مقدمة

متلازمة الجذور العنقية هو مصطلح شامل يغطي الألم الجذري العنقي واعتلال الجذور العنقي. وهذه الحالة الأخيرة هي حالة مرضية تنجم في الغالب عن انفتاق القرص العنقي مما يؤدي إلى عجز حسي وحركي. يظهر الألم العنقي على شكل ألم مشع على طول الذراع، وغالباً ما يكون شديداً بما يكفي لتعطيل الحياة اليومية. بينما تتحسن الأعراض في كثير من الأحيان في غضون ستة أشهر، يتم النظر في التدخل الجراحي، وعادةً ما يكون استئصال القرص الأمامي، عندما تفشل التدابير التحفظية. على الرغم من معدلات النجاح المُبلغ عنها والتي تتراوح بين 80-95% بناءً على النتائج الوظيفية والألم، إلا أن ثلثي المرضى فقط أعربوا عن رضاهم عن التخفيف الكلي للشكاوى المتعلقة بهم. وهذا يسلط الضوء على الحاجة المستمرة للأبحاث لتحسين استراتيجيات العلاج. بدأت تجربة CASINO هذه لمعالجة ندرة المعرفة فيما يتعلق بالاختلافات طويلة الأجل في النتائج بين العلاج الجراحي والعلاج التحفظي للمرضى الذين يعانون من متلازمة الجذور العنقية بسبب انفتاق القرص بين الفقرات. 

الأساليب

أُجريت هذه الدراسة الكوهورت المستقبلية في هولندا على مدار الأعوام من 2012 إلى 2021. كان المشاركون المؤهلون من البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و75 عامًا ممن يعانون من متلازمة الجذور العنقية، والتي تم تعريفها على أنها ألم معاقون أو تنميل لمدة شهرين على الأقل. أكد طبيب أعصاب أو جراح أعصاب التشخيص، وأكد فحص التصوير بالرنين المغناطيسي وجود انزلاق غضروفي مع انضغاط الجذر.

في حالة الإصابة باعتلال العنق (الذي تم تحديده من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي) أو شلل جزئي، والذي يُعرّف بأنه MRC < 4، تم استبعاد المشاركين. 

تم إنشاء مجموعة جراحية وأخرى تحفظية بعد التشاور مع جراح الأعصاب. نوقش كلا الخيارين وتمت التوازنات بينهما مع المشارك، وتم اتخاذ قرار بالاتفاق مع المشارك سواء باختيار الجراحة أو التدبير التحفظي. لم تتم أي عملية عشوائية.

خضع المشاركون الذين اختاروا التدخل الجراحي لاستئصال القرص الأمامي القياسي تحت التخدير العام، حيث تم فتح الرباط الطولي الخلفي لإزالة الضغط عن جذر العصب والجافية. تم وضع قفص PEEK في الفراغ بين الفقرات. بعد الإجراء، تم نقل المشاركين إلى المستشفى لمدة يوم إلى يومين، ولكن لم يتم إجراء أي علاج طبيعي بعد العملية. 

بالنسبة لمجموعة التدبير التحفظي، وفقًا للبروتوكول، كان طبيب الأعصاب أو الطبيب العام هو المسؤول عن العلاج. تم إطلاع المشاركين في هذه المجموعة على حالة اعتلال الجذور العنقية والتوقعات المواتية للتشخيص. تم تشجيعهم على استئناف أنشطتهم اليومية. تم تضمين نهج تدريجي لإدارة الألم باستخدام الباراسيتامول أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الترامادول إذا لزم الأمر. لم يوصف لهم بشكل روتيني العلاج الطبيعي أو طوق الرقبة اللين؛ ومع ذلك، سُمح لهم ببدء هذه العلاجات إذا رأى المريض ضرورة لذلك. وتلقوا جدولاً زمنياً يستهدف النشاط المتدرج. تم ربط المشاركين في هذه المجموعة بشبكة الأمان، مما يعني أنه في حالة ظهور عجز عصبي تدريجي أو أصبح الألم غير محتمل، تمت إحالة المرضى مرة أخرى إلى جراح الأعصاب لاستكشاف الخيارات الجراحية المحتملة.

كانت النتائج الأولية هي مقياس VAS لآلام الذراع ومؤشر إعاقة الرقبة. تم الحصول على هذه القياسات عند خط الأساس، و6 و12 و26 و38 و52 و104 أسابيع بعد التسجيل. تم تحويل مؤشر إعاقة الرقبة إلى مقياس مكون من 100 نقطة، حيث تمثل الدرجات الأعلى نتائج أسوأ. تم تعيين الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) على أنه انخفاض بنسبة 30% في مؤشر VAS لألم الذراع و20 نقطة على مؤشر إعاقة الرقبة المكون من 100 نقطة. 

وشملت النتائج الثانوية مقياس VAS لآلام الرقبة ومقياس EQol VAS (EQ-VAS)، الذي يقيّم الصحة العامة من 0 (أسوأ صحة يمكن تخيلها) إلى 100 (أفضل صحة يمكن تخيلها).

تم تقسيم بيانات المشاركين ثنائياً للإبلاغ عن توزيع النتائج الناجحة وغير الناجحة. تم اعتبار قيم القطع التالية كنتيجة جيدة:

• VAS ألم الذراع ≤ 25
• مؤشر الرقبة المعاقون ≤ 24
• ألم الرقبة 
• EQ-VAS ≥ 69

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 141 مشاركًا في الدراسة، 53 منهم عولجوا بطريقة تحفظية و88 منهم اختاروا تخفيف الضغط الأمامي الجراحي. 

كان متوسط أعمار الأشخاص في المجموعة التحفظية 54.6 عامًا في المتوسط، مقابل الأشخاص في المجموعة الجراحية الذين كانوا في سن 49 عامًا. كان هذا الفرق العمري ذا دلالة إحصائية. في المجموعة التحفظية، كان 58% من الذكور في المجموعة التحفظية، بينما كان 40% فقط في المجموعة الجراحية. إلا أن هذا الفرق بين الجنسين لم يكن ذا دلالة إحصائية. كان متوسط مؤشر كتلة الجسم (BMI) في المجموعة التحفظية 27.7 كجم/م2 مقارنة ب 25.8 كجم/م2 في المجموعة الجراحية، مما أدى إلى فرق كبير في خط الأساس. كان متوسط الألم في الذراع في المجموعة التحفظية 49.9/100 مقارنة ب 60.9/100 في المجموعة التحفظية، مما أدى أيضًا إلى فرق كبير في خط الأساس بين المجموعتين.

في السنة الأولى، انخفض ألم الذراع بمتوسط 36.9 ملم في المجموعة التحفظية مقارنة ب 43.9 ملم في المجموعة الجراحية. لم ينتج عن ذلك فرق كبير بين المجموعة (p = 0.858).

انخفض مؤشر إعاقة الرقبة في عام واحد في المتوسط بمقدار 13.3 نقطة في المجموعة التحفظية و20.1 نقطة في المجموعة الجراحية، مما أدى إلى عدم وجود فرق كبير (p=0.329).  

عند مقارنة البيانات بعد مرور عامين (104 أسابيع)، انخفض ألم الذراع بمقياس الضغط المنخفض VAS بمقدار 27.1 ملم في المجموعة التحفظية و41.9 ملم في المجموعة الجراحية. لم ينتج عن هذا أي فرق كبير بين المجموعات (p=0.053)، على الرغم من أن المؤلفين وصفوا هذا خطأً بأنه فرق ذو صلة سريريًا ضمن-داخل المجموعة لأن الانخفاض تجاوز الانخفاض الناجح المحدد مسبقًا بنسبة 30%.

أظهر مؤشر معاقون الرقبة بعد عامين انخفاضًا متوسطًا قدره 12.5 نقطة في المجموعة التحفظية و20.6 في المجموعة الجراحية. لم يكن هذا ذا دلالة إحصائية (p=0.135).

عندما تم تقسيم بيانات الألم في الذراع بمقياس VAS إلى قسمين، أفاد 87% من المشاركين في المجموعة التحفظية و70% في المجموعة الجراحية عن نتائج جيدة. تغيرت هذه النسبة إلى 70% و74% عند مرور عامين للمجموعة التحفظية والجراحية على التوالي.

كشف تقسيم نتائج مؤشر إعاقة الرقبة بعد عام واحد عن أن 76% من المجموعة التحفظية و74% من المجموعة المعالجة جراحيًا كانت نتائجها جيدة. في عامين، تغيرت هذه النسبة إلى 71% من المجموعة التحفظية و80% من المجموعة الجراحية.

لم يكشف تحليل النتائج الثانوية عن وجود فروق ذات دلالة إحصائية (p=0.493) بين المجموعتين بعد عام أو عامين بالنسبة لمقياس VAS، على الرغم من تحسن كلا المجموعتين على مر السنين. انخفض معيار تقييم الأداء لألم الرقبة بالتساوي بمرور الوقت، ولكن بعد مرور عامين، وُجد فرق كبير لصالح المجموعة الجراحية (p=0.002). 

أسئلة وأفكار

أول الأشياء أولاً الأمر الذي لفت انتباهي هو الاستخدام غير المتسق للمصطلحات. في الورقة البحثية، وكذلك في البروتوكول، يستخدم المؤلفون مصطلحي "اعتلال الجذور العنقية" و"متلازمة الجذور العنقية" بالتبادل. على الرغم من أن هذه المصطلحات تبدو متشابهة، إلا أنها ليست مترادفات، على الرغم من تداخل المصطلحات في كثير من الأحيان في الأدبيات واستخدامها بشكل غير متسق. وللتوضيح، فإن متلازمة الجذور العنقية هو مصطلح شامل يندرج تحته الألم الجذري العنقي واعتلال الجذور. حيث يشير الألم الجذري العنقي إلى حالة مؤلمة ناتجة عن انضغاط أو تهيج جذر العصب العنقي، بينما يشير اعتلال الجذور العنقية إلى فقدان وظيفة العصب. قد يكون هذا الفقدان حركي أو حسي في الأصل، ولكن يمكن أن يؤدي أيضاً إلى فقدان المنعكس. يمكن الإشارة إلى الجمع بين الألم وفقدان وظيفة العصب على أنه اعتلال الجذور المؤلم. 

والآن بعد أن أصبح ذلك واضحًا، من المهم معرفة الفئة السكانية التي تمت دراستها في هذا المنشور. يشير العنوان إلى اعتلال الجذور العنقية، مما يعني أن الحالة تتميز بفقدان وظيفة العصب. ينص الملخص على متلازمة الجذور العنقية. في معايير الأهلية، "الأعراض المعاقون أو التنميل". هذا واسع جداً ليكون واضحاً. يمكن أن يعاني الشخص المصاب بألم مبرح من الألم الجذري العنقي من أعراض معيقة. وبالمثل، يمكن أن يتأثر الشخص الذي يعاني من فقدان الوظيفة الحركية الناجم عن اعتلال الجذور العنقية بأعراض الإعاقة. علاوة على ذلك، لم يتم مشاركة أي تفاصيل حول التشخيص، مما يجعل من الصعب الجزم بالفئة السكانية التي تم تضمينها بالضبط. طوال النص، ينصب التركيز على الألم بدلاً من فقدان الوظيفة العصبية، على افتراض أن الألم الجذري العنقي كان ضمن النطاق. ومع ذلك، يظل هذا افتراضاً. إن الافتقار إلى الوضوح في تعريف مجتمع الدراسة يحد من إمكانية تفسير النتائج وإمكانية تطبيقها على مجموعات فرعية سريرية محددة. من الأهمية بمكان الحصول على المصطلحات الصحيحة!

تم تغيير المنهجية من تصميم الفوج القائم على الملاحظة إلى تصميم كوهورت. أنا أتفهم بالتأكيد لماذا اختار المؤلفون تغيير الدراسة المعالجة بالتجارب المعكوسة إلى دراسة كوهورت، خاصة وأنهم واجهوا مشاكل في تجنيد المشاركين. استمرت الدراسة لمدة تسع سنوات، وهو وقت طويل، حيث يستمر المجال الطبي في التقدم والابتكار. كان من الممكن أن يؤدي التمسك بالخطة الأصلية لإجراء تجربة معشاة ذات تجارب معشاة ذات نتائج معقولة إلى إهدار الموارد وتجنيد عينة صغيرة، مع إجراءات قد تكون قديمة عندما يتم تقديم المنشور في النهاية، مما لا يساهم في نهاية المطاف في كومة الأدلة. ومع ذلك، فإن الدراسة القائمة على الملاحظة دون المستوى الأمثل، لأنها عرضة للتحيزات. لم يتم ذكر المكان الذي تم فيه تجنيد المشاركين على وجه التحديد، لكنني أفترض أنه كان في مستشفى للرعاية الثالثة، حيث يمكن لطبيب الأعصاب وجراح الأعصاب تحديد التشخيص، وقد شارك جراح الأعصاب في اتخاذ قرار العلاج مع المريض. نظرًا لأن هؤلاء الأشخاص كانوا بالفعل يستشيرون جراح الأعصاب، فإن ذلك يزيد من احتمالات أن هؤلاء الأشخاص كانوا يسعون بالفعل للحصول على رعاية أكثر تقدمًا، مما يعني أن لديهم تحيزًا تجاه الجراحة. وبالفعل، من بين 141 مرشحاً مؤهلاً، اختار ما يقرب من ثلثيهم الرعاية الجراحية. قد يعني هذا أن الدراسة تأثرت بالتحيز في الاختيار والتحيز في العلاج. وبالتالي، لا يزال التباين السريري قائماً، وهو ما يبرر إجراء تجربة معشاة ذات نتائج محددة في المستقبل. نظرًا لأن مؤشرات السباغيتي أشارت إلى وجود تباين كبير، حتى داخل المجموعات، فإن تحليلات المجموعات الفرعية لزيادة تنقيح المشاركين المستجيبين وغير المستجيبين ستكون ذات مغزى.

عند فحص البيانات الفردية من مخططات السباغيتي، يمكن ملاحظة الكثير من التباين بين الأفراد في النتائج. وهذا يعني ضمناً أن مجتمع الدراسة كان لديه عدم تجانس كبير، وهو ما ينعكس أيضاً في الانحرافات المعيارية الواسعة. في خط الأساس، اختلفت بالفعل عدة عوامل، لكن المثير للاهتمام أن هذه الاختلافات لم تكن ذات أهمية كمتغيرات مشتركة في التحليلات. لم تجد التحليلات أي تأثيرات مربكة كبيرة للاختلافات الأساسية، مما يعني أنه على الرغم من أن المجموعات لم تكن متساوية عند خط الأساس، فإن هذه الاختلافات لا تؤثر أو تتنبأ بالنتائج بمرور الوقت. على سبيل المثال، لا يعني وجود فرق كبير في مؤشر كتلة الجسم أن الشخص الذي لديه مؤشر كتلة جسم أقل سيكون له تلقائيًا تأثير علاجي أفضل مقارنةً بالشخص الذي لديه مؤشر كتلة جسم أعلى.

خلط المؤلفون بين رضا المريض والنتيجة الجيدة. قبل تحليل البيانات، تم تحديد العديد من الحدود الفاصلة التي تشير إلى نتيجة جيدة. في النص، يشير المؤلفون في بعض الأحيان عند تحقيق أحد الحدود الفاصلة، إلى أنه نتيجة مهمة، مما يشير إلى رضا المريض. على سبيل المثال، يوضح الجدول 4 أنه في عمر سنتين، كان لدى 70% من المشاركين الذين عولجوا بشكل تحفظي ألم في الذراع أقل من 25 ملم/100 من مؤشر VAS. يصف المؤلفون هذا الأمر بأنه نتيجة ناجحة، وهو أمر مفهوم. على الرغم من أن النتائج الجيدة ورضا المريض قد يكونان مرتبطين، إلا أنه عندما يقترح شخص ما درجة معينة للقطع، فإن هذا لا يعني بالضرورة أن المريض يرى أن تجاوز هذا القطع نتيجة مرضية. يمكنني أن أتخيل أن الشخص الذي يعاني من ألم الرقبة بمقياس VAS أقل من 25، والذي لا يزال لديه درجة عالية في مؤشر إعاقة الرقبة، لن يكون راضياً بشكل مفرط، على الرغم من أن المؤلفين يصنفون المريض كشخص يظهر نتيجة ناجحة. وبدلاً من ذلك، يجب إشراك المرضى في تصميم الدراسة للإشارة إلى النتائج التي من شأنها أن تشير إلى النجاح وتجلب الرضا لهم.

تحدثي إليّ بذكاء

صُممت الدراسة في الأصل لتكون تجربة منتظمة (RCT)، ولكن تم تحويلها إلى دراسة جماعية قائمة على الملاحظة على طول الطريق. أوضح المؤلفون أن هذا الانحراف في البروتوكول كان ضروريًا لأن الإدراج بدا صعبًا. تم تضمين اثني عشر مشاركًا في تنسيق الدراسة المعالجة المبنية على التجربة قبل التغيير إلى تنسيق الدراسة الكوهورت. تم شرح انحراف البروتوكول بشفافية في الورقة البحثية.

تطلبت حسابات حجم العينة المحددة مسبقًا تضمين 100 مشارك لكل مجموعة، بافتراض أن ألفا = 0.05، وقوة 90%، وانخفاض بمقدار 15 ملم في ألم الذراع في مقياس الضغط المتغير كتأثير ذي صلة سريريًا، مع انحراف معياري في أسوأ الحالات قدره 30، مع الأخذ في الاعتبار فقدان 10% من المتابعة.

فيما يلي ثلاثة جوانب للمناقشة:

• تم تحديد مؤشر إعاقة الرقبة كنتيجة ثانوية في البروتوكول، ولكن تم استخدامه كمقياس أولي للنتائج في المنشور النهائي. يقدم هذا التغيير اللاحق خطر التحيز في الإبلاغ عن النتائج ويثير مخاوف بشأن الإبلاغ الانتقائي.
• تم تعيين MCID عند انخفاض بنسبة 30٪ في ألم الذراع في VAS، ولكن بالنسبة لتحليل القوة، تم استخدام انخفاض قدره 15 ملم على أنه ذو صلة سريريًا. هذا هو العمل بمعايير مزدوجة. 
• بينما كان المطلوب 200 مشارك، توقفت الدراسة بعد تسجيل 141 مشاركًا، بعد تسع سنوات من بدء التسجيل. وبالتالي تجاهل المؤلفون حساب حجم العينة الأصلي، وتم إدراج عدد أقل من المشاركين مما كان مخططاً له في الأصل. وهذا يحد من قوة الدراسة ويمكن أن يؤدي إلى نتائج سلبية خاطئة.

تم وصف النتائج وفقًا لمعيار MCID، مع التحذير فيما يتعلق بالطريقة التي فسر بها المؤلفون ذلك. دعونا نلقي نظرة فاحصة على ما قيل. 

• بالنسبة للنتيجة VAS ألم الذراع، أظهرت المجموعة التحفظية انخفاضًا في الألم من 49.9/100 إلى 13.0 في عام واحد. على مقياس Vas، يعني ذلك فرقًا يزيد عن 30 ملم من أصل 100 ملم، وهو ما يتجاوز الحد الأدنى المتوسط المتوسط للوسط الطبي البالغ 30 ملم. يمثل الانتقال من 49.9 ملم إلى 13.0 ملم انخفاضًا بنسبة 74%.
• بالنسبة للنتيجة الخاصة بألم الرقبة VAS، لوحظ انخفاض من 47.8 ملم إلى 21.7 ملم في المجموعة التحفظية. على الرغم من أن هذا يعني انخفاضًا بنسبة 54.6%، وهو ما يبدو أنه يتجاوز الحد الأدنى للعامل المشترك بين العوامل المؤثرة في المرض، فإن هذا الفرق البالغ 26.1 ملم يقع تحت الحد الأدنى للعامل المشترك بين العوامل المؤثرة في المرض البالغ 30 ملم. 
• على الرغم من أن هذا التفسير الخاطئ في هذا المنشور لم يكن مبالغًا فيه للإشارة إلى وجود فرق في حين أنه في الواقع لا يوجد فرق، إلا أن هذا تفسير خاطئ/مضلل شائع يجب أن تنتبه إليه دائمًا عند قراءة ورقة بحثية. عندما يكون التخفيض 30 مم على مقياس 100 مم مطلوبًا (وهو 30٪)، يجب عليك دائمًا البحث عن الصورة المشوهة الشائعة لوصف فرق 30٪ على أنه ذو صلة سريريًا عندما يتم التعبير عنه على الدرجة الأولية بدلاً من المقياس الكلي.
• كما ترى، فإن التخفيض بنسبة 30% ليس تخفيضاً بمقدار 30/100 نقطة.

نظرًا لأن الألم الجذري العنقي عادةً ما يكون أكثر وضوحًا في الذراع منه في الرقبة، فقد قام المؤلفون بعمل جيد في إعطاء الأولوية لألم الذراع باستخدام مقياس VAS كمقياس أولي للنتائج. في حين أظهرت كلتا المجموعتين انخفاضات ذات مغزى بمرور الوقت، إلا أن الانخفاض في ألم الذراع لم يصل إلى فرق كبير بين المجموعات. على الرغم من أن كلا المجموعتين كان لديهما انخفاض جدير بالاهتمام في ألم الذراع، لم يمكن تحديد تفوق علاج على آخر، على هذا النحو. وصل فقط مقياس VAS لألم الرقبة إلى فرق ذي دلالة إحصائية بين المجموعات في عامين، لصالح المجموعة الجراحية. ولكن عندما يشتكي الأشخاص من آلام الذراعين أكثر عند الإصابة بهذه الحالة، ويتم العثور على الفرق الوحيد الهام بين المجموعات في النتيجة الثانوية VAS آلام الرقبة VAS، وعلاوة على ذلك، يجب أن ينتظروا عامين قبل التفوق على المجموعة التحفظية، فهل يشير ذلك إلى تفوق الجراحة؟ لا أعتقد ذلك، ويدعم الفاصل الزمني للثقة بنسبة 95% هذا الاعتقاد لأنه يتراوح من -30.71 (وهو ما يتجاوز المتوسط المتوسط المتوسط المتوسط للنتائج المتوسطة) إلى -7.03 (وهو ما يقع تقريبًا تحت المتوسط المتوسط المتوسط المتوسط للنتائج المتوسطة). وعلاوة على ذلك، تم الحصول على الفرق الهام الوحيد في نتيجة ثانوية في دراسة لم يتم فيها اعتماد تصحيح بونفيروني للمقارنات المتعددة، مما يزيد من خطر النتائج الإيجابية الخاطئة. 

وأخيراً، تم تقديم معلومات قليلة جداً عن المرضى طوال فترة الدراسة. كما هو مكتوب في المنهجية، في المجموعة التحفظية، لم يتم وصف العلاج الطبيعي بشكل روتيني، على الرغم من أنه كان مسموحاً به. لم يتم ذكر العلاجات المتعايشة أو استخدام الأدوية في أي مكان في المنشور. بما أن الطبيب العام وطبيب الأعصاب كان مسؤولاً عن المريض، فمن المرجح أن الرعاية كانت أكثر اتجاهاً طبيا حيويا. لا تشير التحسينات الجيدة في هذه المجموعة إلى أن استشارة العلاج الطبيعي ضرورية في حد ذاتها، ولكن بما أنه لم تتم مشاركة تفاصيل قليلة، فإننا لا نعرف بالضبط كيف كان التثقيف والمعلومات الموجهة بيولوجيًا ونفسيًا اجتماعيًا. هل كان الحديث متمحورًا حول المريض، أم أن الجميع تلقوا نفس النصائح المعدة مسبقًا؟ كم من الوقت استغرقته هذه الاستشارة؟ علاوة على ذلك، لم تتم مشاركة أي معلومات حول مستويات عنق الرحم المصابة، على الرغم من أن التصوير بالرنين المغناطيسي كان ضروريا للتشخيص. لا يوضح البروتوكول المنشور مسبقاً هذه القضايا، داعياً إلى إجراء تجارب مستقبلية أكثر شفافية.

الرسائل المستفادة

بينما يشير المؤلفون إلى نتائج مفيدة محتملة بعد الجراحة لعلاج آلام جذر عنق الرحم، فإن الفحص الدقيق للبيانات لا يدعم هذا الاستنتاج. علاوة على ذلك، فإن هذا التصميم الكوهورت غير قادر على إعطاء أدلة قاطعة على تفوق أحد العلاجات.

نظرًا لأن الدراسات القائمة على الملاحظة لا يمكن أن تستبعد التحيزات الشائعة (التحيز في الاختيار، والتحيز المربك - على سبيل المثال، المرضى الذين يختارون جراحة ولديهم توقعات أفضل بأن الجراحة "ستشفيهم")، فقد يكون هناك ما يبرر إجراء تجربة معشاة ذات شواهد. يجب إجراء تجربة تجريبية معشّاة ذات شواهد على النتائج أولاً لمعالجة المشاكل المتعلقة بتوظيف المرضى، كما لوحظ في هذه الدراسة.

كما هو الحال في تجربة CASINO هذه، تم وصف مجموعة المرضى بعبارات غامضة، مما يجعل القارئ غير متأكد مما إذا كان المشاركون يعانون من ألم جذري فقط أو تطور الأمر إلى اعتلال الجذور العنقية مع عجز عصبي. هذا الغموض ليس أمراً تافهاً؛ فغالباً ما يستجيب الألم الذي لا يعاني من خلل وظيفي والألم الذي يعاني من تلف الأعصاب بشكل مختلف للتدخلات. وبدون حدود تشخيصية واضحة، يصبح تفسير النتائج لعبة حظ، وهو ما يتناسب مع اسم التجربة بشكل ساخر. مثل تدوير عجلة الروليت دون معرفة الأرقام التي تتوافق مع أي عرض سريري، فإن هذا الافتقار إلى النوعية يقدم شكلاً من أشكال العشوائية المنهجية التي تقوض الصلاحية الخارجية للنتائج

المرجع

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). تجربة الكازينو: التدبير الجراحي مقابل التدبير التحفظي في المرضى الذين يعانون من اعتلال الجذور العنقية بسبب انفتاق القرص بين الفقرات: دراسة جماعية مستقبلية. مجلة العمود الفقري الأوروبية.