مقدمة

توجد علاجات مختلفة لاعتلال أوتار المرفق الجانبي، والذي يسمى أيضاً ألم اللقيمة الجانبي. يصعب على الطبيب السريري إبلاغ الأشخاص بأفضل العلاجات المتاحة، سواء من منظور الألم والتحسن الوظيفي أو من منظور السلامة الهيكلية، حيث يوجد عدم يقين بشأن تركيبات العلاج الأفضل. من بين الخيارات العلاجية الأكثر شيوعًا في ممارسة العلاج الطبيعي تدريب المقاومة البطيئة الشديدة (HSR) والإبرة الجافة للأوتار. وكثيراً ما تُستكمل هذه الخيارات بحقنة الكورتيكوستيرويد.

في حين أن الدراسات التي أجريت على تدريبات المقاومة التدريجية المعزولة، مثل HSR، أظهرت تأثيرات فائقة قصيرة وطويلة الأجل في اعتلال أوتار الرضفة وأوتار العرقوب، فإن النتائج في اعتلال أوتار المرفق الجانبي كانت متضاربة. وبالمثل، لا يزال من غير المعروف ما إذا كان حقن الكورتيكوستيرويد أو الوخز بالإبر الجافة مع برنامج HSR أفضل من برنامج HSR وحده لاعتلال أوتار المرفق الجانبي. لذلك، تم إعداد الدراسة الحالية. 

الأساليب

تعالج هذه الدراسة سؤالًا مهمًا في علاج اعتلال أوتار المرفق الجانبي: ما إذا كانت إضافة حقن الكورتيكوستيرويد (CSI) أو الوخز بالإبر الوترية (TN) إلى برنامج تدريب المقاومة البطيئة الشديدة (HSR) تقدم نتائج أفضل مقارنة ببرنامج تدريب المقاومة البطيئة الشديدة وحده. 

أجريت في الدنمارك تجربة عشوائية مزدوجة التعمية ذات 3 أذرع خاضعة للتحكم الوهمي في الدنمارك للتحقق من آثار تدريب المقاومة البطيئة الشديدة (HSR) مع حقن الكورتيكوستيرويد القشرية (CSI) أو الوخز بالإبر الجافة للأوتار (TN) أو الوخز بالإبر الوهمية (PN) لعلاج اعتلال أوتار المرفق الجانبي المزمن أحادي الجانب.

وشملت الدراسة البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و70 عامًا والذين عانوا من أعراض اعتلال أوتار المرفق الجانبي لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. تضمنت المعايير التشخيصية الرئيسية الأعراض السريرية لألم المرفق الجانبي و/أو ألم الساعد والإحساس بالألم عند ملامسة اللقيمة العضدية الجانبية. كان يجب تكرار هذه الأعراض السريرية في اختبارين على الأقل من ثلاثة اختبارات محددة:

• اختبار كوزن
• اختبار مودسلي
• اختبار استلقاء الساعد

علاوة على ذلك، تم إكمال درجة إعاقة الذراع والكتف واليد (DASH) عند خط الأساس. كان شرط الإدراج هو الحصول على درجة داش أكبر من 30 نقطة. إلى جانب المتطلبات السريرية، كان من الضروري وجود دليل بالموجات فوق الصوتية على زيادة سُمك الوتر، أو إشارات ناقصة الصدى، أو نشاط دوبلر ذو قوة مرضية داخل منشأ الوتر الباسطة المشترك قبل أن يكون الشخص مؤهلاً للإدراج.

تم استبعاد المرضى الذين يعانون من كسور سابقة أو التهاب المفاصل العظمي أو أعراض ثنائية أو التهاب المفاصل الجهازي أو السكري أو أولئك الذين خضعوا للعلاج بالليزر أو الوخز بالإبر الجافة خلال الأشهر الثلاثة السابقة.

كانت النتيجة الأولية هي درجة DASH، التي تقيّم وظيفة الطرف العلوي وأعراضه، بعد 52 أسبوعًا (سنة واحدة). يحتوي هذا الاستبيان على 30 سؤالاً تتناول الوظائف والأعراض على مدار الأسبوع الماضي، مصنفة من 1 إلى 5. تتراوح الدرجة الإجمالية من 0 (لا إعاقة) إلى 100 (إعاقة شديدة). 

• تشير درجة داش التي تقل عن 15 نقطة إلى عدم وجود مشكلة، بينما تشير 16-40 نقطة إلى وجود مشكلة، ولكن لا يزال الفرد قادرًا على العمل. تشير الدرجات التي تزيد عن 40 نقطة إلى عدم القدرة على العمل وصعوبات وظيفية كبيرة. وقد اقتُرح أن درجة داش أقل من 30 نقطة تعني أن المرضى لم يعودوا يعتبرون اضطراب الأطراف العليا لديهم مشكلة. تُعد النتيجة بين 10-29 نقطة معيارًا للعودة إلى العمل، حيث يكون المرضى على دراية بالقيود ولكنهم لا يعتبرونها مشكلة. الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا لدرجة داش هو 12 نقطة.

وشملت النتائج الثانوية درجة QuickDASH المختصرة، وشدة الألم المقاسة بمقياس التصنيف العددي المكون من 11 نقطة، وقوة القبضة الخالية من الألم (تقاس بمقياس ديناميكي رقمي لليد)، وفرط الأوعية الدموية (تم تقييمه بواسطة تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية). تم قياسها عند خط الأساس و12 و26 و52 أسبوعًا.

التدخلات

تلقى كل مشارك مشمول "حقنة"، أعقبها بروتوكول العلاج الطبيعي المنزلي المنزلي لمدة 12 أسبوعًا.

نظرًا لوجود 3 مجموعات، تم استخدام ثلاث "حقن" مختلفة

• حقنة الكورتيكوستيرويد القشرية (CSI): 1 ملل من ديبو-ميدرول (40 ملغم/ملل) و1 ملل من ليدوكايين (10 ملغم/ملل) يتم حقنة تحت الوتر المصاب، مع توجيهه بالموجات فوق الصوتية.
• الوخز بالإبر للوتر (TN): تم إدخال الإبرة من خلال الوتر المصاب في 2-3 مواضع، مع حقنة 1 مل من محلول ملحي متساوي التوتر بنسبة 0.9% بتوجيه من الموجات فوق الصوتية.
• الوخز بالإبر الوهمية (PN): 1 مل من محلول ملحي متساوي التوتر بنسبة 0.9% تُجرى حقنة تحت الجلد مباشرةً، مع ضمان عدم ملامسة الوتر، ويتم توجيهه بالموجات فوق الصوتية.

ملاحظة مهمة: بالنسبة لجميع الحقن، تمت تغطية المحقنة وإخفاء شاشة الموجات فوق الصوتية عن المشارك للحفاظ على التعمية.

ثم بدأ كل مشارك برنامج تدريب المقاومة البطيئة الشديدة (HSR) بعد تلقي الحقنة، مع فترة راحة إلزامية لمدة يومين بعد الحقنة. تم تنفيذ البرنامج في المنزل ثلاث مرات في الأسبوع، مع فترة راحة لمدة يوم واحد على الأقل بين كل جلسة وأخرى.

التمارين: تألف البرنامج من ثلاثة تمارين مختلفة تستهدف امتداد اليد والانثناء واستطالة/استلقاء/استناد اليد، مقتبسة من المبادئ المستخدمة في علاج اعتلال أوتار الرضفة واعتلال وتر العرقوب. تمت زيادة الحمل التدريبي تدريجياً باستخدام الأربطة المرنة بمقاومة متفاوتة:

• الأسبوع 1: 3 مجموعات من 15 تكراراً كحد أقصى (RM) لكل تمرين.
• الأسابيع 2-3 3 مجموعات من 12 ر.م.
• الأسابيع 4-5 3 مجموعات من 10 عضلات RM.
• الأسابيع 6-8 3 مجموعات من 8 RM.
• بعد الأسبوع 8 3 مجموعات من 6 ر.م.

أُجريت جميع التمارين ببطء، بمعدل ثلاث إلى أربع ثوانٍ في كل اتجاه (المراحل متحدة المركز وغريبة الأطوار). تم توفير دقيقتين من الراحة بين كل مجموعة.

تم إرشاد المرضى إلى أن الألم الذي يصل إلى 5 من 10 على مقياس NRS مقبول أثناء وبعد تمرين HSR، إذا خف الألم بعد فترة وجيزة من التمرين أو إذا تم تعديل الحمل. كما نُصحوا بتجنب الأنشطة أو التمارين الأخرى التي تزيد من الألم فوق هذا المستوى. تم استخدام مفكرة تدريب لتتبع التقدم. ضمنت زيارة مراقبة مع أخصائي العلاج الطبيعي في الأسبوع الرابع الأداء الصحيح للتمرين والتقدم في التمرين.

النتائج

تم تحليل عينة إجمالية مكونة من 58 مشاركًا، مع وجود 21 مشاركًا في مجموعة CSI، و17 مشاركًا في مجموعة الوخز بالإبر الجافة، و20 مشاركًا في مجموعة الوخز بالإبر الوهمية. عند خط الأساس، كانت المجموعات متساوية، وفقًا للمؤلفين، فيما يتعلق بالتركيبة السكانية ومدة الأعراض ومستويات النشاط ومقاييس النتائج الأولية والثانوية. 

أظهرت المقارنات داخل المجموعة أن جميع المجموعات تحسنت في جميع النتائج التي أبلغ عنها المريض (DASH، وQuickDASH، وNRS) بعد 12 و26 و52 أسبوعًا. تحسنت قوة قبضة اليد الخالية من الألم من خط الأساس إلى 12 أسبوعًا لجميع المجموعات، وانخفض فرط الأوعية الدموية بشكل ملحوظ في مجموعة CSI ولكن ليس في مجموعتي PN و TN.

لم تكشف التأثيرات بين المجموعات عن أي اختلافات عامة ذات دلالة إحصائية في تحسينات DASH في 12 أو 26 أسبوعًا. في 52 أسبوعًا، لم تصل المقارنة الإجمالية إلى الدلالة الإحصائية (p=.0581)، لكن التحليلات الثنائية (الجدول 2) أظهرت أن مجموعة CSI حصلت على درجات أعلى (أسوأ) بشكل ملحوظ في DASH مقارنة بمجموعة PN (p=.0176).

النتائج الثانوية

أظهر QuickDASH في 52 أسبوعًا نفس نمط داش، مع درجات أسوأ بكثير في مجموعة CSI مقارنةً ب PN (p=.0427).

بالنسبة للألم (NRS)، لم تلاحظ أي اختلافات بين المجموعات في 12 أو 26 أسبوعًا. في 52 أسبوعًا، أبلغت مجموعة CSI عن ألم أكثر من مجموعة PN (p=.0259)، على الرغم من أن الاختبار الكلي عبر المجموعات الثلاث لم يكن ذا دلالة إحصائية. يشير هذا إلى أن التأثير طويل الأمد لـ CSI قد يكون ضارًا مقارنةً بعقار HSR بالإضافة إلى العلاج الوهمي.

لوحظت فوائد قصيرة الأجل في مجموعة CSI في 12 أسبوعًا، مع ارتفاع قوة القبضة بشكل ملحوظ مقارنةً بال PN (p=.0466)، إلى جانب انخفاض حاد في فرط توسع الأوعية الدموية. ومع ذلك، لم تترجم هذه التغييرات الهيكلية والقوة إلى فائدة سريرية مستدامة.

قام المؤلفون أيضًا بتحليل المنطقة تحت المنحنى (AUC) ل داش عبر جميع النقاط الزمنية (خط الأساس، 12، 26، 52 أسبوعًا) ولم يجدوا أي اختلافات عامة بين المجموعات. وهذا ما يفسر سبب تأكيدهم على التشابه العام بين المجموعات، على الرغم من التأثيرات الزوجية لمدة 52 أسبوعًا. والأهم من ذلك، لم يكن التفاقم الذي شوهد في مجموعة CSI ذا دلالة إحصائية فحسب، بل كان ذا دلالة سريرية أيضًا ذا مغزى سريريًا (≥ عتبات ≥ عتبات MCID).

وباختصار، تحسن جميع المشاركين في علاج اعتلال الأوتار الجانبي للمرفق مع العلاج بالليزر الموضعي للمرفق الجانبي بغض النظر عن التدخل الإضافي. ومع ذلك، ارتبطت CSI بوظيفة وألم أسوأ في الإبلاغ الذاتي على المدى الطويل.

أسئلة وأفكار

هل يجب علينا الآن وصف علاج اعتلال الأوتار الجانبي للمرفق لكل مريض؟ تدعم هذه التجربة بقوة العلاج بالليزر الموضعي الموضعي كخط أول: فقد أنتجت تحسينات متسقة وذات مغزى سريريًا عبر النتائج. ومع ذلك، قد يستمر المرضى الذين يعانون من ألم حاد في طلب "حل سريع". على الرغم من أن حقن الكورتيكوستيرويد القشرية يمكن أن تقلل من فرط الأوعية الدموية وتوفر تغييرات قصيرة الأجل، فقد أظهرت هذه الدراسة أن حقن الكورتيكوستيرويد القشرية تزيد من الألم والوظيفة سوءًا بعد 52 أسبوعًا. يجب إبلاغ المرضى بهذه المخاطر عند التفكير في إجراء المعالجة المركزية للورم.

تحسن جميع المشاركين داخل المجموعات، مما يعزز قيمة علاج اعتلال أوتار المرفق الجانبي. ومع ذلك، لم تقم الدراسة لم تصحح المقارنات المتعددةوهو قيد أقر به المؤلفون. وهذا يعني أن بعض النتائج "الإيجابية" إحصائيًا "الإيجابية" الثنائية (على سبيل المثال، قوة القبضة عند 12 أسبوعًا) يجب تفسيرها بحذر.

النقطة الأخرى هي فرط توسع الأوعية الدموية: أظهرت مجموعة CSI فقط انخفاضًا واضحًا، ولكن هذا لم ينعكس في النتائج الوظيفية. يسلط هذا الضوء على مشكلة أوسع نطاقاً - لا تتماشى تغييرات التصوير البنيوي بالضرورة مع النتائج التي يبلغ عنها المريض، وقد تكون النتائج الوظيفية أكثر أهمية من حل علم الأمراض.

كان الامتثال لبرنامج HSR ممتازًا: أكمل المشاركون 83% من الجلسات (269/324 في المتوسط). وهذا أمر لافت للنظر بالنسبة لبرنامج الحمل الثقيل، مما يشير إلى أن التعليمات والمراقبة الدقيقة من قبل أخصائيي العلاج الطبيعي كانت حاسمة. على النقيض من ذلك، دراسة جدوى أجراها سفينال وآخرون. (2024) أبلغوا عن امتثال 32% فقط في العلاج بالحد من المخاطر الصحية المقيَّدة غير الخاضع للإشراف، بسبب تفاقم الألم. وهذا يؤكد على أن العلاج بالوحدة الهيدروكربونية المقيِّدة يمكن أن يعمل بشكل جيد، ولكن فقط إذا تم دعم المرضى وتثقيفهم.

تحدثي إليّ بذكاء

تم التوزيع العشوائي حسب الجنس ودرجة DASH الأساسية. تم تعمية المشاركين والإحصائيين ومساعدي الباحثين وأخصائيي العلاج الطبيعي؛ فقط أطباء التجربة كانوا على علم بالتوزيعات. ومع ذلك، فإن التعمية لم تكن مثالية: خمّن 52% من المشاركين في CSI و58% من المشاركين في PN تخميناً صحيحاً، وهي نسبة أعلى من نسبة 33% المتوقعة بالصدفة. قد يكون هذا قد أدى إلى نتائج متحيزة في النتائج التي أبلغ عنها المريض.

على الرغم من أن المجموعات كانت متساوية عند خط الأساس، إلا أن استخدام دواء الألم كان متفاوتاً. على سبيل المثال، كانت نسبة استخدام المورفين 23.8% في مجموعة CSI ولكن 5% فقط في PN. كما كان استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والأسيتامينوفين أعلى في CSI. هذا الاختلال يهدد الصلاحية الداخلية:: يمكن أن يؤدي تناول المورفين إلى تغيير كيفية إدراك المشاركين للألم أو الإبلاغ عنه، مما قد يخفي أو يضخم آثار التدخل. بينما تهدف العشوائية إلى تحقيق التوازن بين هذه العوامل، إلا أن اختلال التوازن في التجارب الصغيرة يمكن أن يربك النتائج.

لاحظت بعض التناقضات الواضحة بين المقارنات الإجمالية والزوجية. للتوضيح

• الاختبارات الكلية (مثل ANOVA أو النماذج المختلطة عبر جميع المجموعات) تسأل عما إذا كانت ما إذا كانت المجموعات الثلاث تختلف معًا. هنا، لم يتم العثور على فروق إجمالية بعد 52 أسبوعًا بالنسبة ل داش أو QuickDASH أو NRS.
• الاختبارات الثنائية النظر في تباينات محددة (CSI مقابل PN، CSI مقابل TN، TN مقابل PN). كشفت هذه الاختبارات عن وجود فروق ذات دلالة، على سبيل المثال، CSI مقابل PN في 52 أسبوعًا.
• يحدث هذا التباين لأن الاختبارات الإجمالية لديها قدرة أقل على اكتشاف الاختلافات بين المجموعات المنفصلة، ولأن الاختبارات الثنائية المتعددة تضخم خطر الخطأ من النوع الأول. لم يقم المؤلفون بتعديل المقارنات المتعددة، مما يزيد من تعقيد التفسير.

تكمن مشكلة الإبلاغ في أن النص يؤكد أحيانًا على "عدم وجود اختلافات" بينما تُظهر الجداول قيم p-قيم ثنائية مهمة (على سبيل المثال، CSI مقابل قوة قبضة PN عند 12 أسبوعًا، p=.0466). بدون توضيح ما إذا كان قد تم إجراء تعديلات أم لا، يمكن أن يكون هذا مضللاً. وفقًا لمعايير CONSORT، يجب الإبلاغ عن جميع النتائج المهمة بشفافية. أقرّ المؤلفون بخطر تضخيم الخطأ من النوع الأول لكنهم تركوا للقارئ أمر ضبطه - ليست ممارسة مثالية.

وأخيراً، تساءل المؤلفون أنفسهم عما إذا كانت أداة DASH حساسة بما يكفي لهذه الحالة. وأشاروا إلى أن تقييم مرفق التنس حسب تقييم المريض كان من الممكن أن يكون أداة أكثر تحديداً، لكنه يفتقر إلى نسخة دنماركية معتمدة. قد يكون هذا القيد قد أضعف قدرتهم على اكتشاف الاختلافات الدقيقة والحقيقية بين المجموعات.

الرسائل المستفادة

بالنسبة للأفراد الذين يعانون من اعتلال الأوتار الجانبي للمرفق، يبدو أن برنامج التدريب على المقاومة البطيئة الثقيلة (HSR) القائم على المنزل باستخدام تمارين بسيطة من الأربطة المرنة فعال في تحسين الأعراض والوظيفة على المدى القصير والطويل. إن إضافة حقن الكورتيكوستيرويد القشرية (CSI) أو الوخز بالإبر الجافة للأوتار (TN) إلى برنامج الحقن بالوريدات القشرية (HSR) لم يعزز فوائده، وفي حالة الحقن بالوريدات القشرية (CSI)، بدا أنه يؤثر سلبًا على النتائج التي أبلغ عنها المريض على المدى الطويل. ولذلك، قد يكون التركيز على التدريب على علاج التهاب المفاصل الروماتيزم الموضعي المقيِّح إلى جانب التعليمات الجيدة بشأن مستويات الألم والتقدم هو النهج الأكثر فائدة.

المرجع

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. آثار تدريب المقاومة البطيء الثقيل مع حقن الكورتيكوستيرويد القشرية أو الوخز بالإبر في الأوتار لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال أوتار المرفق الجانبي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية عشوائية مزدوجة التعمية ذات التحكم الوهمي. Am J رياضة Med. 2022 أغسطس 2022 ؛ 50 (10):2787-2796: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 يوليو 22. PMID: 35867777.