مقدمة

تؤدي آلام أسفل الظهر (LBP) - وهي سبب عالمي رئيسي للإعاقة - إلى ارتفاع معدل استخدام الرعاية الصحية، ومع ذلك تظل النتائج ضعيفة بسبب طبيعتها البيولوجية النفسية الاجتماعية المعقدة. والأهم من ذلك أن توقعات المريض في علاج آلام أسفل الظهر تشكل المشاركة والاستشفاء، وغالباً ما تعزز المعتقدات المتفائلة النتائج. ومع ذلك، فإن عدم تطابق التوقعات - مثل المبالغة في تقدير فوائد جراحة الأعصاب - قد يؤدي إلى تفاقم الوظيفة على المدى الطويل.

تبحث هذه الدراسة في كيفية تنبؤ التوقعات الأساسية لعلاج آلام أسفل الظهر (التمرين أو الجراحة) بالألم والوظيفة لدى مرضى آلام أسفل الظهر الذين يتلقون رعاية غير دوائية. من خلال الكشف عن التوقعات التي تتماشى مع النتائج الأفضل، يمكن للنتائج تحسين التواصل بين الطبيب والمريض، مما يساعد على توجيه المرضى نحو رعاية قائمة على الأدلة ومراعية للتوقعات - وهي خطوة أساسية في تحسين إدارة آلام أسفل الظهر.

الأساليب

شملت هذه الدراسة الفوجية المرتقبة 629 مشاركًا مستمدين من ثلاث تجارب منتظمة عشوائية مختلفة. شمل هذا التحليل المجمّع مشاركين من ثلاث تجارب عديمة النتائج (لا توجد تأثيرات علاجية مهمة) لعلاجات آلام أسفل الظهر غير الدوائية التي أجريت في مستشفيات النظام الصحي العسكري الأمريكي. تم فحص جميع المرضى للتأكد من عدم وجود علم احمر وتلقوا إما: (1) العلاج الطبيعي القائم على التصنيف المبكر، أو (2) العلاج الطبيعي القائم على التصنيف المبكر، أو (2) فيديو تعليمي مع إرشادات الإدارة الذاتية، أو (3) الرعاية المصنفة حسب المخاطر باستخدام أداة STarT Back. تلقت مجموعات المراقبة الرعاية الأولية المعتادة. وشملت العناصر المشتركة التثقيف بالتمارين الرياضية/النصائح للحفاظ على النشاط، مع تلقي بعض المشاركين تدخلات رياضية منظمة. وتجدر الإشارة إلى أنه لم تتضمن أي تجربة عملية جراحية عشوائية أو عمليات جراحية لاحقة أثناء المتابعة.

عند خط الأساس، صنف المرضى موافقتهم (مقياس 1-5) على ما إذا كانت علاجات معينة ستحسن من آلام الظهر لديهم. ركز التحليل على الجراحة والتمارين الرياضية (التمارين الهوائية/المقاومة) التوقعات كعلاجات رئيسية متباينة في إدارة الألم. تم تصنيف الإجابات على النحو التالي: توقعات عالية (الدرجات 4-5)، ومحايدة (الدرجة 3)، وتوقعات منخفضة (الدرجة 1-2) لـ

1. جراحة ("التوقعات الجراحية العالية")
2. كلاهما الأيروبيك و تمارين المقاومة ("توقعات التمارين الرياضية العالية")

سمح هذا التقسيم الثنائي بالمقارنة بين المرضى الذين لديهم اعتقاد قوي بفعالية كل علاج قبل تلقي الرعاية غير الجراحية.

النتيجة الأولية:استخدمت الدراسة نظام معلومات قياس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض لقياس تداخل الألم. مجال التداخل مع الألم (PROMIS) هو اختبار صلاحية يقيس مدى إعاقة الألم للأنشطة اليومية (مثل العمل والمشاركة الاجتماعية) على مدار الأسبوع الماضي. تُستمد الدرجات من إجابات المريض على الأسئلة الديناميكية الموزونة بالشدة (على سبيل المثال، "ما مدى تأثير الألم على الأعمال المنزلية؟"). كانت نقطة النهاية الأولية هي مؤشر بروميس PI عند 4-6 أسابيع، مع تجميع البيانات عبر التجارب (تم تحويل درجات أوزويستري في إحدى التجارب إلى مؤشر بروميس PI باستخدام جداول التقاطع).

النتيجة الثانوية:كما تم تقييم الوظيفة البدنية (PF) في نظام PROMIS، لقياس القدرة على الحركة وأداء المهام (على سبيل المثال، "هل أنت قادر على صعود السلالم؟"). يستخدم كلا المقياسين درجات T (المتوسط=50، SD=10 في عموم السكان)، حيث:

• PI: درجات أعلى = معاقون أسوأ مرتبطة بالألم
• ب ف. ف: درجات أعلى = وظيفة أفضل.

النهج الإحصائي

قيمت نماذج الانحدار المنفصلة (العدد = 6 في المجموع) توقعات التمرين والجراحة كمؤشرات مستقلة للنتائج قصيرة الأجل (4-6 أسابيع) وطويلة الأجل (6 أشهر)، مع تجنب مخاوف التلازم لأن التوقعات لم تكن متبادلة. النماذج الخطية المعممة المعدلة حسب الدرجات الأساسية والعمر والوضع في الخدمة الفعلية والرتبة العسكرية. تم استخدام عتبة دلالة متحفظة (p<0.025) لمراعاة المقارنات المتعددة. أكدت المصادقة الصارمة على صحة النموذج افتراضات الخطية والاستقلالية والتجانس المطرد باستخدام التشخيصات المتبقية. تم التعامل مع البيانات المفقودة عن طريق التضمين البايزي المتعدد (20 تكرارًا). تحققت تحليلات الحساسية على الحالات الكاملة (ن=595 حالة أولية؛ ن=481 حالة ثانوية) من متانة النتائج.

النتائج

وشمل التحليل 629 مشاركًا (متوسط العمر 33.4 ± 8.3 سنة؛ 28.8% أنثى؛ 83.1% في الخدمة الفعلية). كانت الخصائص الديموغرافية متوازنة نسبيًا بين مجموعات التوقعات.

الكشف عن نمط التوقعات العلاجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي المزمن:

• 32.9% كان لديه توقعات عالية بممارسة التمارين الرياضية (يعتقد أن التمارين الهوائية وتمارين المقاومة ستساعده).
• 28.9% كان لديهم توقعات عالية لممارسة الرياضة فقط.
• 11% كانت لديهم توقعات عالية في مجال جراحة.
• 7% كان لديهم توقعات عالية لجراحة فقط.
• كان لدى 4% فقط توقعات عالية لكلا العلاجين.
• كان لدى 60.1% توقعات منخفضة لكل من التمارين والجراحة.

وتجدر الإشارة إلى أن المجموعة التي كانت توقعاتها الجراحية عالية أظهرت حالة أساسية أسوأ: أعلى درجات تداخل الألم وأدنى درجات الوظائف البدنية.

التوقعات بشأن تداخل الألم والوظيفة البدنية

توقعات جراحة:

لم تكن التوقعات العالية مؤشرًا مهمًا للتنبؤ بتداخل الألم أو الوظيفة البدنية في المتابعة لمدة 6 أسابيع أو 6 أشهر (الجدولان 2 و3).

توقعات التمرين:

في عمر 6 أسابيع: تنبأت توقعات التمارين الرياضية المرتفعة بانخفاض تداخل الألم وارتفاع الوظيفة البدنية.

في عمر 6 أشهر: ظلت التوقعات المرتفعة مهمة لتقليل تداخل الألم وتحسين الوظيفة.

تأثير المتغيرات المشتركة

أظهر العمر تأثيرات متقدمة مع مرور الوقت، حيث لم يظهر أي ارتباط مع تداخل الألم على المدى القصير، لكنه ظهر كمؤشر مهم على ضعف الوظائف البدنية في كل من 6 أسابيع و6 أشهر، إلى جانب زيادة تداخل الألم لمدة 6 أشهر.

أثرت الرتبة العسكرية بشكل انتقائي على النتائج على المدى الطويل، حيث أظهر الأفراد المجندون تحسنًا سريريًا ذا مغزى سريريًا بعد 6 أشهر - حيث أفادوا بانخفاض التداخل في الألم وتحسين الوظائف البدنية مقارنة بالضباط. وقد استكملت هذه الأنماط الديموغرافية النتائج الأولية المدفوعة بالتوقعات مع تسليط الضوء على المسارات الصدغية المتميزة للمتغيرات المشتركة المختلفة.

أسئلة وأفكار

على الرغم من أن هذه الدراسة أُجريت على مجموعة محددة من السكان العسكريين - بخصائص اجتماعية وديموغرافية متميزة تحد من إمكانية التعميم - إلا أنها تسلط الضوء على وجود انفصال حاسم في معتقدات المرضى. كان لدى 32.9% فقط من المشاركين توقعات عالية بشأن ممارسة الرياضة، ومن بين المشاركين أعربت الأغلبية (55.1%) في الوقت نفسه عن شكوكهم في فعالية الجراحة. وقد ارتبط انعدام الثقة في كل من العلاجات التحفظية والجراحية ارتباطًا وثيقًا بالنتائج الأسوأ، مما يشير إلى أن التشاؤم قبل العلاج قد يخلق نبوءة تحقق ذاتها. ومن الناحية السريرية، يؤكد هذا الأمر على الحاجة إلى معالجة المفاهيم الخاطئة المتعلقة بالتمارين الرياضية بشكل استباقي في مرحلة مبكرة من الرعاية. على سبيل المثال، يمكن أن يساعد استخدام تقنيات المقابلات التحفيزية لاستكشاف المخاوف ("ما الذي يقلقك بشأن تجربة التمارين الرياضية؟") أو مشاركة قصص النجاح من مرضى مشابهين في إعادة صياغة التوقعات.

والجدير بالملاحظة أن المرضى الذين يعانون من ألم وعجز أساسيين أعلى كانوا أكثر عرضة لتوقع مساعدة الجراحة - على الرغم من أن شدة الألم نادراً ما ترتبط بالضرر الهيكلي في آلام الظهر. ويعكس ذلك انعكاسًا خاطئًا شائعًا لدى المرضى بأن الألم الشديد ناتج عن تلف شديد في الأنسجة يتطلب تدخلاً عنيفًا. وهنا يمكن أن يؤدي التثقيف في مجال علم أعصاب الألم دورًا تحويليًا من خلال شرح كيفية عمل الألم (على سبيل المثال، التحسس المركزي) ولماذا تكون الحركة آمنة ومفيدة في كثير من الأحيان. وينبغي أن تختبر الأبحاث المستقبلية ما إذا كان هذا التثقيف يقلل من توقعات الجراحة في المجموعات الفرعية التي تعاني من آلام شديدة.

إن الطبيعة الديناميكية لتوقعات العلاج الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتيزمي المزمن الذي يتشكل من خلال تفاعلات الطبيب السريري والوقت - تمثل تحديًا وفرصة في آن واحد. قد يقلل التعريف الصارم للدراسة لـ "التوقعات العالية لممارسة التمارين الرياضية" (التي تتطلب الإيمان بكل من التمارين الهوائية وتمارين المقاومة) من التفاؤل بتدخلات نوعية. يشير هذا إلى أن تقييمات التوقعات المصممة خصيصًا (على سبيل المثال، السؤال عن اليوغا مقابل تمارين القوة) يمكن أن تتنبأ بشكل أفضل بالالتزام والنتائج. تسلط القيود مثل عدم وجود بيانات توقعات ما بعد العلاج الضوء على الحاجة إلى التتبع الطولي لكيفية تطور المعتقدات أثناء الرعاية.

وفي نهاية المطاف، تضع هذه النتائج الطبيب في وضعية "مهندس التوقعات". من خلال تطبيع الشكوك ("العديد من المرضى يشاركونك مخاوفك")، وإعادة صياغة الجراحة ("إنها أداة واحدة، لكن جهازك العصبي غالبًا ما يتعافى مع النشاط") والاستفادة من التأثيرات الشبيهة بالوصفة الوهمية ("لقد ساعد هذا النهج الآخرين الذين يعانون من آلام مماثلة")، يمكن لمقدمي الخدمة مواءمة معتقدات المرضى مع التعافي القائم على الأدلة. تتمثل الحدود التالية في تضمين استراتيجيات تعديل التوقعات في التجارب والممارسة - بدءًا من "تأطير الفوائد" قبل التمرين بخمس دقائق إلى مراقبة التوقعات متعددة النقاط الزمنية.

تحدثي إليّ بذكاء

كشفت الدراسة كيف أن توقعات علاج آلام أسفل الظهر - خاصةً تفضيلات التمارين الرياضية مقابل الجراحة - شكلت بشكل مباشر الألم على المدى الطويل والنتائج الوظيفية. ولأنه يمكن أن يكون لدى المشاركين توقعات عالية لكلا العلاجين في وقت واحد، فقد تجنب الباحثون الإرباك الإحصائي من خلال نمذجة توقعات التمرين والجراحة بشكل منفصل. كان هذا النهج بالغ الأهمية لأن المرضى يمكن أن يحملوا معتقدات قوية حول كلا العلاجين في وقت واحد، والتي - إذا تم تحليلها معًا - قد تحجب ما إذا كانت التحسينات مدفوعة حقًا بتوقعات التمرين أو توقعات الجراحة أو التفاعل بينهما. ولعزل هذه التأثيرات بشكل كامل مع مراعاة الجداول الزمنية المختلفة للنتائج، أجرى الباحثون ستة نماذج انحدار خطي متميزة - اختبارات إحصائية تقيس كيفية تنبؤ التوقعات بالنتائج - مع تقييم كل نوع من التوقعات (التمرين/الجراحة) بشكل منفصل مقابل مقاييس قصيرة الأجل (4-6 أسابيع) وطويلة الأجل (6 أشهر) لكل من تداخل الألم والوظيفة البدنية. لم تمنع هذه الطريقة الشاملة الوقائية التشابك الإحصائي للتوقعات المتداخلة فحسب، بل كشف أيضًا ما إذا كان تأثيرها يختلف باختلاف نوع النتيجة أو فترة المتابعة.

تم تعديل كل نموذج حسب الدرجات الأساسية والعمر وحالة الخدمة الفعلية والرتبة العسكرية لعزل التأثير النوعي للتوقعات. ولضمان الحصول على نتائج قوية، تحققوا من صحة الافتراضات الإحصائية الرئيسية (مثل العلاقات الخطية وأنماط الخطأ المتسقة) باستخدام مخططات واختبارات تشخيصية، مع تطبيق عتبة دلالة أكثر صرامة (p <0.025) لمراعاة المقارنات المتعددة.

تم افتراض أن النتائج المفقودة تحدث بشكل عشوائي (على سبيل المثال، بسبب الثغرات الإدارية بدلاً من فشل العلاج) وتم التعامل معها باستخدام التضمين البايزي المتعدد مع محاكاة سلسلة ماركوف مونت كارلو (MCMC) (20 تكرارًا). استبدلت هذه الطريقة القيم المفقودة بتقديرات معقولة إحصائيًا استنادًا إلى أنماط في البيانات المرصودة، باستخدام أخذ عينات تكرارية لتحسين الدقة مع مراعاة عدم اليقين. أعاد الباحثون إجراء جميع التحليلات باستخدام الحالات الكاملة فقط - المشاركين الذين لم تنقصهم بيانات(العدد = 595 للنتيجة الأولية؛ العدد = 481 للنتيجة الثانوية) - للتحقق من أن عملية التضمين لم تشوه النتائج بشكل مصطنع. إذا تطابقت النتائج المستخلصة من مجموعات البيانات المسندة (مع تخمينات إحصائية للقيم المفقودة) مع تحليل الحالة الكاملة، فقد أكدت ذلك:

1. كان نموذج التضمين موثوقاً.
2. لم تكن الاستنتاجات مدفوعة بافتراضات حول البيانات المفقودة.

الرسائل الرئيسية

تؤكد هذه المراجعة أن توقعات المريض في علاج آلام أسفل الظهر تؤثر بشكل كبير على النتائج - مستويات الألم والاستشفاء على حد سواء. وينبغي أن يصبح التقييم الاستباقي لهذه المعتقدات ومعالجتها أمرًا روتينيًا في الممارسة السريرية.

كيفية تقييم المعتقدات

اسأل مباشرةً: استخدم أسئلة بسيطة مثل:"ماذا تتوقع أن تفعل التمارين الرياضية لظهرك؟""هل حققت العلاجات السابقة توقعاتك؟"

لدعم تقييمك وإدارتك لإعادة تأهيل آلام أسفل الظهر وتوقعات المريض، استكشف هذه الموارد الخاصة بالممارسة السريرية من قبل أخصائيي العلاج الطبيعي:

الأدوات الموحدة: ملحق بمقاييس ذات صلاحية:

• ستارت باك (التقسيم الطبقي للمخاطر)
• مقياس تامبا للرهاب الحركة (الخوف من الحركة)
• مقياس تفاقم الألم (أنماط التفكير السلبي)

استراتيجيات تعديل المعتقدات غير المفيدة

• التعرض التدريجي: إعادة تقديم الحركات المخيفة بشكل منهجي (مثل الانحناء والرفع) لدحض توقعات الضرر.
• التنشيط: التعاون على خطط العودة التدريجية إلى النشاط لإعادة بناء الثقة.
• الرعاية القائمة على الفريق: قم بالإحالة إلى أخصائيي علم النفس أو أخصائيي الألم في حالة الخوف المترسخ/الكارثة.

المرجع

ترتبط التوقعات بشأن فائدة التمارين الرياضية، وليس الجراحة، بالألم المستقبلي والوظائف البدنية لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة. رون، دانيال إ. وآخرون مجلة الألم، المجلد 31، 105414