الأبحاث
عضلة وتر
يونيو 9, 2025
فهم أفضل لـ RCRSP: دليل التقييم لأخصائيي العلاج الطبيعي
مقدمة
ألم الكفة المدورة (RCRSP) شائع بشكل لا يصدق في ممارسة العلاج الطبيعي. تاريخياً، اعتمدت الأبحاث تاريخياً بشكل كبير على مصطلحات مثل "متلازمة الاصطدام تحت الأخرم" وركزت على اختبارات تقويم العظام المحددة لتحديد المشكلة. ومع ذلك، فقد طعنت الأبحاث الحديثة في صحة هذه الأفكار التقليدية، حيث أن العديد من الأفراد الذين لا يعانون من أعراض لديهم تشوهات هيكلية في الكفة المدورة أيضًا، كما أن الجراحات التي تهدف إلى "إصلاح" الاصطدام لا تظهر نتائج أفضل من التمارين أو حتى الإجراءات الوهمية. وهذا يتركنا مع سؤال حاسم: كيف يجب علينا كيف ينبغي لنا تقييم وفهم RCRSP? وقد اقترحت دراستان مهمتان من دراسات دلفي التحول نحو النظر إلى نطاق حركة الكتف (ROM) والحركات المقاومة (ليتلوود وآخرون. 2019 وريكيخو-ساليناس وآخرون. 2022). نحن نعلم أن ضعف ومحدودية ذاكرة القراءة والكتابة والضعف غالباً ما تكون موجودة في RCRSP، ولكن مدى تلفها بالضبط وما تعنيه لا تزال موضع نقاش. بالإضافة إلى ذلك، هناك أدلة ناشئة على أن أنماط الألم في منطقة العضلة الدالية قد تكون مؤشراً رئيسياً، وأن نقاط التحفيز العضلي الليفي العضلي (TrPs) قد تكون من العوامل المساهمة في ذلك. ومع ذلك، هناك نقص في البيانات المؤكدة التي ترسم خريطة للألم في RCRSP على وجه التحديد، ولا تزال كيفية تأثيره على حركة اليدين والقوة والألم غير معروفة. ولذلك، كانت هذه الدراسة ضرورية لمقارنة حركة العضلات والقوة وأنماط الألم والعضلات الثلاثية بين الأشخاص المصابين بالتمزق العضلي المتكرر والأشخاص الذين لا يعانون من هذا المرض، بهدف تكوين فهم أفضل لمرض التصلب المتعدد الحركي.
الأساليب
استخدمت هذه الدراسة تصميمًا مقطعيًا أحادي التعمية وشملت مرضى من قائمة انتظار برنامج علاج الإيدز في مستشفى إسباني. كان مرضى RCRSP بالغين مصابين لمدة 3 أشهر على الأقل، وتم تشخيصهم من قبل جراح عظام أو طبيب إعادة تأهيل باستخدام الفحص السريري ونتائج التصوير. تمت مطابقة مرضى RCRSP مع المرضى الأصحاء الذين لا يعانون من الألم من حيث العمر والجنس ومتغيرات الذراع المهيمنة.
النسخة الإسبانية من مؤشر آلام الكتف والإعاقة (SPADI) تم ملؤها في يوم التقييم لوصف خصائص الألم من مجموعة RCRSP. استُخدم مقياس VAS لوصف شدة الألم عند الراحة ومع الحركة في الأسبوع الأخير.
قبل إجراء الفحص البدني، تم إجراء عملية إحماء موحدة لإعداد الكتف للاختبار السريري. تضمنت الاختبارات السريرية ما يلي:
نطاق الحركة (ROM) باستخدام مقياس الميل الرقمي:
- في وضعية الجلوس لثني الكتف النشط وانثناء الكتف النشط
- تم قياس الدوران الداخلي والخارجي السلبي عند 0 درجة و45 درجة و90 درجة من الابعاد في وضع الاستلقاء
- تم تقييم حركة التقريب الأفقي السلبي وفقاً لتايلر وآخرون. (1999). يستلقي الأشخاص على جانبيهم على طاولة، بحيث يكون طول العضد بعيداً عن الحافة، مع ثني الركبتين والوركين عند 90 درجة، وملامسة الطاولة بالكامل، مع جعل الأخرم عمودياً والذراع غير المختبرة تحت الرأس، مع الحفاظ على عمود فقري محايد. يتم تمييز اللقيمة الوسطية. يقوم المختبِر بتحريك عظم العضد بشكل سلبي إلى 90 درجة اختطاف بزاوية 90 درجة، وبدون دوران مع تثبيت لوح الكتف في حالة التراجع. ثم يتم بعد ذلك تقريب عظم العضد أفقياً برفق حتى تتوقف الحركة أو يحدث دوران العضد، مما يشير إلى نهاية مرونة الأنسجة الخلفية. يوضع مربع نجار بقياس 60 سم بشكل عمودي على الطاولة بجانب اللقيمة المحددة، ويضع المسجل علامة على مستوى الحد السفلي للقيمة. تقاس المسافة من أسفل المربع إلى العلامة بالسنتيمترات، حيث تشير المسافة الأكبر إلى مرونة أقل والمسافة الأقصر إلى مرونة أكبر.
- تم قياس وضعية اليد النشطة خلف الظهر (HBB) وفقًا لساتبوت وآخرون. (2016). مد المشاركون وهم واقفون أيديهم خلف ظهورهم إلى أعلى ما يمكن على طول العمود الفقري مع إبقاء ظهر اليد على الجذع وتجنب حركة الكتف أو العمود الفقري. تم قياس أعلى نقطة في إبهامهم. يحدد مقياس الميل الفقاعي على نصف القطر ROM، مع انتهاء الحركة عند الألم أو الوصول إلى أقصى حد. تعادل درجة الصفر من انثناء المرفق عدم وجود حركة، بينما يشير الانثناء الأكبر إلى مزيد من الحركة.
القوة تم قياسها باستخدام مقياس ديناميكي محمول باليد. كانت القياسات في نفس الوضعية تقييمات ROM الخاصة بكل منهما. ومع ذلك، تم قياس قوة الدوران الداخلي والخارجي عند 0 درجة و90 درجة فقط. تم قياس متوسط 3 تكرارات مدتها 5 ثوانٍ باستخدام اختبار "اصنع"، حتى يتم تقييدها بالألم أو الضعف. سُمح بعشر ثوانٍ من الراحة بين التكرارات الثلاثة، وتم الاحتفاظ براحة لمدة 3 دقائق بين كل وضعية.
رسومات الألم تم تلوينها من قبل مرضى RCRSP على مخطط إلكتروني ثلاثي الأبعاد بأربعة مناظر مختلفة. تم تسليط الضوء على منطقة الألم بالكامل وتلوينها.
نقطة محفزة تم تقييمها، وفقًا لـ (1) وجود شريط مشدود محسوس في عضلة الهيكل العظمي؛ (2) وجود بقعة إيلام شديدة التهيج داخل الشريط المشدود؛ (3) استجابة ارتعاش موضعي ناتجة عن الجس للشريط المشدود؛ (4) وجود ألم محوّل استجابة لضغط نقطة الزناد. تم تصنيف نقاط المحفزة على النحو التالي نشطةاستنادًا إلى ما إذا كان تطبيق الضغط يكرر أعراض الألم لدى الشخص المعني (موضعيًا وإحالياً) وتعرف الشخص المعني على الألم، أو كامنة إذا تسبب الضغط في حدوث ألم موضعي ومُحال ولكنه لم يُحدث أعراضًا معترف بها من قبل الشخص الخاضع للتجربة. تم تقييم العضلات التالية:
- شبه المنحرف العلوي
- العضلة فوق الشوكة
- العضلة تحت الشوكة
- تيريس قاصر
- العضلة الدالية الأمامية
- العضلة الدالية الجانبية
تمت مقارنة جميع المتغيرات بين المجموعات باستخدام اختبارات t-t-tests المستقلة وتقييم أحجام التأثير باستخدام معامل كوهين d. أُجريت اختبارات علاقة بيرسون لتحليل العلاقات بين المتغيرات، واستخدمت نماذج الانحدار الخطي العكسي المتعدد لتحديد القدرة التنبؤية لقوة الكتف على تغير حركة الكتف مع التركيز على الانثناء والالتواء والالتواء مع حركة الكتف.
النتائج
بلغ إجمالي عدد المشاركين 72 مشاركاً بأعداد متساوية في كلا المجموعتين. كان متوسط بداية أعراض RCRSP 42 شهرًا (متوسط معدل الوسطي: 24-60 شهرًا). كان هناك فرق كبير بين المجموعات عند خط الأساس فيما يتعلق بمؤشر كتلة الجسم.
ومقارنة بالمجموعات الأخرى، أظهرت مجموعة RCRSP حركة أقل بكثير في العديد من حركات الكتف النشطة والسلبية، بما في ذلك الثني النشط والالتفاف النشط والالتفاف العلوي والعلوي؛ والدوران الخارجي والداخلي السلبي عند 90 درجة اختطاف؛ والتقريب الأفقي السلبي، وكلها ذات أحجام تأثير كبيرة. عند الابعاد بزاوية 45 درجة، كان الدوران الخارجي والداخلي السلبي أقل بشكل ملحوظ في مجموعة RCRSP مع حجم تأثير متوسط. تم العثور على فرق كبير مع حجم تأثير صغير للدوران الخارجي السلبي عند الاابعاد 0 درجة."
وظهرت اختلافات كبيرة ذات حجم تأثير كبير لقوة الدوران الداخلي والخارجي عند 0 درجة و90 درجة من اختطاف الكتف وانثناء الكتف.
كان لدى مرضى RCRSP في المتوسط 2.56 نقطة محفزة. كانت لديهم نقاط محفزة نشطة في متوسط 1.69 عضلة و0.86 عضلة بها نقاط محفزة كامنة. لم يكن لدى المجموعة المسيطر عليها سوى نقاط محفزة. أيضًا، كان العدد الإجمالي للعضلات المصابة بنقاط المحفزة أعلى بكثير في مجموعة مرضى RCRSP، ولكن لم يكن هناك فرق في عدد النقاط المحفزة الكامنة بين المجموعتين.
كانت نقاط التحفيز النشطة الأكثر انتشاراً موجودة في العضلة تحت الشوكة والعضلة الدالية الأمامية والعضلة الدالية الوسطى.
تُظهر خرائط تكرار الألم لمجموعة RCRSP توزيعات الألم التالية.
وأظهر تحليل الانحدار أن قوة الدوران الخارجي عند 90 درجة كانت مؤشراً هاماً على ثني الكتف النشط و ROM النشط HBB النشط، بينما كانت قوة الدوران الداخلي عند 90 درجة مؤشراً هاماً على ROM الابعاد (في النص، تم ذكر انثناء الكتف بدلاً من الابعاد).
أسئلة وأفكار
قد يبدو الأمر بسيطاً في البداية، ولكن تم تضمين مرضى RCRSP في حالة عدم تناولهم أي دواء مسكن أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية خلال 48 ساعة من الفحص. في الممارسة السريرية، غالبًا ما تصادف في الممارسة السريرية مرضى تناولوا بالفعل أدوية مسكن للألم قبل استشارتك، أو تلقوا تجربة دواء مسكن عند بداية الأعراض ولكن لم يتلقوا استشارة أو نصيحة بشأن تعديل النشاط، على سبيل المثال. يجب أن نلاحظ أيضًا أن هذه الفئة من المرضى كانت تعاني من الألم لفترة طويلة نسبيًا، حيث كان متوسط بداية الأعراض 42 شهرًا، وتراوحت بين 24 و60 شهرًا. أي من 2 إلى 5 سنوات! غالبًا ما يتم تكييف دواء الألم بناءً على ما إذا كان الألم مزمنًا أو حادًا. لم يتم أخذ هذه العوامل في الحسبان، وبالتالي، لتعميم توصيات التقييم على ممارستك، يمكنك التفكير في الاتصال بالمرضى قبل الاستشارة لمناقشة إمكانية عدم تناول أدوية الألم قبل 48 ساعة من موعد زيارتك.
لم تتضمن الدراسة مجموعة محددة من الخطوات للتعامل مع الألم أثناء اختبار القوة عند 90 درجة من الابعاد. ومع ذلك، فإن الطريقة التي تعاملوا بها مع الألم أثناء اختبارات نطاق الحركة تشير إلى أنهم كانوا يعلمون أن الألم يمكن أن يوقف الشخص عن الحركة بشكل كامل. لذا، يمكننا أن نخمن أنه إذا كان الشخص المصاب بـ RCRSP يعاني من ألم شديد لا يمكنه الدخول أو البقاء في وضعية الاختطاف بزاوية 90 درجة لاختبار القوة، فإن القياس سيظهر هذه الصعوبة.
من المهم أن تعرف أنه من أجل ترجمة هذه النتائج إلى مجال عملك، تم استبعاد المرضى الذين يعانون من حالات الكتف الأخرى (حدث عدم استقرار/خلع في الكتف الحقاني العضدي، جراحة الكتف في تاريخهم الطبي، الكتف المتجمد، التهاب المفاصل الحاد، خلل في المفصل الصدري المفصلي)، اعتلال الجذور العنقية، الاضطرابات الجهازية (مثل السكري) والاضطرابات العصبية. لم يتم وصف كيفية استبعاد الكتف المتجمد على وجه التحديد، وهو ما يبدو مهمًا نظرًا لطبيعة الأعراض الطويلة التي عانى منها هؤلاء المرضى. على الرغم من ذلك، ومن خلال فحص الجداول، نرى أن قيود ROM لا تتوافق بشكل مباشر مع تلك التي تظهر في مرضى الكتف المتجمد، على الرغم من أن الأكتاف المتجمدة تتحسن أيضًا بمرور الوقت.
تحدثي إليّ بذكاء
لم يتم ذكر أي شيء عن نتائج التصوير بالأشعة، والتي كانت مطلوبة في تحديد التشخيص RCRSP. هل كانت هناك كيانات مختلفة لـ RCRSP (على سبيل المثال أكثر ارتباطًا بالجراب أو أكثر ارتباطًا بالتمزق، وهل اختلفت نتائج تقييمات القوة و ROM بين الكيانات المختلفة المحتملة؟ وبالتالي لم يتم النظر في هذه الكيانات السريرية المختلفة في التحليل. على الرغم من أن التصوير بالأشعة لن يكون ضروريًا، إلا أنه كان من المفيد فهم المزيد من خصائص التصوير المستخدمة لتشخيص حالة.
تم اختيار المشاركين من قائمة الانتظار في المستشفى، مما قد يحد من إمكانية التعميم على المرضى الذين تراهم في الممارسة العملية. ومع ذلك، لم يتم وضعهم على قائمة الانتظار لجراحة. تم استبعاد مجموعة واسعة من الحالات الأخرى، لكن المؤلفين أقروا بأن الأشخاص الذين يعانون من مكونات الألم العصبي كان من الممكن أن يكونوا مشمولين حيث لم يتم فحصهم.
يحد التصميم المقطعي المستعرض من استخلاص الارتباطات السببية، حيث تم جمع البيانات من لحظة زمنية محددة. ومع ذلك، يمكنها أن تخبرنا ما هي المتغيرات المترابطة، في هذه الحالة ROM والقوة، ولكن لا يمكننا استنتاج اتجاه الارتباط بين تلك المتغيرات. علاوة على ذلك، يمكن أن تؤثر الكثير من المتغيرات المربكة على الارتباطات. على سبيل المثال، يمكن أن يؤثر الألم أثناء حركة معينة على حركة معينة على حركة العضلات والقوة، ولكن قد يحدث أكثر من ذلك، خاصةً أننا نعلم أنه تم تقييم 3 متغيرات تنبؤية فقط. كانت النتيجة الأخرى ذات الصلة هي الفرق الأساسي في مؤشر كتلة الجسم بين المجموعات، والذي قد يكون أيضًا مربكًا للتأثيرات.
تم قياس الألم بالمتوسط على مدار الأسبوع الماضي، وهو ما قد يكون عرضة للتحيز في التذكر. وعلاوة على ذلك، فإن القوة المتساوية القياس، رغم كونها مؤشراً، إلا أنها ليست مقياساً تمثيلياً كاملاً للوظائف الحقيقية. قد يكون الضعف الملاحظ ناتجاً عن الألم أو الخوف أو تثبيط العضلات المفصلية وغيرها. تم تقييم النقاط المحفزة من قبل مقيّم متمرس، ولكن مع ذلك، يظل هذا الأمر غير موضوعي. هل هذه نقاط محفزة حقيقية، أم أن هناك بعض الحراسة في تلك العضلات، مما يسبب الألم بسبب انخفاض عتبات ضغط الألم؟
الرسائل المستفادة
كانت قوة الدوران الخارجي عند 90 درجة من الابعاد كانت مؤشراً مهماً على مدى قدرة الشخص على رفع ذراعه إلى الأمام. يميل الأشخاص الذين يتمتعون بدوران خارجي أقوى عند تلك الزاوية المحددة إلى انثناء الكتف بشكل أفضل. وبالمثل, قوة الدوران الداخلي عند 90 درجة من الابعاد كانت مؤشراً مهماً على مدى قدرة الشخص على رفع ذراعه إلى الجانب. ويعني الدوران الداخلي الأقوى عند تلك الزاوية تحسين حركة الكتف بشكل أفضل. الدوران الخارجي عند 90 درجة من الابعاد عن الكتف فسرت جزءًا كبيرًا من التباين في حركة دوران الكتف عند 90 درجة. بعبارة أخرى، ارتبط جزء كبير من المسافة التي يمكن أن يصل إليها الشخص خلف ظهره بقوة الدوران الخارجي عند تلك الزاوية. يمكن أن تساعد هذه النتائج في التوصل إلى فهم أفضل لمرض RCRSP وتكييف العلاجات بفعالية وفقًا للتلف الذي تم تحديده.
المرجع
كشف خرافتين خاطئتين و3 قنابل معرفية مجاناً
ما الذي لا تخبرك به الجامعة عن متلازمة اصطدام الكتف وخلل حركة الكتف وكيفية رفع مستوى كتفك بشكل كبير دون دفع سنت واحد!
