مقدمة

تثير الزيادة المستمرة في جراحات العمود الفقري القطني على مدى العقود الماضية الحاجة إلى اختيار المرضى واستهدافهم بعناية، خاصة وأن حوالي ثلث المرضى لديهم النتائج السيئة بعد الجراحة. يتزايد الاعتراف بالعوامل النفسية والاجتماعية كعوامل تشخيصية مهمة ينبغي تقييمها قبل الجراحة، حيث إنها تتنبأ بنتائج أسوأ. لا يزال المرضى الذين يعانون من زيادة درجات الاكتئاب قبل الجراحة يظهرون درجات أسوأ في شدة المرض بعد الجراحة ( جافيد وآخرون، 2024). من ناحية أخرى، فإن المرضى الذين لديهم انطباعات إيجابية عن صحتهم يكون أداؤهم أفضل بعد الجراحة ( غودين وآخرون. 2017). نظرًا لأن النتائج التي تعقب جراحة العمود الفقري القطني لا تحقق معدلات نجاح كافية، وبما أن الجراحة لا رجعة فيها، فإن الاختيار الدقيق للمرضى الذين من المحتمل أن يستجيبوا لها أمر محبذ. ثبت أن الكفاءة الذاتية للألم عامل وقائي في إدارة الألم المزمن. ولكن بما أن الدراسات السابقة بحثت فقط في دور الكفاءة الذاتية للألم في العوامل النفسية الاجتماعية بمعزل عن العوامل النفسية الاجتماعية، فقد بحثت هذه الدراسة في دور الكفاءة الذاتية للألم كعامل كوسيط في العلاقة بين العوامل النفسية والاجتماعية المتعددة وجودة الحياة المرتبطة بالصحة. 

الأساليب

بحثت هذه الدراسة المقطعية في الدور المعتدل للفعالية الذاتية للألم في جراحة الفقرات القطنية في ارتباط العوامل النفسية والاجتماعية بجودة الحياة المرتبطة بالصحة (HRQOL) لدى المرضى الذين ينتظرون جراحة العمود الفقري القطني. أجريت الدراسة بين أبريل 2021 ومارس 2023 في اليابان. الأهم من ذلك، تم جمع جميع البيانات في اليوم السابق للجراحة، ولم يتم أخذ أي قياسات بعد الجراحة.

كان المرشحون المؤهلون هم البالغون الذين لا تقل أعمارهم عن 20 عامًا، والذين تم الذين كان من المقرر أن يخضعوا لجراحة دمج الفقرات القطنية أو جراحة تخفيف الضغط لعلاج تضيق الفقرات القطنية أو انفتاق القرص القطني. تم استبعاد المرضى الذين يعانون كسورًا في الفقرات القطنية أو خلعًا أو أورامًا أو جراحة سابقة في العمود الفقري القطني أو حالات عصبية.

تلقى جميع المشاركين علاجًا قياسيًا للألم، والذي يتضمن عادةً مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وأسيتامينوفين ومرخيات العضلات وبريجابالين أو جابابنتين (لأعراض الاعتلال العصبي)، وأحيانًا ترامادول للألم الشديد.

تم استخراج المتغيرات الديموغرافية مثل العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم والبيانات السريرية المتعلقة بالتشخيص من السجلات الطبية. تم الحصول على القياسات التالية في اليوم السابق للجراحة:

• تم إكمال استبيان EuroQol خماسي الأبعاد (EQ-5D) لقياس جودة الحياة. تحتوي هذه الأداة على 5 أبعاد (القدرة على الحركة، والرعاية الذاتية، والأنشطة المعتادة، والألم/الانزعاج، والقلق/الاكتئاب)، ويتم تقييم كل منها على مقياس من 3 مستويات (لا توجد مشاكل، بعض المشاكل، مشاكل شديدة). تتراوح الدرجات من 0 (أسوأ حالة صحية يمكن تخيلها) إلى 100 (أفضل حالة صحية يمكن تخيلها).
• تم قياس شدة الألم باستخدام مقياس شدة الألم المكون من 4 عناصر (P4). يقيِّم هذا المقياس شدة الألم في الصباح وبعد الظهر والمساء ومع النشاط على مدار اليومين الماضيين، باستخدام مقياس تقييم رقمي من 11 نقطة (0= لا يوجد ألم، 10= ألم سيء بقدر الإمكان) لكل بند. يتراوح إجمالي الدرجات من 0 إلى 40، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى شدة الألم الأكبر.
• تم تقييم الفعالية الذاتية للألم باستخدام النسخة اليابانية المختصرة المكونة من بندين من استبيان الفعالية الذاتية للألم (PSEQ). يتم تقييم كل عنصر على مقياس مكون من 7 نقاط (0= غير واثق على الإطلاق، 6= واثق تمامًا)، مما ينتج عنه درجة إجمالية من 0 إلى 12. تشير الدرجات الأعلى إلى فعالية ذاتية أكبر للألم.
• تم تقييم القلق والاكتئاب باستخدام النسخة اليابانية من مقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات (HADS)، الذي يتكون من مقياسين فرعيين من 7 عناصر: HADS-A (القلق) و HADS-D (الاكتئاب). يتم تصنيف كل عنصر على مقياس مكون من 4 نقاط (0-3)، مع درجات فرعية إجمالية من 0 إلى 21، مع درجات أعلى تشير إلى ارتفاع حدة القلق والاكتئاب.
• تم قياس الخوف من الحركة (رهاب الحركة) باستخدام النسخة اليابانية المختصرة المكونة من 11 عنصرًا من مقياس مقياس تامبا لرهاب الحركة (TSK). يتم تقييم كل عنصر على مقياس من 1 (غير موافق بشدة) إلى 4 (موافق بشدة)، مع درجات إجمالية تتراوح من 11 إلى 44، حيث تعكس الدرجات الأعلى خوفًا أعلى من الحركة.
• تم تقييم الشعور بالألم الكارثي باستخدام النسخة اليابانية المختصرة المكونة من 6 عناصر من مقياس الشعور بالألم الكارثي (PCS). يتم تصنيف كل عنصر على مقياس من 0 (لا على الإطلاق) إلى 4 (طوال الوقت)، مما ينتج عنه درجة إجمالية من 0 إلى 24، مع درجات أعلى تشير إلى درجة أكبر من الشعور بالألم.
• تم تقييم الأعراض المرتبطة بالتحسس تم تقييمها باستخدام النسخة اليابانية المختصرة المكونة من 9 عناصر من جرد التحسس المركزي (CSI). يتم تصنيف كل عنصر على مقياس من 0 (لا يوجد) إلى 4 (دائمًا)، مع مجموع درجات من 0 إلى 36، ومرة أخرى تشير الدرجة الأعلى إلى زيادة الشدة في الأعراض المرتبطة بالتحسس المركزية.

استُخدمت تحليلات الانحدار المتعدد الهرمي لفحص الارتباطات المباشرة والتأثيرات المعتدلة للفعالية الذاتية للألم على HRQOL (مع EQ-5D كمتغير تابع). تم إدخال المتغيرات الديموغرافية وشدة الألم كمتغيرات مشتركة. تم دمج العوامل النفسية والاجتماعية (HADS-A و HADS-D و TSK و PCS و CSI و PSEQ). تم تقييم التفاعلات مع الكفاءة الذاتية للألم.

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 258 مشاركًا في التحليل النهائي، منهم 111 من الإناث و147 من الذكور. كان متوسط أعمارهم 62 عامًا، وكان متوسط مؤشر كتلة الجسم لديهم 24.14 (SD: 4.5) كجم/م2. في أكثر من 4 من أصل 5 مشاركين، كان تضيق العمود الفقري هو التشخيص الرئيسي (83.7%). تم تشخيص 16.3% فقط من المشاركين بانفتاق الغضروف القطني. 

في الخطوة 1، أُدخلت العوامل الديموغرافية وشدة الألم في تحليل الانحدار، وكشفت هذه المتغيرات عن تفسير 20.5% من التباين في معدل جودة الحياة. ارتبطت شدة الألم ارتباطًا كبيرًا بـ HRQOL. في الخطوة 2، أُدخلت العوامل النفسية الاجتماعية في تحليل الانحدار، وكشفت عن أن الكفاءة الذاتية للألم والرهاب الحركي وكارثية الألم كانت مرتبطة بشكل كبير بالقدرة على تحسين جودة الحياة. وقد أضافت هذه المتغيرات 16.8% أخرى من التباين في معدل جودة حياة المريض. في الخطوة 3، تم استكشاف التفاعلات بين الكفاءة الذاتية للألم والمتغيرات الأخرى. مثلت هذه الخطوة نسبة 6.5% إضافية من التباين في متغير الكفاءة الذاتية للموارد البشرية. وبالتالي، فإن النموذج النهائي فسر 43.8% من التباين في مؤشر الكفاءة الذاتية في الموارد البشرية.

كما وُجدت تفاعلات مهمة بين الكفاءة الذاتية للألم وشدة الألم والقلق ورهاب الحركة والكارثية. ولذلك، تبين الدور المعتدل للكفاءة الذاتية للألم لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة أسفل الظهر.

باستخدام تحليلات المنحدر البسيط، فحص المؤلفون العلاقة بين العوامل النفسية والاجتماعية الهامة وHRQOL، مقسمة طبقيًا حسب مستويات الكفاءة الذاتية للألم. تم تقسيم درجة PSEQ إلى مستويات عالية ومنخفضة من الكفاءة الذاتية.

شدة الألم: كان الارتباط السلبي مع HRQOL أقوى في المجموعة ذات الكفاءة الذاتية للألم المنخفضة المنخفضة (B= -0.008، P<0.001) مقارنة بمجموعة الفعالية الذاتية للألم المرتفع (B= -0.004، P= 0.001).

القلق: كان الارتباط السلبي مع الكفاءة الذاتية للألم ذات الصلة بالموارد البشرية مهمًا في مجموعة الكفاءة الذاتية للألم المنخفضة (B= -0.012، P= 0.002)، ولكنه ليس كبيرًا في مجموعة الكفاءة الذاتية للألم المرتفع الفعالية الذاتية للألم المرتفع (B= 0.008، P= 0.068).

الخوف من الحركة: كان الارتباط السلبي مع HRQOL ملحوظًا في مجموعة الألم المنخفضة الفعالية الذاتية (B= -0.010.010، P<0.001), ولكن ليس له دلالة في مجموعة الكفاءة الذاتية للألم المرتفع (B= -0.003, P= 0.204).

الألم الكارثية: كان الارتباط السلبي مع HRQOLكانت كبيرة في مجموعة المنخفضة (B= -0.008، P <0.001)، ولكن ليس له دلالة في مجموعة الكفاءة الذاتية للألم المرتفع (B = -0.001، P = 0.001، P = 0.714).

أسئلة وأفكار

لم يقدم المقال وصفاً مفصلاً لخصائص الألم لدى المشاركين. وذكروا أن المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري القطني أو انفتاق القرص القطني الذين كان من المقرر أن يخضعوا لجراحة دمج العمود الفقري أو إجراءات تخفيف الضغط. ولكن أبعد من ذلك، لم يتم ذكر أي خصائص للألم. نظرًا لأن الأعراض قد تختلف كثيرًا، من تنمل خفيف وتشنج إلى فقدان شديد في القوة، يجب اختيار العلاجات في ضوء الأعراض الظاهرة. من المحتمل أن يستفيد الشخص الذي يتقدم بأعراضه العصبية بسرعة إلى أعراض عصبية متفاقمة أكثر من الجراحة الطارئة، بينما يمكن أن يستفيد الشخص الذي يعاني من تشنج خفيف في الساقين من النهج غير الجراحي. 

وعلاوة على ذلك، تم تضمين كل من المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري والانفتاق القطني. في حين أن هذه العلوم قد تؤدي إلى أعراض مشتركة، إلا أن الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراءها مختلفة. يتطور تضيق العمود الفقري القطني تدريجياً، وعادةً ما تتزايد الأعراض مع مرور الوقت، ويمكن اعتبارها حالة بطيئة الظهور. من ناحية أخرى، يمكن أن يتطور انفتاق الغضروف القطني تدريجيًا بمرور الوقت أيضًا، ولكن في بعض الأحيان تحدث بداية أكثر حدة لانفتاق القرص بعد إصابة أو اصطدام مفاجئ. ربما لعبت هذه الميكانيكا المرضية المختلفة دورًا كبيرًا في العوامل النفسية والاجتماعية المرتبطة بها. على سبيل المثال، قد يكون لدى الشخص الذي يعاني من أعراض حادة بسبب انفتاق القرص القطني الحاد مستويات أعلى من القلق والألم ورهاب الحركة والكارثة مقارنةً بالشخص الذي يواجه تطورًا بطيئًا نسبيًا للأعراض بمرور الوقت. قد يكون الشخص الأخير قد تعلم أن بعض الحركات قد تزيد من الألم، ولكن لا يجب تجنبها أو الخوف منها. لسوء الحظ، لم يتم استكشاف الاختلافات بين مجموعات المرضى. يجب أن نؤكد أيضاً أن أكثر من 80% من المشاركين كانوا مصابين بتضيق العمود الفقري.

قد يكون لجمع القياسات النفسية والاجتماعية في اليوم السابق للخضوع لجراحة العمود الفقري القطني آثار على العوامل النفسية والاجتماعية نفسها. أفترض أن مستويات القلق قد تزداد بشكل عام في اليوم السابق للخضوع لمثل هذا الإجراء.

تحدثي إليّ بذكاء

يتمثل أحد القيود المهمة المحتملة في استخدام مقياس الفعالية الذاتية للألم المكون من عنصرين لالتقاط الفعالية الذاتية لدى مرضى جراحة أسفل الظهر. على الرغم من أن المؤلفين أشاروا إلى أن هذه النسخة المختصرة حققت اتساقًا داخليًا مقبولًا، إلا أنهم يعترفون أيضًا بأنها قد لا تلتقط بشكل كامل الطبيعة متعددة الأبعاد للفعالية الذاتية للألم. بما أن الكفاءة الذاتية للألم هي موضوع الدراسة، فإن هذا يشكل تهديدًا مهمًا لاستنتاجات الدراسة. 

قام الباحثون في هذه الدراسة بالتحقق من وجود تعدد في الخطية ووجدوا أن العلاقات بين متغيراتهم لم تكن قوية للغاية (كانت الارتباطات بين 0.10 و0.65، وكانت مؤشرات التباين في الفعالية الذاتية للألم بين 1.0 و3.3). وهذا يعني أن تعدد التلازم لم يكن تهديدًا كبيرًا لنتائج المقالة، ويمكنهم أن يكونوا واثقين بشكل معقول في نتائج تحليلهم الإحصائي فيما يتعلق بالارتباطات والتأثير المعتدل للكفاءة الذاتية للألم لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة أسفل الظهر.

الرسائل المستفادة

أظهرت المستويات الأعلى من الكفاءة الذاتية للألم لدى المرضى المقرر لهم إجراء جراحة في الفقرات القطنية ارتباطًا إيجابيًا مباشرًا بجودة الحياة. يخفف ارتفاع الكفاءة الذاتية للألم من العلاقات السلبية بين شدة الألم والقلق والرهاب الحركي والكارثية مع الموارد البشرية والوظائف. يشير هذا المؤشر إلى أنه في هذه المجموعة من المرضى المقرر إجراء جراحة العمود الفقري لهم، ترتبط المستويات الأعلى من الكفاءة الذاتية قبل الجراحة بملامح نفسية اجتماعية أكثر ملاءمة. 

عندما يكون لدى المرضى اعتقاد أقوى في قدرتهم على التحكم في آلامهم، فإن الآثار السيئة لأشياء مثل الألم الشديد والشعور بالقلق والخوف من الحركة وكارثية الألم تكون أقل قوة. فكر في الكفاءة الذاتية للألم كنوع من الدرع الواقي. عندما يكون هذا الدرع أقوى (فعالية ذاتية أعلى)، فإنه لا يتخلص تمامًا من الأمور السلبية (مثل الألم الشديد أو القلق)، لكنه يجعل تأثيرها أقل شدة على جودة حياة المريض قبل الجراحة. أظهرت الدراسة أن هذا الاعتقاد الأقوى في إدارة الألم يضعف الارتباطات السلبية بين تلك المشاعر والتجارب الصعبة ومدى شعور المريض بشكل عام.

من المهم أن نتذكر أنه تم الحصول على جميع القياسات في اليوم السابق للجراحة، وبالتالي فهي تمثل لمحة سريعة عن حالة المشاركين. لا يعكس ذلك أي تغيير في النتائج ما بعد الجراحة. هذا هو القيد الأكبر للدراسة المقطعية. ومع ذلك، تشير نتائج هذه الدراسة إلى أن الارتباطات السلبية الأقوى بين العوامل النفسية والاجتماعية وHRQOL تظهر لدى المرضى ذوي الكفاءة الذاتية المنخفضة، ويمكن أن توجه الأبحاث المستقبلية لفهم كيف يمكن أن تؤثر الكفاءة الذاتية للألم لدى مرضى جراحة أسفل الظهر على نتائج ما بعد الجراحة بمرور الوقت. 

المرجع

Kondo Y, Watanabe Y, Miki T, Tsushima K, Otsuki R, Takebayashi T. هل الكفاءة الذاتية للألم معتدلة في رابطة العوامل النفسية والاجتماعية مع نوعية الحياة المتعلقة بالصحة للمرضى المقرر إجراء جراحة العمود الفقري القطني لهم؟ Clin J الألم. 2025 يونيو 1؛ 41(6):e1285: 10.1097/AJP.0000000000001285. PMID: 40105726.