مقدمة

غالبًا ما يشعر مرضى الآلام المزمنة بأنهم مهملون لأن إدارة آلامهم غالبًا ما تكون غير ناجحة تمامًا. يمكن أن تتطور لديهم مشاعر الاكتئاب مع مرور الوقت، أو أن يواجهوا صعوبات في التأقلم مع آلامهم فيصابون بالقلق والتوتر، وكلها ردود فعل بشرية، ولكنها بدورها تؤدي إلى نتائج عكسية وتدفعهم إلى مزيد من الدوران في دورة مفرغة. عند مناقشة دور التوتر والاكتئاب في الألم المزمن، يجب أن يدرك الأطباء السريريون أن تفسيراتهم قد ينظر إليها بعض المرضى على أنها رافضة، مما قد يسبب الغضب أو الإساءة. في معظم الأحيان، يشعرون بسوء الفهم، على الرغم من أن تواصل الطبيب السريري يفترض حسن النوايا، إلا أنه قد يكون من الصعب فهم ما يدفع الألم ليصبح مزمنًا، وهذا أيضًا يمثلنا كأطباء سريريين. لذلك، فإن هذا المنشور الذي أعده فولوب وآخرون. (2025) يهدف إلى توسيع معرفتنا حول العلاقة بين التوتر والألم وكيف يمكن أن يؤدي التوتر النفسي الاجتماعي إلى الألم المزمن.

الأساليب

كُتبت هذه المقالة "كمراجعة قصيرة" تلخص الأدبيات الحديثة. من المهم معرفة أنها ليست مراجعة منهجية. وبدلاً من ذلك، قام المؤلفون بتجميع الأبحاث الموجودة لتقديم منظورهم البحثي حول التفاعلات بين الألم المزمن والتوتر واضطرابات المزاج المصاحبة. تركز المراجعة على الألم العضلي الليفي كجزء من الألم الأولي المزمن، الذي حددته الرابطة الدولية لدراسة الألم (نيكولاس وآخرون). 2019).

تم الحصول على البيانات من مراجعة أدبية لـ

• الدراسات السريرية الدراسات السريرية المتعلقة بالألم المزمن والإجهاد واضطرابات المزاج، بما في ذلك نتائج التصوير المغناطيسي الوظيفي وفحص أنسجة الدماغ بعد الوفاة.
• التجارب على الحيوانات ذات الصلة الانتقاليةالتركيز بشكل نوعي على نماذج القوارض للألم الأولي المزمن، لا سيما تلك التي تستخدم نماذج التوتر المزمن كعامل مسبب للألم.

مع التركيز بشكل نوعي على الألم العضلي الليفي، قام المؤلفون بتصنيف وعرض النتائج المتعلقة بما يلي:

• بيانات سريرية عن تفاعلات العلاقة بين التوتر والألم في الألم العضلي الليفي.
• النماذج قبل السريرية تستخدم للتحقق من الألم الأولي المزمن وآليات الألم المرتبط بالإجهاد، مع ملخص لنماذج القوارض المختلفة (على سبيل المثال، إجهاد السباحة المتكرر، والإجهاد المتقطع الناتج عن البرد، والإجهاد الصوتي المتكرر، والإجهاد المزمن الناتج عن التقييد، والنماذج التي يسببها الرزيربين، والنماذج التي يسببها المحلول الملحي الحمضي) والتغيرات السلوكية (الألم والمزاج) والتغيرات الجزيئية الملحوظة (الالتهاب العصبي والآليات الالتهابية).
• العلاقة بين اضطرابات المزاج (القلق والاكتئاب) والألم المزمن
• دور الالتهاب العصبي الالتهاب العصبي وتغيرات المرونة العصبية كآليات مشتركة كآليات مشتركة، ودمج كل من النتائج السريرية وما قبل السريرية.
• الآليات المحتملة والأهداف العلاجية الجديدة

وهدفوا إلى تقديم نظرة عامة شاملة عن الفهم الحالي في هذا المجال لتسليط الضوء على الحاجة إلى مناهج علاجية جديدة واستكشاف العلاقة بين التوتر والألم.

النتائج

وجدت المراجعة أدلة تدعم وجود تفاعل معقد بين الضائقة النفسية والاجتماعية المزمنة، والالتهاب العصبي، وتغيرات المرونة العصبية، والألم الأولي المزمن، خاصة في الألم العضلي الليفي. 

الضيق النفسي الاجتماعي المزمن كعامل مسبب ومفاقم للألم الأولي المزمن

وجدت البيانات السريرية علاقات إيجابية بين مستويات التوتر الأساسية ودرجات شدة الألم في الألم العضلي الليفي وغيرها من حالات الألم المزمن المنتشر في دراسة طولية. وأظهر كل من التوتر والألم ارتباطات إيجابية قوية مع شدة الألم والتعرض المشترك لأمراض مؤلمة متعددة. تؤثر الضغوطات النفسية الاجتماعية على التسبب المرضي لألم أسفل الظهر، مع اقتراح السيتوكين الالتهابي IL-6 والنورادرينالين ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة كقيم تنبؤية. تم تأكيد تأثير الألم المزمن على مستويات التوتر والقلق والاكتئاب، وترتبط الملامح النفسية المرضية والتوتر وآليات التكيف مع أعراض الألم العضلي الليفي وانخفاض عتبة الألم. أدى اختبار ترير للإجهاد الاجتماعي (اختبار ترير للإجهاد الاجتماعي) (مهمة إجهاد نفسي اجتماعي حاد) إلى انخفاض عتبات الألم الحراري والميكانيكي النافع، مما أدى إلى فرط التألم (زيادة الحساسية للألم) والألم الوجداني (الألم الناتج عن تحفيز غير مؤلم) لدى مرضى الألم العضلي الليفي.

الاضطرابات المزاجية من الأمراض المصاحبة الشائعة

تشير المؤشرات السريرية إلى وجود نسب أعلى من الاضطرابات المزاجية (الاكتئاب والقلق) لدى مرضى الألم العضلي الليفي مقارنةً بالسكان الأصحاء. يُشتبه في أن الاكتئاب كمرض مصاحب يؤدي إلى تفاقم نتائج العلاج لدى مرضى الألم العضلي الليفي. ارتبطت شدة الألم والكارثية لدى النساء بارتفاع مستويات الاكتئاب والقلق. ترتبط السمات الشخصية مثل العصابية والضمير والانبساط بأعراض الألم العضلي الليفي بما في ذلك الألم والاكتئاب والقلق ومستوى التوتر

الالتهاب العصبي وتغيرات المرونة العصبية كآليات مشتركة للألم الأولي المزمن

أظهرت الدراسات السريرية زيادة التنشيط الدبقية (الخلايا الدبقية الصغيرة والخلايا النجمية) في أدمغة مرضى الألم العضلي الليفي، والتي ترتبط بالإرهاق والألم. أكدت الدراسات ما قبل السريرية أن التوتر المزمن يحفز تنشيط الخلايا الدبقية الصغيرة والخلايا النجمية، وترتفع معايير التهابية مختلفة في النماذج الحيوانية لمرض الحمى القلبية. تتورط السيتوكينات الالتهابية (مثل IL-6 و IL-2 و IL-1 و TNFα) والببتيدات العصبية (مثل IL-6 و IL-2 و IL-1 و TNFα) في كل من الإعدادات السريرية وما قبل السريرية، مع إظهار بعضها علاقات إيجابية مع شدة الألم والضيق النفسي.

لوحظت تغيرات في شبكات الدماغ والروابط المشبكية. في مرضى الألم العضلي الليفي، يزداد الترابط الوظيفي داخل شبكات البروز والوضع الافتراضي، ويرتبط ذلك مع شدة الألم والكارثية. كما تُظهر النماذج الحيوانية أيضًا تدهورًا في الاتصال الشبكي لشبكات الإحساس وتغيرًا في تنشيط شبكة الوضع الافتراضي استجابةً للتوتر المزمن.

• الآليات المشتركة: يُقترح أن يحفز كل من الألم المزمن والاكتئاب كلاً من الألم المزمن والاكتئاب الالتهاب العصبي عبر تفاعلات الخلايا العصبية الدبقية العصبية وتغييرات المرونة العصبية، مما يجعل العلاج أكثر صعوبة. وهذا يؤكد كذلك على العلاقة بين التوتر والألم.

الأهداف العلاجية المحتملة: تشير المراجعة إلى عدة مجالات لتطوير الدواء في المستقبل، بما في ذلك:

• المناعة الذاتية: ثبت أن الأجسام المضادة الذاتية من مرضى الألم العضلي الليفي تحفز أعراض الألم لدى الفئران.
• عوامل التغذية العصبية: بينما كانت مستويات NGF أقل وعامل BDNF أعلى لدى مرضى الألم العضلي الليفي، إلا أن الوقاية من إشارات BDNF منع فرط الألم في بعض النماذج الحيوانية، مما يشير إلى دور معقد.
• الوسطاء الالتهابيون: استهداف السيتوكينات مثل IL-1 ومسار مستقبلات الفركتلكين (CX3CR1)، الذي يتوسط إطلاق IL-1 من الخلايا الدبقية الصغيرة، يظهر نتائج واعدة في النماذج الحيوانية.

وتخلص الورقة البحثية في جوهرها إلى أن التوتر والألم واضطرابات المزاج تشكل حلقة مفرغة، تتشارك في هياكل وآليات ووسطاء دماغية مشتركة، حيث يعتبر الالتهاب العصبي والمرونة العصبية لاعبين رئيسيين في العلاقة بين التوتر والألم.

أسئلة وأفكار

تقدم هذه المراجعة نظرة عامة قيّمة، ولكن كأخصائيي علاج طبيعي، تتبادر إلى الذهن عدة أسئلة وأفكار نقدية فيما يتعلق بالعلاقة بين التوتر والألم.

تنص الورقة البحثية بقوة على أن "من المعروف أن الضيق النفسي الاجتماعي المزمن هو المسبب الوحيد العامل المسبب و/أو المشدد الوحيد" للألم الأولي المزمن". في حين تم العثور على علاقات إيجابية بين مستويات التوتر والألم، كما أن المهام التي يسببها التوتر تقلل من عتبات الألم، فإن البيانات السريرية المقدمة هنا هي إلى حد كبير علاقة. قد يكون من الأدق أن نقول إنه عامل رئيسي عامل مساهم رئيسي. قد تكون كلمة "فقط" مبالغة في التعبير دون إجراء مراجعة منهجية لجميع العوامل الأخرى المحتملة المساهمة المحتملة وإثبات أنها لا تلعب أي دور مسبب للألم. يجب أن يكون هذا النوع من البيانات النهائية في المراجعة مدعومًا بشكل مثالي من خلال بحث شامل وتقييم نقدي لجميع المؤلفات ذات الصلة، وليس فقط الدراسات التي تدعم هذا المنظور الخاص حول العلاقة بين التوتر والألم.

تُظهر النماذج الحيوانية الألم الناجم عن التوتر، مما يقوي الصلة السببية، ولكن ما مدى ترجمة ذلك إلى التجربة البشرية المعقدة التي تتلاقى فيها عوامل متعددة في كثير من الأحيان؟ التوتر تجربة متعددة العوامل والأبعاد قد لا تكون متشابهة تمامًا بين البشر والحيوانات، ولا حتى بين البشر. 

تشير المراجعة إلى العديد من الضغوطات المزمنة في النماذج الحيوانية (السباحة، والبرد، والصوت، والتقييد). في حين أن هذه العوامل تحفز فرط الألم، هل جميع أنواع التوتر ذات صلة أو مؤثرة بنفس القدر للألم المزمن، وخاصة الألم العضلي الليفي؟ تشير الورقة البحثية إلى أن "الإجهاد الخفيف المتغير المزمن ... ليس مناسبًا للتحقيق في آليات الألم الناجم عن الإجهاد"، وهو فارق بسيط مهم. ما هي النوعيات المحددة للضيق النفسي الاجتماعي الأكثر أهمية لدى البشر؟ هل هو نوع نوع الإجهاد، أو مدته مدتهأم قدرة الفرد على التأقلم الأكثر أهمية؟ 

يقر المؤلفون بأنه "لا توجد نماذج حيوانية مناسبة للانعكاس الكامل للأعراض المعقدة للأمراض البشرية." هذه نقطة بالغة الأهمية. في حين أن النماذج الحيوانية توفر رؤى حول العمليات الخلوية والجزيئية، إلا أنه من الصعب تكرار التجربة الذاتية للألم المزمن وكارثة الألم وتأثيرها على الوظائف اليومية لدى البشر. كيف يمكن ترجمة النتائج المستخلصة من النماذج الحيوانية، خاصةً فيما يتعلق بأهداف جزيئية نوعية، بشكل أكثر فعالية في الممارسة السريرية للحالات المعقدة مثل مرض التشنجات القلبية المتعددة؟ يسلط هذا الضوء على التحديات في فهم العلاقة بين التوتر والألم عبر الأنواع.

تذكر الورقة البحثية أن العلاج النفسي قد يكون فعالاً "على المدى الطويل بعد شهور، لكن هذه العلاجات عادةً ما تبدأ مع الأدوية في المراحل المبكرة؛ مما يشير إلى نموذج العلاج المعقد: استهداف المكون النفسي الاجتماعي لهذه الأمراض." بينما تركز الورقة البحثية على الآليات الجزيئية، فإن هذه الصياغة قد تقلل من أهمية التأثير الكبير والفوري في كثير من الأحيان للتدخلات النفسية والاجتماعية على التأقلم وإدراك الألم وجودة الحياة. هل يستند بيان "التأثير البسيط" إلى الحد من الألم فقط، أم أنه يأخذ في الاعتبار النتائج الأوسع نطاقًا التي تركز على المريض؟ 

تحدثي إليّ بذكاء

بينما يجيب هذا المنشور على العديد من الأسئلة، يجب أن نعترف بأنه ليست مراجعة منهجية وأنها قد تكون متحيزة. على سبيل المثال، أشار الباحثون إلى أن الضائقة النفسية الاجتماعية هي "العامل الوحيد المسبب و/أو المفاقم لحالات الألم الأولية المزمنة" مثل الألم العضلي الليفي. يسلطون الضوء على أهمية العلاقة بين التوتر والألم، ويشيرون إلى 3 مقالات لتأييد هذا البيان. بينما تلعب الضائقة النفسية الاجتماعية دورًا مهمًا في الألم المزمن، لا تشير أي من لا تشير أي من الدراسات الثلاث المشار إليها إلى أن الضائقة النفسية الاجتماعية هي العامل الوحيد الذي يساهم في الألم الذي يعاني منه المريض. 

• في الواقع، مرجع بارك وآخرون. 2019 هو اقتباس لا يؤدي إلى ورقة بحثية تمت مراجعتها من قبل الأقران. 
• مرجع نيكولاس وآخرون. يؤكد عام 2019 على النموذج البيولوجية النفسية الاجتماعية الحيوي في تفسير الألم المزمن ويعترف بالعوامل النفسية الاجتماعية مثل الضيق، ولكنه يذكر أيضًا العوامل العصبية الحيوية والسلوكية التي تلعب دورًا في ذلك. 
• شولتز وآخرون. يعزز مرجع (2019) الطبيعة متعددة الأبعاد للألم المزمن ويسرد العديد من العوامل المساهمة المحتملة: الخلل الوظيفي في الجهاز العصبي، والضيق العاطفي، والسياق الاجتماعي، ولكن مرة أخرى، لا يعزل الضائقة النفسية والاجتماعية المزمنة كسبب وحيد. والأكثر من ذلك، فإن هذا المرجع يتعلق بألم الاعتلال العصبي المزمن، وليس عن الألم المزمن المنتشر مثل الألم العضلي الليفي.

وبالتالي، ليس هناك مؤشر على أن الضائقة النفسية الاجتماعية هي العامل الوحيد، على الرغم من أن الورقة الحالية تقول ذلك. قد يشير هذا إلى أن المؤلفين قد أفرطوا في تبسيط دور الضائقة النفسية الاجتماعية لتتماشى مع أبحاثهم وفرضياتهم، وهو ما يسمى بالتأطير.

وبما أن الهدف من هذه المقالة هو أن تكون مقالة مراجعة قصيرة، فإنها تعتمد على جودة وقوة الأبحاث الأولية التي تلخصها. ولكن يجب أن تدرك أنه لم يتم إجراء بحث منهجي للأدبيات. كما أن الدراسة نفسها لا تقدم بيانات جديدة. ولذلك، فإن استنتاجاته قوية بقدر قوة قاعدة الأدلة التي استمدت منها، لكن الطريقة غير المنهجية التي بحث بها المؤلفون عن الأدبيات تثير خطر التحيزات. في حين أن المؤلفين قاموا بعمل جيد في الاستشهاد بمجموعة واسعة من الدراسات، إلا أن قيود الدراسة الفردية (على سبيل المثال، حجم العينة، والنماذج الحيوانية المحددة المختارة، ومنهجية توتر الإجهاد، ومقاييس النتائج) تؤثر على الاستنتاجات الإجمالية، وبما أنه لم يتم إجراء تقييم للأدلة، فإن يقين الأدلة المركبة لا يزال مشكوكًا فيه ومنخفضًا.

الرسائل المستفادة

إن الضائقة النفسية والاجتماعية المزمنة ليست مجرد مشكلة ثانوية؛ بل هي عامل أساسي في تطور الألم الأولي المزمن واستمراره. استكشف دائمًا دور التوتر والقلق والاكتئاب في تجربة الألم لدى مرضاك واعترف به. يجب أن يتجاوز تقييمك العوامل الجسدية البحتة. دمج أسئلة حول مستويات التوتر وآليات التكيف والحالة المزاجية والدعم الاجتماعي. يوفر ذلك صورة أكثر اكتمالاً لحالة المريض والعلاقة بين التوتر والألم.

قم بتثقيف مرضاك حول العلاقة بين الدماغ والجسم وكيف يمكن أن يؤثر التوتر على الألم من خلال آليات مثل الالتهاب العصبي والتغيرات في الأسلاك الدماغية (المرونة العصبية). يمكن أن يمكّنهم ذلك من فهم آلامهم بشكل أفضل والانخراط في استراتيجيات الإدارة الذاتية.

بينما تركز المراجعة على الأهداف الجزيئية، تذكر قيمة التدخلات النفسية والاجتماعية. يمكن لتقنيات مثل اليقظة الذهنية وتمارين الاسترخاء والمناهج السلوكية المعرفية (التي يمكن دمجها في العلاج الطبيعي) أن تعالج مباشرة الضائقة النفسية والاجتماعية التي تساهم في الألم. التمارين الرياضية هي حجر الزاوية في العلاج الطبيعي للألم المزمن. على الرغم من أن هذه المراجعة لا توضح الآليات بالتفصيل، إلا أنه من المعروف أن التمارين الرياضية لها تأثيرات مضادات الالتهاب ويمكن أن تؤثر على المرونة العصبية. التشجيع على ممارسة التمارين الرياضية المنتظمة والمتدرجة، وشرح فوائدها المحتملة في مواجهة الآثار السلبية للتوتر.

غالبًا ما يكون النهج متعدد التخصصات ضروريًا لمعالجة جميع جوانب حالة المريض بفعالية، خاصةً عند التعامل مع العلاقة بين التوتر والألم. إدراك أن تجربة كل مريض مع الألم المزمن والضيق النفسي الاجتماعي فريدة من نوعها. صمم تدخلاتك وفقًا لاحتياجات الفرد المحددة وعوامل الضغط النفسي وقدراته على التأقلم.

المرجع

Fülöp B، Borbély É، Helyes Z. كيف يحفز الضيق النفسي الاجتماعي المزمن الألم؟ التركيز على الالتهاب العصبي وتغيرات المرونة العصبية. الدماغ Behav Immun Health. 2025 فبراير 10 ؛ 44: 100964: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488؛ PMCID: PMC11875130.