الـ 25 في تحليل العوامل. هذه طريقة لتجميع الـ 25 عنصرًا في المجالات السريرية الأساسية. قارنت اللجنة النماذج المكونة من 2 و3 و4 و5 عوامل، وحققت إجماعًا بنسبة 100% على أن النموذج المكون من 4 عوامل هو الأكثر قابلية للتفسير سريريًا، مفسرًا 65% من التباين (الجدول 3).

كانت العوامل النتيجة هي:

العامل 1: أعراض عصبية في الساق/الفخذ مؤشر على ألم الاعتلال العصبي
العامل 2: نتائج التصوير التي تشير إلى أسباب غير وجيهة غير الوجهية
العامل 3: العلامات الجسدية التي تشير إلى ألم المفصل الوجهي
العامل 4: العلامات الجسدية التي تشير إلى وجود ألم ديسكوجيني

تتوافق هذه العوامل مع كيفية تمييز الأطباء السريريين بشكل طبيعي بين مسببات آلام أسفل الظهر المتنافسة.

تضمنت الخطوة 3 تطوير معايير التشخيص باستخدام إجماع خبراء دلفي. باستخدام جولات إجماع متعددة (≥80% عتبة اتفاق)، تم دمج العناصر داخل كل عامل في معايير تشخيصية بسيطة وعملية (أ-د). أخيرًا، تم وضع قاعدة قرار، انظر أدناه.

النتائج

من خلال جميع جولات دلفي، تم التوصل إلى إجماع بنسبة 100% للتعرف على ألم المفصل الوجهي باستخدام المعايير الأربعة التالية.

يتم تشخيص ألم المفصل الوجهي عندما يكون المعيار (أ) إيجابياً ولا يوجد أكثر من معيار واحد من المعايير (ب-د).

لتشخيص ألم المفصل القطني الوجهي، يجب وجود عرضين على الأقل من الأعراض التالية من المعيار أ يجب أن يكونا موجودين:

إيلام موضعي في المنطقة المجاورة للفقرات (يُسمح بتعدد المواضع والإصابة الثنائية)
الألم الأحادي الجانب
الألم الذي يتفاقم بسبب امتداد القطني

أبرز الخبراء أنه عند وجود معيارين على الأقل من هذه المعايير، وعندما لا يكون أكثر من معيار واحد من المعايير التالية (ب-ج أو د) إيجابياً، يمكننا تشخيص ألم المفصل الوجهي القطني.

المعيار ب: أعراض عصبية في الساق أو الفخذ. يكون هذا المعيار إيجابياً عند وجود واحد على الأقل من الأعراض التالية:

ألم الساق الإشعاعي الناجم عن اختبار اختبار رفع الساق المستقيمة (SLR) أو اختبار تمدد العصب الفخذي
تنميل أو تنمل في الساق أو الفخذ

المعيار ج: النتائج التصويرية التي تشير إلى وجود ألم أسفل الظهر لأسباب أخرى غير أمراض المفصل الوجهي. يكون هذا المعيار إيجابياً عند وجود علامة واحدة على الأقل من العلامات التالية:

كسر الانضغاط القطني على الأشعة السينية
التغيرات الإشارية في الفقرات أو الأقراص الفقرية في التصوير بالرنين المغناطيسي

المعيار (د): النتائج البدنية التي تشير إلى الإصابة بالتهاب الفقرات الروماتيزمية الطويلة المنشأ

ألم يتفاقم بسبب انثناء أسفل الظهر

تلتقط هذه المعايير النمط السريري الأساسي الذي غالباً ما يلاحظه أخصائيو العلاج الطبيعي:

الألم الموضعي الأحادي الجانب الموضعي الناجم عن امتداد
الحد الأدنى من العجز العصبي
عدم وجود إشارات مرضية قوية منافسة للقرص أو علم الأمراض الهيكلية

عند وجود أكثر من معيار B أو C أو D بجانب المعيار A الإيجابي، توصل الخبراء إلى إجماع على أن ألم أسفل الظهر يرجع إلى أسباب أخرى غير أمراض المفاصل الوجهية.

أسئلة وأفكار

أشار المؤلفون إلى أنه لدى كبار السن، غالبًا ما تتعايش مصادر متعددة لآلام أسفل الظهر، على سبيل المثال::

بعض تهيج مفصل الوجه
بعض تدهور الغضروف
بعض التهيج الخفيف في العصب
بعض التغييرات في موديك
بعض التغيرات في التهاب المفاصل

هذا يعني أن الصورة السريرية "النظيفة" البحتة نادراً ما توجد. إذا وضع الباحثون معايير استبعدت أي شخص يعاني من أي علامات ديسك أو علامات عصبية، فإن::

سترتفع النوعية (استبعاد الألم غير الوجهي بشكل صحيح)
ولكن ستنخفض الحساسية (تحديد الألم الأوجه بشكل صحيح)
العديد من المرضى الحقيقيين الذين يعانون من آلام الأوجه المفقودينببساطة لأن لديهم أيضًا بعض النتائج القرصية أو بعض الأعراض العصبية الخفيفة

في الحياة الواقعية، يحدث هذا في كثير من الأحيان. نظرًا لأن الهدف من هذه الدراسة كان تطوير أداة فحص عملية لممارسي الرعاية الأولية (بما في ذلك الممارسين العامين وأخصائيي العلاج الطبيعي وغيرهم من الأخصائيين غير المتخصصين في العمود الفقري) لاكتشاف المرضى الذين قد يعانون من آلام المفصل الوجهي، كان يجب أن تكون المعايير بسيطة في الاستخدام، وليست صارمة للغاية، ولكنها حساسة بما يكفي لعدم تفويت ألم الوجه الحقيقي في حالة وجود نتيجة أخرى خفيفة. ولذلك، توافق لجنة الخبراء على أن وجود عدد قليل من العلامات التي تشير إلى مصدر آخر للألم مقبول، طالما أن العلامات والأعراض الرئيسية التي تشير إلى وجود مشاكل في المفصل الوجهي مقبولة.

لذا اختاروا القاعدة

يتم تشخيص ألم المفصل الوجهي في حالة وجود المعيار (أ) (علامات الأوجه) وعدم وجود أكثر من حالة واحدة من الحالات (ب) أو (ج) أو (د).

المعنى

المعيار أ = لا بد منه: (إيلام موضعي، ألم أحادي الجانب، ألم ناتج عن الاستطالة)
المعايير ب-د = العلامات "المتنافسة": العلامات العصبية، والتصوير الذي يشير إلى تراكيب أخرى، والألم الناجم عن الانثناء

يمكن أن يكون لدى المريض نتيجة واحدة متنافسة، ولكن ليس اثنتين أو ثلاث. وهذا يجعل الأداة حساسة بما يكفي لاكتشاف المزيد من المرضى الذين يعانون من آلام الأوجه، وعملية للعروض المختلطة في العالم الحقيقي، ومفيدة لتوجيه قرارات الإحالة.

توصل الخبراء إلى اتفاق بنسبة 100% على هذه القاعدة بعد جولتي دلفي. فكر في الأمر كنظام الاحتمالات السريرية: إذا كان لدى شخص ما مجموعة الأوجه العضلات الاساسية (أحادية الجانب، وموضعية، ومتفاقمة من حيث امتداد)، ولم يكن لديه الكثير من من العلامات الحمراء التي تشير إلى وجود إصابة في القرص أو العصب، فإن ألم المفصل الوجهي يبقى فرضية عمل معقولة. ولكن إذا بدأت تتراكم لديهم عدة مؤشرات غير الوجه, فإن الاحتمالية تبتعد عن منشأ الوجه.

تحدثي إليّ بذكاء

تساعد هذه المعايير الأطباء السريريين في التعرف على آلام المفاصل القطنية الوجهية القطنية وقد أيدها جميع جراحي العظام وأخصائيي العمود الفقري. لذلك، فهي ذات قيمة كبيرة للأطباء الذين لا يستطيعون الوصول إلى معدات التشخيص المتخصصة. ولكن يجب أن نبقى حذرين، لأن معايير التشخيص هذه لم يتم التحقق من صحتها بعد، كما هو مؤشر من قبل المؤلفين. ينبغي التحقيق في ذلك في المستقبل القريب لفهم هذه النتائج وتطبيقها بالكامل في الممارسة العملية. ومع ذلك، تعد دراسة دلفي نقطة انطلاق رائعة لتحسين فهمنا وتبسيط عملياتنا التشخيصية إلى تلك التي يقوم بها أخصائيو العمود الفقري لتقويم العظام.

الانتقال من تحليل العوامل إلى المعايير العملية يتطلب تفسير الخبراء. هذا هو المكان الذي كانت فيه طريقة دلفي المعدلة ضرورية: حيث قام الخبراء بتنقيح عدد العوامل وتسمية العوامل وقاعدة القرار العملي بشكل متكرر حتى تم التوصل إلى توافق في الآراء بنسبة 100%. تشتمل أساليب دلفي بطبيعتها على تحيز الخبراء، ومع ذلك تظل قياسية في المجالات التي لا توجد فيها بيانات قياسية ذهبية، أو حيث يكون المعيار الذهبي جائرًا للغاية.

في حين أن الدراسة رائدة في محاولتها لتفعيل التشخيص للمفصل الوجهي للرعاية الأولية، فإن طبيعتها القائمة على الإجماع تأتي مع عيوب متأصلة. ينظم تحليل العوامل تصورات الأطباء السريريين لعناصر التشخيص، ولكنه لا لا يؤكد ما إذا كانت هذه المجموعات تتنبأ حقاً بالألم الأوجه لدى المرضى. إن المعايير منطقية ومتماسكة سريرياً ومصممة لإمكانية التطبيق، ومع ذلك فهي تنتظر التحقق الخارجي من صلاحيتها مقابل المعيار الذهبي: الكتل التشخيصية المزدوجة. وهذا يعني أنه يجب على أخصائيي العلاج الطبيعي تفسير المعايير على أنها واعدة ولكنها أولية، ومناسبة لتوجيه الاشتباه والإحالة بدلاً من إجراء تشخيصات نهائية.

الرسائل المستفادة

ابتكر آبي وآخرون معايير تشخيصية بسيطة مصممة لمساعدة أطباء الرعاية الأولية وأخصائيي العلاج الطبيعي على التعرف على متى يمكن أن يكون مصدر ألم الظهر من المفصل الوجهي، وهي بنية قابلة للعلاج وغالباً ما يتم إغفالها. إذا كان المريض يعاني من علامتين شبيهتين بالوجه (إيلام موضعي، ألم أحادي الجانب، ألم مستفز بالتمدد) وليس الكثير من العلامات التي تشير إلى وجود إصابة في العصب أو مشاكل في القرص، يصبح ألم المفصل الوجهي مرجحًا.

ومع ذلك، فإن القيد الأكبر هو أن هذه المعايير لم يتم التحقق من صلاحيتها بعد مقابل كتل التشخيص القياسية الذهبية. إذا أظهر التحقق المستقبلي ضعف الدقة، فقد تتطلب قاعدة القرار بأكملها المراجعة. حتى ذلك الحين، يجب أن توجه المعايير الاشتباه السريريوليس التشخيص النهائي.