مقدمة

الألم المزمن أسفل الظهر هو السبب الرئيسي للإعاقة وتمثل عبئاً اجتماعياً واقتصادياً كبيراً. يتميز ألم أسفل الظهر المزمن بأنه ألم وعجز طويل الأمد (أكثر من 3 أشهر). وغالباً ما يصعب تحديد المصدر التشريحي للألم، ويرتبط ألم أسفل الظهر المزمن بخصائص متعددة الأبعاد مثل البيوفيزيائية الحيوية والاجتماعية والاقتصادية والوراثية والاضطراب العاطفي. فيما يتعلق بمدى تعقيد الألم المزمن أسفل الظهر، فإن نظام التصنيف التقليدي المستخدم لتكييف العلاج مع حالة المريض غالباً ما يكون قاصراً عند تقييم الأبعاد المتعددة لهذا العلم الأمراض.

نظرًا لأنه ثبت أن العلاج الذي يركز على الجانب متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر المزمنة يؤثر على نتائج آلام أسفل الظهر، يبقى تطوير نظام معتمد يصنف المريض بناءً على عرض آلام أسفل الظهر. يوفر نموذج سائق الألم والإعاقة (PDDM) تصنيفًا متعدد الأبعاد لتصنيف النمط الظاهري لآلام أسفل الظهر يتجاوز الأنظمة التشريحية التقليدية من خلال دمج كل من الدوافع الجسدية والنفسية الاجتماعية.

ولمعالجة هذه الفجوة، تبحث هذه الدراسة أولاً في القيمة التنبؤية لـ PDDM لنتائج الألم والمعاقين. ثانيًا، هدف الباحثون أولًا إلى تحديد القيمة التحليلية لـ PDDM لمرضى CLBP.

الأساليب

تصميم الدراسة

استخدمت هذه الدراسة تصميم مجموعة أحادية المركز بأثر رجعي، مما يعني أن الباحثين قاموا بتقييم بيانات المرضى بأثر رجعي من مستشفى واحد دون بروتوكول تدخل محدد مسبقًا، لتقييم النتائج وتحديد القيمة التنبؤية لنظام تصنيف التنميط الظاهري متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر.

عدد السكان

تم تسجيل جميع المشاركين من برنامج إعادة تأهيل متعدد التخصصات لآلام أسفل الظهر المزمنة غير المحددة (CLBP)، شريطة أن يكونوا

1. أكمل 3 أسابيع على الأقل من البرنامج
2. استيفاء جميع متطلبات الالتحاق بالبرنامج:
   • كان يعاني من آلام مزمنة غير محددة أسفل الظهر
   • عانى من صعوبات في العمل بسبب CLBP (إما ≥ 1 شهر من الغياب عن العمل في العام الماضي أو في إجازة مرضية حاليًا)
   • الدافع المعبر عنه للعودة إلى العمل

نظرة عامة على البرنامج

تطلب هذه الشدة 4-week إعادة التأهيل برنامج لمدة 4 أسابيع من المرضى حضور جلسات يومية مدتها 6 ساعات، 5 أيام في الأسبوع. قدم فريق رعاية صحية متخصص يضم أخصائيي العلاج الطبيعي والأطباء والمعالجين المهنيين وعلماء النفس وغيرهم من الخبراء تدخلاً شاملاً يتضمن ثلاثة مكونات أساسية: إعادة التأهيل البدني (يشمل تمارين الإطالة والتقوية وتدريبات القلب والعلاج المائي)، والتثقيف بشأن الألم (يشمل الفيزيولوجيا المرضية للعمود الفقري وآليات الألم وبيئة العمل)، وورش عمل صحية (اليوغا والكي غونغ وتقنيات الاسترخاء). شارك المرضى في مجموعات صغيرة مكونة من 4 إلى 6 أشخاص، مع توفر استشارات فردية اختيارية (أخصائي تغذية أو أخصائي نفسي أو أخصائي اجتماعي). من المهم ملاحظة أنه لم يتم تقديم أي علاجات متخصصة - مثل التعريض المتدرج للحركات المخيفة أو تسجيل النشاط أو العلاج بالمرآة - للمرضى في هذه الدراسة.

بروتوكول التقييم

بدأ البرنامج وانتهى بتقييمات شاملة بما في ذلك الفحوصات السريرية والاختبارات البدنية والاستبيانات النفسية والاجتماعية المعتمدة التي تقيس التوتر المرتبط بالعمل (مقياس كاراسيك) والصحة النفسية (مقياس القلق والاكتئاب في المستشفى) والقيود الوظيفية (مؤشر أوسويستري للمعاقين) والمعتقدات المتعلقة بالألم (استبيان معتقدات تجنب الخوف, مقياس تقويض الألم). تلقى المرضى متابعة منظمة في 1 و3 و6 أشهر بعد البرنامج مع التشجيع على الحفاظ على النشاط البدني وإعادة الاندماج في العمل.

بروتوكول جمع البيانات

جمعت الدراسة المعلومات الاجتماعية الديموغرافية الأساسية (العمر والجنس ومدة الألم والتغيب عن العمل) إلى جانب التنميط البيولوجية النفسية الاجتماعية الشامل باستخدام إطار عمل PDDM. طبّق اثنان من أخصائيي الرعاية الصحية (طبيب وأخصائي علاج طبيعي) بشكل مستقل تصنيف التنميط الظاهري متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر لتصنيف المرضى إلى نطاقات PDDM (O أو A أو B)، وحل التباينات من خلال اجتماعات توافقية وتحكيم طرف ثالث عند الحاجة. في حين تراوحت الموثوقية بين المراجعين من معتدلة إلى جيدة بالنسبة للحالات النموذجية، فقد ثبت أنها أكثر تباينًا بالنسبة للعروض غير النمطية. لم يتم إجراء أي حالات تدريبية تحضيرية، مما قد يكون قد أضر بالصلاحية.

مقاييس النتائج

تضمنت النتائج التي تم قياسها الوظيفة المتصورة (ODI) وشدة الألم (VAS، 0-100) عند خط الأساس (T0) ونهاية البرنامج (T4). رُصدت حالة العمل حتى آخر متابعة متاحة، والتي امتدت إلى ما بعد نقاط التحقق المقررة 1/3/6 أشهر إذا عاد المرضى للحصول على رعاية إضافية.

ستتم مناقشة التحليل الإحصائي بمزيد من التفصيل في قسم "تحدث أيها المهووس بي".

النتائج

من بين 322 مريضًا مسجلاً في برنامج إعادة التأهيل متعدد التخصصات، تم إدراج 317 مريضًا في التحليل. كان متوسط العمر 41 عامًا، وكان 54% منهم من النساء. عانى المرضى من آلام أسفل الظهر المزمنة لمدة 40 شهرًا في المتوسط وتوقفوا عن العمل لمدة 14 شهرًا تقريبًا. كانت الإعاقة الأساسية (ODI) 41/100، مما يشير إلى إعاقة شديدة. تضمنت الملامح السريرية الرئيسية ما يلي: 37% غير مطابقين لتصنيفات مسببات الألم، و36% يعانون من علامات التحسس المركزي، و33% يعانون من أمراض مصاحبة جسدية أو عقلية، و58% يعانون من عوامل إدراكية-عاطفية غير متكيفة، و44% يعانون من صعوبات في العمل أو صعوبات اجتماعية. أدت النتيجة إلى انخفاضات كبيرة في الإعاقة (متوسط التغير: 7.2) وشدة الألم (متوسط التغير: 9.8).

الهدف الأساسي: القيمة التشخيصية لـ PDDM

في التحليل الرئيسي متعدد المتغيرات، أظهر المرضى المصنفون في الفئة (ب) من المجال المعرفي-العاطفي المقابل لسلوك الألم غير المتكيف تحسنًا أقل بكثير في الإعاقة مقارنةً بالمرضى في الفئة (O) (الفرق المقدر: -7.8%).

في المقابل، لم تؤثر التصنيفات في المجالات الأخرى - مسببات الألم، وخلل الجهاز العصبي، والخلل الوظيفي العصبي، والاعتلال المصاحب، والسياق - بشكل كبير على التغيرات في الإعاقة خلال البرنامج (انظر الجدول 3). كما لم يجد تحليل منفصل باستخدام الحالات الكاملة فقط أي ارتباط كبير بين أي من تصنيفات المجالات وتغير الإعاقة بمرور الوقت.

في التحليل ثنائي المتغيرات، لوحظ نفس الاتجاه: كان لدى المرضى في الفئة (ب) من المجال المعرفي-العاطفي انخفاض أقل في معاقين مقارنةً بالمرضى في الفئة (س). لم تكن الاختلافات في المجالات الأخرى ذات دلالة إحصائية. يوضح الشكل 1 درجات مؤشر التنمية البشرية في بداية البرنامج (T0) ونهايته (T4) عبر الفئات المختلفة.

النتائج الثانوية

بالنسبة لشدة الألم، شهد المرضى في الفئة O من المجال المسبب للألم انخفاضا أكبر في شدة الألم (-53.8%)، بينما أظهر المرضى في الفئة A من المجال البيئي زيادة طفيفة في شدة الألم (+16.8%). لم ترتبط تصنيفات المجالات الأخرى بشكل كبير بالتغيرات في شدة الألم (الجدول 4).

أخيرًا، كشف تحليل الانحدار اللوجستي أن نتائج العودة إلى العمل لم تكن مرتبطة بشكل كبير بأي مجال من مجالات نموذج التنميط الظاهري متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر عند المتابعة النهائية.

الهدف الثانوي: القيمة التحليلية لـ PDDM

في بداية البرنامج (مؤشر تنمية الموارد البشرية في T0، على مقياس مكون من 100 نقطة)، تباينت مستويات المعاقين وفقًا لتصنيفات مجال PDDM:

• في مجال الألم المسبب للألم، كان لدى المرضى في الفئة O إعاقة أساسية أقل بكثير مقارنة بالآخرين (الفرق المتوسط: -14.4 نقطة)
• في مجال الخلل الوظيفي للجهاز العصبي، ارتبط التواجد في الفئة (أ) أو (ب) بارتفاع نسبة الإعاقة الأساسية:
  • الفئة أ: +5.9 نقطة
  • الفئة ب: +7.0 نقاط
• في المجال المعرفي-العاطفي، أظهر المرضى في الفئة (أ) أو (ب) أيضًا معاقا أساسيا أعلى:
  • الفئة أ: +5.0 نقاط
  • الفئة ب: +9.2 نقطة
• في المقابل، لم تكن التصنيفات ضمن نطاقات الاعتلال المشترك والنطاقات السياقية مرتبطة بشكل كبير بمستويات الإعاقة الأساسية.

أسئلة وأفكار

يمكن تحليل هذه الدراسة من خلال عدسة نموذج ADTO لرعاية المرضى الذي اقترحه كيفن سبرات. يحدد هذا الإطار عملية استدلال سريري منظم ودقيق يتضمن أربع خطوات رئيسية:

• أ - التقييم: يجمع الطبيب معلومات شاملة عن أعراض المريض وحالته الصحية وتاريخه الطبي وتوقعاته.
• د - التشخيص: استناداً إلى التقييم، يحدد الطبيب حالة المريض باستخدام نهج تشخيصي منظم.
• ت - العلاج: يتم اتخاذ قرارات العلاج بناءً على التشخيص ونتائج التقييم.
• س - النتائج: تتم مراقبة نتائج المرضى وإعادة تقييمها لتقييم فعالية العلاج وتعديل الاستراتيجيات حسب الحاجة.

في هذه الدراسة، ينطوي عنصر التقييم في نموذج التنميط الظاهري متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر على تحديد العوامل التي تساهم في الألم والإعاقة. قام المؤلفون بتقييم خمسة نطاقات من PDDM (خلل وظيفي في الجهاز العصبي والخلل الوظيفي للجهاز العصبي والأمراض المصاحبة والعوامل المعرفية والعاطفية والسياقية) باستخدام استبيانات تم التحقق من صحتها. وشمل ذلك استبيان كاراسيك (المخاطر النفسية والاجتماعية)، ومقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات (HAD)، ومقياس الشعور بالألم الكارثي، واستبيان معتقدات تجنب الخوف (FABQ). في حين توفر هذه الأدوات بيانات كمية قيّمة للمجالات الإدراكية والعاطفية والسياقية والمراضة المشتركة، فإنها تقدم رؤية محدودة في مجالات الخلل الوظيفي في الجهاز العصبي والخلل الوظيفي في الجهاز العصبي. علاوة على ذلك، فإن غياب التقييمات الكمية أو الفحوصات المتقدمة لهذه المجالات الأخيرة يحد من موثوقية واتساق تقييمها.

فيما يتعلق بخطوة التشخيص، يتمثل أحد القيود الرئيسية لنموذج PDDM في افتقاره إلى عتبات كمية لتصنيف المرضى ضمن المجالات الخمسة، مما يضعف موثوقيته كأداة تصنيف. في مجال الألم المسبب للألم، تعتمد الدراسة على نظام التصنيف القائم على العلاج (TBC). ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات موثوقية معتدلة للتصنيف البيولوجي النفسي الاجتماعي لآلام أسفل الظهر، حيث يتراوح الاتفاق بين الفئات من 66% إلى 81%. يدعو هذا التباين إلى التشكيك في الاتساق التشخيصي للتصنيف البيولوجي النفسي الاجتماعي لآلام أسفل الظهر، وبالتالي مدى ملاءمة العلاجات القائمة عليه.

بالمقارنة، أظهر نظام التشخيص والعلاج الميكانيكي (MDT) موثوقية معتدلة إلى جيدة بين الأطباء المدربين، ولكن الموثوقية أقل بكثير بين أولئك الذين لم يتلقوا تدريبًا رسميًا على نظام التشخيص والعلاج الميكانيكي 1. إذا كانت أداة التصنيف غير موثوقة أو غير متناسقة التطبيق، فإن النتائج المتحصلة من العلاج تكون متحيزة بطبيعتها. وهذا يعقد تفسير تقدم المريض: هل ترجع التحسينات إلى فعالية العلاج أم العوامل السياقية أم تأثيرات الدواء الوهمي أم مجرد الاستشفاء الطبيعي؟

قد يفسر عدم اليقين هذا سبب عدم ملاحظة الدراسة تحسنًا كبيرًا في المرضى المصنفين ضمن مجالات الخلل الوظيفي للجهاز العصبي والخلل الوظيفي للجهاز العصبي. وعلاوة على ذلك، لم يتم تقييم التحسس المركزية بشكل مباشر في هذه الدراسة، مما يحد من فرصة معالجتها بالعلاجات المتقدمة مثل التخيل الحركي المتدرج. من الصعب تعميم بروتوكول العلاج، حيث تضمن جلسات مكثفة تستمر ست ساعات يوميًا لمدة خمسة أيام في الأسبوع. علاوة على ذلك، قد يكون عدم وجود علاج يركز على المريض والرعاية الفردية والتدخل المتخصص قد حد من فعاليته. نظرًا لأن نموذج دوافع الألم والإعاقة (PDDM) هو أداة قيمة لتحديد العوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية الحيوية المساهمة في ألم المريض وإعاقته، ينبغي أن يوجه التدخلات المستهدفة. أثبتت مراجعات Physiotutors السابقة 2 ، 3 فعالية العلاج الوظيفي (CFT) في الحد من الألم والعجز للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة غير المحددة.

فيما يتعلق بالنتيجة، أعادت الدراسة تقييم الإعاقة فقط (ODI) ومستويات الألم وحالة العودة إلى العمل. لم يتم إعادة تقييم النتائج المهمة الأخرى التي أبلغ عنها المريض - مثل الضيق النفسي وسلوك تجنب الخوف (مقيسة بواسطة كاراسيك وHADS وPCS وFABQ) - بعد التدخل. هذا الإغفال يجعل من الصعب تحديد ما إذا كانت هذه المجالات النفسية والاجتماعية والعاطفية قد تحسنت، وإذا كان الأمر كذلك، ما إذا كانت قد أثرت على نتائج الألم والإعاقة. وعلى العكس من ذلك، لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت العوامل النفسية أو السياقية المستمرة قد حدت من الاستشفاء.

كان من الممكن أن توفر إعادة تقييم جميع المجالات المزيد من الرؤى الفردية. على سبيل المثال، إذا أظهر المريض في البداية مستويات عالية من الضيق العاطفي في اختبار متلازمة الضيق الشديد وتلقى التدخل النفسي الاجتماعي المناسب، فقد يمكن ملاحظة انخفاض كمي في الاكتئاب أو القلق. إذا لم تكن العلاقة بين الألم أو الوظيفة الوظيفية جيدة، يمكن للأطباء عندئذٍ إعادة النظر في منطقهم السريري وتكوين فرضيات جديدة، مما قد يؤدي إلى تكيف خطة العلاج.

تحدثي إليّ بذكاء

التحليل الوصفي

استخدم الباحثون إحصاءات وصفية لتلخيص عينة الدراسة. بالنسبة للمتغيرات الكمية (مثل العمر أو درجات الإعاقة)، أبلغوا عن المتوسط والانحراف المعياري، بينما تم التعبير عن المتغيرات الفئوية (مثل الجنس أو التصنيف ضمن مجالات PDDM) كنسب مئوية.

لتقييم التغيرات بمرور الوقت، حسبوا متوسط التغير في الإعاقة ومتوسط التغير في شدة الألم من بداية البرنامج إلى نهايته. تم اختبار هذه التغييرات باستخدام اختبارات الطالب المزدوجة t-t-tests لأغراض استكشافية.

الهدف الأساسي - التحليل الرئيسي

لتقييم ما إذا كان التنميط الظاهري متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر القائمة على نموذج PDDM يمكن أن يتنبأ بتغيرات الإعاقة، أجرى الباحثون تحليل الانحدار الخطي متعدد المتغيرات. كانت النتيجة هي النسبة المئوية للتغير في الإعاقة بين T0 و T4. كمتغيرات تفسيرية، تضمنت المجالات الخمسة لنموذج PDDM، مع ترميز كل مجال كمتغير فئوي يتألف من ثلاثة مستويات:

• O: عدم وجود مشكلات متعلقة بالمجال
• ج: حضور متوسط
• ب: حضور قوي

 واستخدموا نموذج الانحدار الخطي المتعدد لاستكشاف كيفية ارتباط فئات كل مجال من مجالات PDDM مع النسبة المئوية للتغير في الإعاقة. سمح لهم ذلك بتقييم المساهمة الفردية لكل مجال، مع تعديل تأثير المجالات الأخرى.

لم يتم تضمين أي متغيرات متشابهة إضافية (مثل العمر أو الجنس)، حيث يهدف إطار عمل PDDM إلى دمج جميع العوامل البيولوجية النفسية الاجتماعية الحيوية ذات الصلة بالألم والإعاقة.

التحليلات الثانوية والاستكشافية

ولاستكمال التحليل الأولي، أجرى الباحثون مقارنات ثنائية المتغيرات لاستكشاف العلاقة بين كل مجال من مجالات PDDM والنسبة المئوية للتغير في الإعاقة. هدفت هذه المقارنات إلى تقديم رؤية أولية غير معدلة لكيفية اختلاف النتائج بين المستويات الثلاثة (O، A، B) داخل كل مجال. استُخدمت اختبارات ت للطالب أو اختبارات ويلكوكسون لمجموع الرتب، اعتمادًا على توزيع البيانات.

أجرى الباحثون تحليلات تكميلية متعددة المتغيرات لفحص القيمة التنبؤية لمجالات التنميط الظاهري متعدد الأبعاد لآلام أسفل الظهر من أجل نتائج سريرية إضافية ذات صلة:

• تم إجراء انحدار خطي متعدد على البيانات المعزوة لتقييم ما إذا كانت تصنيفات مجال PDDM تنبأت بالنسبة المئوية للتغير في شدة الألم (VAS) على مدار البرنامج.
• تم إجراء انحدار لوجستي متعدد على الحالات الكاملة لفحص ما إذا كانت تصنيفات PDDM مرتبطة بحالة العودة إلى العمل (نعم/لا) في المتابعة النهائية.

كانت هذه التحليلات الاستكشافية تهدف إلى تحديد ما إذا كان إطار عمل إدارة PDDM يمكن أن يوفر أيضًا رؤية تنبؤية تنبؤية تتجاوز نتائج الإعاقة، من خلال تقييم قدرته على التنبؤ بتخفيف الألم والعودة إلى العمل.

التعامل مع البيانات المفقودة

افترضوا أن البيانات المفقودة كانت مفقودة عشوائية (MAR) واستخدموا التضمين الإحصائي لمعالجتها.

• تم إسناد المتغيرات الفئوية باستخدام نموذج الاحتمالات التناسبية.
• تم إسناد المتغيرات المستمرة باستخدام متوسط المطابقة التنبؤية.

ولاختبار موثوقية النتائج التي توصلوا إليها، أجروا أيضًا تحليل حساسية باستخدام الحالات الكاملة فقط للتحليل الأساسي. يشير الاتساق بين التحليلات الرئيسية وتحليلات الحساسية إلى أن البيانات المفقودة لم تؤثر بشكل كبير على النتائج.

مواصفات النموذج

في جميع نماذج الانحدار متعدد المتغيرات، اختاروا الفئة (أ) من مجال الألم المسبب للألم كمجموعة مرجعية، بدلاً من الفئة (س) المعتادة. استند هذا الاختيار إلى حقيقة أن جميع المرضى الذين شملهم البرنامج كانوا يعانون من آلام أسفل الظهر - مما يجعل الفئة (أ) المجموعة الأكثر تمثيلاً سريريًا. ومع ذلك، تم أيضًا تضمين عدد قليل من المرضى الذين وقعوا في الفئة O (أي بدون مدخلات مسببات الألم) في التحليل.

بالنسبة لمجالات PDDM المتبقية، استخدموا الفئة O كمستوى مرجعي، وهو ما يمثل غياب الميزات ذات الصلة في كل مجال.

الرسائل الرئيسية

رؤى تشخيصية من تصنيف PDDM:

• تتنبأالسلوكيات غير القادرة على التكيف (المجال المعرفي-العاطفي ب) بنتائج إعاقة أفقر على المدى الطويل.
• تختلف مستويات المعاقين الأساسية حسب النوع الفرعي:
  • ارتبط غياب الألم المسبب للألم المسبب للألم بانخفاض العجز الأساسي.
  • ارتبط الخلل الوظيفي في الجهاز العصبي والمشكلات الإدراكية-العاطفية بارتفاع نسبة الإعاقة الأساسية.
  • لم تكن الأمراض المصاحبة مرتبطة بزيادة الإعاقة الأساسية.

أولويات التقييم والعلاج:

• الفحص بدقة: استخدام أدوات صالحة لتحديد الدوافع المعرفية والعاطفية (مثل تجنب الخوف، والكارثة) في وقت مبكر ومراقبتها طولي.
• التشخيص بشكل تعاوني: مواءمة الأنماط الفرعية (على سبيل المثال: فرعية (مثل: الاعتلال العصبي مقابل الاعتلال العصبي) مع الأعراض التي أبلغ عنها المريض و
• العلاج بشكل ديناميكي: تكييف التدخلات مع الدوافع المهيمنة (على سبيل المثال، التعرض المتدرج للسلوك غير القادر على التكيف)، ثم إعادة التقييم للتحقق من صلاحية تصنيف النوع الفرعي.

قيود الدراسة التي يجب معالجتها في الممارسة العملية:

• إعادة تقييم العوامل النفسية والاجتماعية أثناء العلاج(وليس فقط خط الأساس).
• توثيق البروتوكولات العلاجية بشكل منهجي لتوضيح ما يصلح لكل نوع فرعي من أنواع PDDM.

هل تريد معرفة المزيد عن PDDM؟ استمع إلى مناقشة بودكاست "Physiotutors" مع يانيك توسينانت لافلام، أحد المؤلفين المشاركين في الدراسة.

المرجع

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsychosocial phenotyping للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة باستخدام نموذج إدارة دوافع الألم والعجز: دراسة كوهورت بأثر رجعي. J Back الجهاز العضلي الهيكلي. 2025 Jul 15: 10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub قبل الطباعة. PMID: 40660851.