تشخيص تمزق وتر الألوية في الممارسة السريرية

مقدمة

تمتد أمراض عضلة المؤخرة المتوسطة من اعتلال الأوتار والتمزقات الجزئية إلى التمزقات الكاملة والكاملة والعضلات الضخمة مع تنكس العضلات الدهنية وهي شائعة لدى النساء الأكبر سنًا ولدى المرضى بعد تقويم مفصل الورك أو المرضى بعد الاصطدام. يتم الإبلاغ عن الأعراض في الورك الجانبي وقد تؤدي إلى اضطرابات في المشي وفقدان وظيفي. يعد التعرف المبكر أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من الضمور الذي لا رجعة فيه. ولذلك، تفحص هذه الدراسة علامة الجناح المكسور، وهو اختبار سريري بسيط في وضعية الانبطاح للكشف عن قصور عضلة المؤخرة المتوسطة عندما لا تتوفر اختبارات الوقوف التقليدية أو التصوير بالرنين المغناطيسي. كانت هذه الدراسة ضرورية لأن التشخيص الدقيق لتمزقات عضلة المؤخرة المتوسطة لا يزال يمثل تحديًا. يمكن أن يؤدي عدم تحديد أمراض العضلة الألوية المتوسطة أو التأخر في تحديدها إلى ألم مزمن وضعف وتدهور عضلي لا رجعة فيه. غالبًا ما تفتقر الاختبارات السريرية الحالية، مثل علامة تريندلنبرج، إلى الحساسية أو لا يمكن إجراؤها في المرضى الذين يعانون من الألم أو مشاكل في التوازن أو تقييدات ما بعد الجراحة، في حين أن التصوير بالرنين المغناطيسي - المعيار الذهبي الحالي - مكلف ولا يمكن الوصول إليه دائمًا. من خلال تقديم علامة الجناح المكسور والتحقق من صلاحيتها، توفر هذه الدراسة اختبارًا بسيطًا وموثوقًا وغير متعلق بالوزن للكشف المبكر عن قصور العضلة الخاطفة للورك ويتم فحص دقته هنا.

الأساليب

تم إجراء دراسة مستقبلية بين عامي 2022-2025، وشملت المرضى المحالين إلى الرعاية المتخصصة للاشتباه في قصور في العضلة المبعدة. خضع المرضى لتقييم سريري من قبل المؤلف الرئيسي والجراح. تألف التقييم من أخذ التاريخ المرضي المفصل (تحديد خصائص الألم، والإصابة السابقة في الورك أو الجراحة، وعلامات ضعف العضلة المبعدة) واختبارات الفحص البدني القياسية لوظيفة الورك المبعدة. التقييمات التقليدية، مثل علامة تريندلنبرج و اختطاف الورك المقاوم للابعادتم إجراؤها حيثما أمكن. أشار المؤلفون إلى أن العديد من المرضى لم يتمكنوا من تحمل هذه التقييمات بسبب الألم أو عدم الاستقرار أو قيود ما بعد الجراحة. ثم تم تطبيق علامة الجناح المكسور كبديل غير متحمل للوزن.

توصف علامة الجناح المكسور على النحو التالي:

استلقاء المريض في وضعية الانبطاح، مع ثني ركبة الساق المختبرة إلى 90 درجة.
ثم يطلب من المريض تمديد الورك بنشاط ضد الجاذبية

تشخيص تمزقات وتر العضلة الألوية الناصفة — من: سييرا وآخرون سييرا وآخرون. J عظم Joint Surg Am. (2025)

تشير علامة الجناح المكسور السلبية إلى أن المريض يمكنه رفع الفخذ دون أن ينجرف الورك إلى الخارج (الدوران الخارجي). يشير هذا إلى أن عضلة المؤخرة المتوسطة (خاصةً أليافها الأمامية) تعمل بشكل جيد بما يكفي لتثبيت الورك والحفاظ على المحاذاة المناسبة أثناء امتداد. يشير إلى أنه من المحتمل الحفاظ على قوة العضلة المبعدة والتحكم فيها، ومن غير المحتمل حدوث تمزق كبير في الأوتار أو تدهور متقدم.

تحدث علامة الجناح المكسور الإيجابية عندما تنجرف الساق إلى الدوران الخارجي. يشير هذا إلى أن عضلة المؤخرة المتوسطة - خاصةً أليافها الأمامية الدوارة داخلياً - تواجه صعوبة في الحفاظ على محاذاة الورك المحايدة، مما يؤدي إلى دوران خارجي تعويضي. وبالتالي، فإن الاختبار الإيجابي يشير إلى ضعف أو تمزق في وتر العضلة المؤخرة المتوسطة، ومن المحتمل أن يكون مصحوبًا بتدهور دهني أو ضمور، ويستدعي إجراء المزيد من التقييم أو التصوير لتحديد مدى القصور في العضلة المبعدة.

تم ربط جميع النتائج لاحقًا بنتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، والتي كانت بمثابة المعيار المرجعي لتأكيد وجود التمزق وشدته والارتشاح الدهني. صُنفت التمزقات على أنها لا يوجد، أو جزئية، أو كاملة السماكة، أو كبيرة (≥ 3 سم تراجع). تم تصنيف الارتشاح الدهني عبر مقياس غوتالييه (0-4). علاوة على ذلك، تم حساب تحليلات الحساسية والنوعية و PPV و NPV ونسبة الاحتمالات التشخيصية (DOR) ومنحنيات ROC. تم تحليل مقدار الدوران الخارجي للورك في حالة وجود علامة الجناح المكسور الإيجابية كمتغير مستمر لتحديد الحدود القصوى المثلى.

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 59 مريضًا (75 وركًا) تمت إحالتهم للاشتباه في قصور في العضلة المبعدة.وشملت مؤشرات الإحالة تقييم ما قبل الجراحة لتقييم قصور مفصل الورك القسطري (7 أفخاذ)، أو صدمة سابقة في الورك (9 أفخاذ)، أو ألم ما بعد جراحة الورك القسطري (28 فخذًا)، أو ألم الورك الجانبي المزمن المتوافق مع متلازمة ألم المدور الأكبر (24 فخذًا)، كما تم تضمين 7 أفخاذ متقابلة غير مصحوبة بأعراض في التحليل.

لوحظت علامة الجناح المكسور إيجابية في 49 وركًا (65% من أصل 75 وركًا مشمولاً). حددت فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي 55 تمزقًا:

14 جزئي
13 سمك كامل
28 هائل
20 بدون تمزق

أُجريت الجراحة ل 35 مريضًا؛ تم إصلاح 11 من أصل 13 تمزقًا كامل السُمك باستخدام تكبير وتر العرقوب، وتم إصلاح 24 من أصل 28 تمزقًا كبيرًا باستخدام نقل وتر الألوية. تطابقت جميع النتائج أثناء الجراحة مع استنتاجات التصوير بالرنين المغناطيسي.

أظهر المرضى الذين لديهم علامة الجناح المكسور إيجابية أثناء الفحص ارتشاحًا دهنيًا أكثر بكثير من أولئك الذين لديهم علامة الجناح المكسور السلبية (24.1% +/+ 11.2% مقابل 14.6% +/- 7.1%). كانت كمية الارتشاح الدهني في عضلة المؤخرة المتوسطة أعلى بكثير لدى المرضى الذين يعانون من تمزقات كبيرة.

تم فحص الأداء التشخيصي لعلامة الجناح المكسور لتشخيص تمزق وتر العضلة الألوية المتوسطة. أظهرت علامة الجناح المكسور أداءً تشخيصيًا قويًا في تحديد تمزق عضلة المؤخرة المتوسطة، مع حساسية بنسبة 81.8% وخصوصية بنسبة 80.0% وقيمة تنبؤية إيجابية بنسبة 91.8%. أشارت نسبة احتمالات التشخيص (17.8) إلى تمييز موثوق به بين الأوتار السليمة والممزقة. كما أثبت أيضًا فائدته بشكل خاص في استبعاد التمزقات الضخمة، مع قيمة تنبؤية سلبية بنسبة 96.1%. علاوة على ذلك، كانت النتيجة الإيجابية بشكل ملحوظ - عندما يدور الورك بالدوران الخارجي بمقدار 30 درجة أو أكثر - مرتبطة دائمًا بالتمزق، محققةً بذلك خصوصية بنسبة 100% و PPV لتلف كبير في عضلة المؤخرة المتوسطة.

عندما فحص الباحثون بعد ذلك كيفية ارتباط زاوية الدوران الخارجي بالشدة، وجدوا أنه كلما زادت زاوية الدوران الخارجي زادت حدة علم الأمراض. أظهرت الوركين المصابة بالتمزقات متوسط دوران خارجي يبلغ 20 درجة، مقارنة بزاوية 1 درجة في الوركين بدون تمزقات. كان للوركين المصابين بتمزقات هائلة أيضًا دوران خارجي أكبر بكثير أثناء تقييم الجناح المكسور مقارنة بالوركين المصابين بتمزقات غير هائلة (27 درجة مقابل 8 درجات). كان الدوران بزاوية 30 درجة أو أكثر مرتبطًا دائمًا بالتمزق - محققًا خصوصية بنسبة 100% وPVP - بينما الزوايا الأصغر حول 10 درجات تقريبًا التقطت نطاقًا أوسع من شدة التمزق مع حساسية أكبر.

أكد تحليل منحنى ROC الأداء التشخيصي الممتاز (AUC 0.873 لأي تمزق و 0.846 للتمزقات الكبيرة). كان الحد الأمثل الذي تم تحديده إحصائيًا حوالي 12.5 درجة، مما دفع المؤلفين إلى التوصية ب ≥10 درجة كعتبة حساسة (لأي تمزق) و ≥30 درجة كمؤشر محدد للغاية لأمراض العضلة المبعدة (التمزقات الكبيرة).

كما فحص المؤلفون أيضًا العلاقة بين علامة الجناح المكسور ووجود ارتشاح دهني في وتر عضلة المؤخرة المتوسطة. ارتبطت زاوية الدوران الخارجي بنسبة الارتشاح الدهني (r = 0.498، p < 0.001)، مما يعني أن زوايا الدوران الأعلى تعكس عمومًا ضمورًا عضليًا أكبر، وإن لم يكن بطريقة خطية تمامًا. كانت علامة الجناح المكسور الإيجابية أكثر شيوعًا بكثير في الوركين مع ارتشاح دهني متقدم، حيث أظهرت حساسية بنسبة 88% لعلامة الجناح المكسور في حالة درجة غوتالييه ≥3 وحساسية بنسبة 100% للدرجة 4.

حتى بين المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من الارتشاح الدهني (غوتالييه 0-1)، الذي يمثل تمزقات أكثر حدة، كان أداء علامة الجناح المكسور جيدًا بشكل معقول. وقد كشف عن أي تمزق بحساسية 69.2% وخصوصية 81.8%، مما أسفر عن معدل دوران 10.0. بالنسبة للتمزقات كاملة السُمك، كان الأداء أقل (PPV 45.5%، DOR 2.8)، مما يشير إلى أن الآفات المبكرة أو الأصغر قد لا تنتج ضعفًا كافيًا بعد لتسبب دورانًا خارجيًا ملحوظًا. كانت نتيجة التمزق الضخم الوحيد في هذه المجموعة الفرعية اختبار إيجابي أيضًا، على الرغم من أن هذه النتيجة المعزولة يجب تفسيرها بحذر. بشكل عام، ظل الاختبار أداة مفيدة للكشف المبكر، على الرغم من أنه كان أداؤه أفضل في الحالات المزمنة، الانتكاس.

أسئلة وأفكار

لفهم علامة الجناح المكسور بشكل كامل، يجب أن نلقي نظرة على الخلفية التشريحية للتقييم. تنشأ العضلة الألوية المتوسطة من السطح الخارجي لعظم الحرقفة وتدخل على السطح الجانبي للمدور الأكبر. يمكن تقسيم أليافها وظيفيًا إلى ألياف أمامية تقوم بتدوير الورك داخليًا وثنيه، وألياف وسطى تقوم بالابعاد الورك، وألياف خلفيه تقوم بتمديد الورك وتدويره خارجيًا. على هذا النحو، فإن عضلة المؤخرة المتوسطة هي العضلة الخاطفة للورك والمثبت الرئيسي للورك وتساهم أيضًا في الدوران الداخلي لعظم الفخذ من خلال أليافها الأمامية. تستهدف علامة الجناح المكسور على وجه التحديد هذه الألياف الأمامية للعضلة المؤخرة المتوسطة.

عندما يستلقي المريض منبطحاً مع ثني الركبة بزاوية 90 درجة ويقوم بتمديد الورك بنشاط ضد الجاذبية، توفر العضلة الألوية الكبرى قوة الامتداد وعزم الدوران الخارجي، بينما تقوم عضلة المؤخرة المتوسطة (خاصة الألياف الأمامية) بمقاومة الدوران الخارجي.

يبقى عظم الفخذ محايدًا، ويبقى الجزء السفلي من الساق عموديًا، وتكون الحركة سلسة ومسيطر عليها، مما يمثل علامة الجناح المكسور السالبة.

عندما تكون عضلة المؤخرة المتوسطة ضعيفة أو بها تمزق، فإنها لا تستطيع مقاومة عزم الدوران الخارجي الذي تولده عضلة المؤخرة الكبى أثناء امتداد الورك. من دون هذا التحكم في الدوران الداخلي، فإن عضلة المؤخرة الكبى تتغلب على الحركة، مما يسحب عظم الفخذ إلى الدوران الخارجي.

ينتج عن ذلك الدوران واضح للفخذ إلى الخارج وحركة القدم إلى الداخل؛ وهي السمة المميزة لعلامة علامة الجناح المكسور الإيجابية.

بالنظر إلى أن علامة تريندلنبورغ يوجد بالفعل ويقيّم وظيفة عضلة المؤخرة المتوسطة، وقد يتساءل المرء عن ضرورة تطوير هذا الاختبار الجديد. ذكر المؤلفون أنه في العديد من الحالات، لا يمكن إجراء اختبار تريندلنبورغ حيث يعاني المرضى من صعوبات في التوازن ويعانون من ألم شديد في هذا التقييم أثناء الوقوف. علاوة على ذلك، يتمتع اختبار تريندلنبورغ بخصوصية جيدة، لكن الحساسية المبلغ عنها أقل، مما قد يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة. يكون هذا الاختبار مفيداً لأنه لا يتطلب التوازن ويمكن اختباره لدى المرضى الذين يعانون من الألم في شدة كبيرة.

في مجموعة فرعية من العينة (35 وركًا），تم إجراء كل من اختبار تريندلنبورغ وعلامة الجناح المكسور. عندما أمكن إجراء كل من اختبار تريندلنبورغ وعلامة الجناح المكسور، كانت دقة التشخيص متطابقة تقريبًا. أظهر كل منهما 92.9% حساسية بنسبة 92.9% و100% خصوصية و100% PPV و77.8% NPV للكشف عن أي تمزق. عندما كان أي من الاختبارين اختبار إيجابي، زادت الحساسية إلى 100% دون أي فقدان للنوعية. ومع ذلك، لم يتمكن أكثر من نصف المجموعة من إجراء اختبار تريندلنبورغ بسبب الألم أو مشاكل التوازن أو استخدام الأجهزة المساعدة. وقد أظهر هذا الميزة العملية لعلامة الجناح المكسور، والتي يمكن إجراؤها بشكل موثوق في وضعية الانبطاح حتى عندما تكون اختبارات الوقوف غير ممكنة.

ذكر المقال أن العديد من المرضى تم علاجهم جراحياً، إما باستخدام نقل عضلة المؤخرة الكبى أو تكبير وتر العرقوب. في حال كنت تتساءل عما تشمله تقنية نقل عضلة المؤخرة الكبى، فإن فيديو من تقنيات تنظير المفاصل والصورة أدناه تشرح ذلك بشكل جيد.

تحدثي إليّ بذكاء

كان المؤلف الرئيسي هو أيضاً المقيّم والمفسر لنتائج الدراسة، وهذا يمكن أن يعطي تحيزاً. كان الاتفاق بين المراقبين على درجات التصوير بالرنين المغناطيسي كبيراً (κ = 0.757)، مما يعزز أن الاختبار يعكس تغيرات انتكاس حقيقية بدلاً من تحيز المراقب.

أحد أوجه القصور هو أن المؤلفين ذكروا في النص أن زاوية الدوران الخارجي كانت مرتبطة بقوة بكمية الارتشاح الدهني. ومع ذلك، فإن فحص معامل الارتباط r=0.498، p < 0.001 يخبرنا أنها علاقة موجبة معتدلة فقط علاقة إيجابية معتدلة:: كلما زادت زاوية الدوران الخارجي، يميل الارتشاح الدهني إلى الزيادة أيضاً، لكنها ليست علاقة مثالية أو مترابطة بإحكام.

على الرغم من دقته التشخيصية القوية، فإن علامة الجناح المكسور لا تخلو من القيود. قد تحدث نتائج إيجابية كاذبة لدى المرضى الذين يعانون من التهاب مفاصل الورك أو اعتلال الجذور القطنية أو ضعف عضلة المؤخرة الكبى، حيث يمكن أن تحد هذه الحالات أيضاً من الدوران الداخلي وتخلق أنماطاً تعويضية. يتطلب الاختبار أيضاً أن يتحمل المرضى وضعية الانبطاح مع ثني الركبة، وهو ما قد يكون غير مريح لمن يعانون من مشاكل في أسفل الظهر أو الركبة. قد يخفي الضعف الشديد في عضلة المؤخرة الكبى استجابة إيجابية.

أظهرت علامة الجناح المكسور دقة تشخيصية عالية لتمزقات عضلة المؤخرة المتوسطة، مع حساسية بنسبة 81.8% وخصوصية بنسبة 80.0% وعلامة دوار الوضعية الفوبي بنسبة 91.8% وعلامة NPV بنسبة 61.5% ونسبة احتمالات تشخيصية بنسبة 17.8 ونسبة استخدام AUC بنسبة 0.873. في مجموعة فرعية من المرضى الذين خضعوا للجراحة، كانت الملاحظات أثناء الجراحة متوافقة مع كل من تصنيفات التصوير بالرنين المغناطيسي ونتائج علامة الجناح المكسور، مما يدعم دقة الاختبار. ومع ذلك، يجب أن نضيف تحذيرًا هنا. نظرًا لأنه تم اختيار هذه الفئة من المرضى مسبقًا، فقد تم تضخيم دقة التشخيص بسبب الاحتمالية العالية قبل الاختبار. هذا هو احتمال إصابة المريض بالحالة بالفعل قبل إجراء الاختبار. يتم تحديد هذا الاحتمال من خلال مدى انتشار الحالة في مجتمعك. تنص المقالة على ما يلي: "تضمنت هذه الدراسة المستقبلية التي وافق عليها مجلس المراجعة المؤسسية لدينا 59 مريضًا متتاليًا (75 وركًا) تمت إحالتهم إلى عيادة الورك المتخصصة من ديسمبر 2022 إلى فبراير 2025 للاشتباه في إصابتهم بقصور في العضلة الخاطفة للورك."

في مجموعة في مجموعة احتمالية عالية قبل الاختبار مثل مجموعة هذه الدراسة، حيث كان معظم المرضى مشتبهًا بالفعل في إصابتهم بالتمزقات المقربة)، فإن الاختبار الإيجابي من المرجح أن يكون الاختبار الإيجابي إيجابية حقيقية-تزيد تزيد نسبة PPV.
ومع ذلك، فإن تنخفض القيمة الصفرية السلبيةمما يعني أن الاختبار أن الاختبار السلبي يصبح أقل موثوقية في استبعاد المرض.
وعلى العكس من ذلك، في احتمال منخفض قبل الاختبار (على سبيل المثال، في عيادة الجهاز العضلي الهيكلي العامة حيث يعاني عدد قليل من المرضى من التمزقات بالفعل）， فإن تنخفض احتمالية الاختبار المسبق-سوف ترى المزيد من النتائج الإيجابية الكاذبة- ولكن ترتفع قيمة NPVلذا يصبح الاختبار السلبي أكثر اطمئنانًا.

الرسائل المستفادة

تقدم علامة الجناح المكسور طريقة بسيطة وعملية لتشخيص تمزق أو ضعف وتر العضلة الألوية المتوسطة، خاصةً لدى المرضى الذين لا يستطيعون تحمل اختبارات الوقوف مثل علامة تريندلنبورغ. عندما يدور الورك خارجيًا أثناء امتداد في وضعية الانبطاح، فإن ذلك يشير إلى أن عضلة المؤخرة الكبى تتغلب على عضلة المؤخرة المتوسطة الضعيفة أو الممزقة، وهي علامة واضحة على قصور العضلة المبعدة.

لا يكتشف هذا الفحص وجود تمزقات فحسب، بل يرتبط أيضاً بدرجة انحطاط العضلات: عادةً ما تظهر زوايا الدوران الخارجي الأكبر مع وجود ارتشاح دهني أكبر وتلف مزمن. بالنسبة للأطباء، فهو بمثابة أداة فحص سريعة ومنخفضة التكلفة لتحديد متى يكون التصوير بالرنين المغناطيسي أو الإحالة الجراحية مبرراً.

ومع ذلك، فإن الاختبار ليس خالياً من العيوب. يمكن أن تحاكي الأسباب الأخرى لضعف الورك (مثل التهاب المفاصل أو اعتلال الجذور أو خلل وظيفة عضلة المؤخرة الكبى) نتيجة إيجابية. كما أنه يتطلب أيضاً أن يتحمل المريض وضعية الانبطاح مع ثني الركبة، مما قد يحد من استخدامه لدى الأشخاص الذين يعانون من آلام في العمود الفقري أو الركبة. تشكل هذه العوامل تهديدات محتملة للنوعية وقابلية تعميم النتائج. يجدر بنا أن نتذكر أن الاختبار تمت دراسته على عينة ذات معدل انتشار مرتفع وأن دقة التشخيص تعتمد على البيئة التي تعمل فيها.