أسطورة الثبات الأساسي: ستتعرف في هذه المدونة على سبب حاجتنا للتوقف عن إلقاء اللوم على ضعف أو "عدم استقرار" وسط الجسم في آلام أسفل الظهر، ولماذا تستند فكرة ضعف أو "عدم استقرار" وسط الجسم بأكملها على أفكار بحثية عفا عليها الزمن.
"نعم، أنت تعاني من ضعف في عضلات البطن، عليك القيام بتمارين ثبات عضلات البطن يا رجل". لو كنا قد حصلنا على سنت واحد في كل مرة يتم فيها إلقاء اللوم على ضعف أو عدم استقرار القلب في كل مرة يتم فيها إلقاء اللوم على ضعف أو عدم استقرار القلب في آلام أسفل الظهر لدى المريض في مجال الصحة أو اللياقة البدنية، لكنا بالتأكيد من أصحاب الملايين الآن. في هذه المدونة، سنلقي نظرة إلى الوراء لنرى من أين جاءت فكرة النواة غير المستقرة ونناقش سبب كون هذا المفهوم هراء.
قبل 25 عامًا تقريبًا، أجرى هودجز وآخرون دراسة وجدوا فيها تأخرًا في بدء انقباض عضلة البطن المستعرضة بمقدار 50 مللي ثانية عندما رفع المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة ذراعهم المقابل مقارنةً بمجموعة سليمة.
وقد أثارت هذه الورقة البحثية جنون التثبيت الأساسي الذي ما زلنا نشهده في مجال الصحة اليوم. باختصار، وُلد المفهوم القائل بأن المثبتات العميقة، أي عضلات البطن المستعرضة والعضلة متعددة الأجزاء تعمل كمشد لتثبيت الأجزاء القطنية حول منتصف المدى، والتي أطلق عليها اسم "المنطقة المحايدة". ومع ذلك، في عام 2008، قامت دراسة أجراها أليسون وآخرون بقياس عضلات البطن المستعرضة بشكل ثنائي ووجدت أن كلا الجانبين يعملان بشكل مستقل. لذا ينقبض الجانب الأيسر عندما ترفع ذراعك الأيمن والعكس صحيح. وخلصوا إلى أن العضلة ثلاثية الرؤوس لا تعمل كمشد وأن فكرة العضلة كمثبت ثنائي تحتاج إلى مراجعة.
يعمل كلا جانبي TrA بشكل مستقل، مما يشكك في مفهوم "وظيفة المشد"
التقييم
على أي حال، دعنا نفترض أن وظيفة الشريان الترقوي لا تزال وظيفة مثبت العمود الفقري القطني. في حين تم قياس هذا التأخر في ظهور العضلات في بيئة مختبرية، سيتعين علينا أن نسأل أنفسنا ما إذا كان بإمكاننا اكتشاف هذا "الخلل" في العيادة. في الممارسة العملية، تم اختراع وحدة الارتجاع البيولوجي للضغط لتحديد وظيفة TrA و multifidi. ولكن ما مدى دقة هذا المقياس حقاً؟ ليما وآخرون. في عام 2012 قارنت صحة وحدة الارتجاع البيولوجي للضغط مع تخطيط كهربية العضل ووجدت دقة تشخيص ضعيفة للغاية مع حساسية وخصوصية بنسبة 60% - ومن ثم نحن لا نتحدث عن تأخر بداية الانقباض، ولكن مجرد تقلص العضلات.
لا تُعد وحدة الارتجاع البيولوجي للضغط أداة صالحة لتقييم وظيفة TrA ووظيفة تعدد الأصوات
ماذا عن اختبارات التحكم في الحركة؟ لوماجوكي وآخرون. (2007) أظهر أن بطارية اختبار مكونة من 6 اختبارات مختلفة تتمتع بموثوقية كبيرة بين المُقيّمين. إذا كان لديك فضول بشأن البطارية، شاهد الفيديو في الزاوية اليمنى العليا. على الرغم من أن هذه الاختبارات موثوقة، إلا أننا لا نعرف ما إذا كانت صالحة أيضاً: وبعبارة أخرى، كيف يؤدي المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر هذه الاختبارات مقارنةً بالأشخاص الذين لا يعانون من آلام؟ وحتى لو كان هناك اختلاف ملحوظ بين المجموعات، كيف لنا أن نعرف ما إذا كانت تلك "العيوب" الحركية ذات صلة باستمرار آلام الظهر؟
نحن نعلم أن الناس يتحركون بشكل مختلف في حالة الألم، وقد تكون استراتيجية الحركة المتغيرة هذه من آثار الألم وليس سببه.
العلاج
ولكن دعونا نستمر ونفترض أن لـ TrA وظيفة استقرار مهمة وأنه يمكننا الكشف بدقة عن المرضى الذين يعانون من تأخر بداية الانقباض في TrA و multifidi. ما حدث بعد ذلك في الممارسة العملية هو أننا بدأنا في أداء تدريب تلك العضلات إما في وضع الاستلقاء أو في وضع الركوع الرباعي. ولكن كيف ستحل تمارين القوة مشكلة التوقيت؟ ليدرمان في عام 2008 قارن ذلك بمحاولة العزف على البيانو بشكل أسرع من خلال التمرين بأوزان الأصابع وأداء تمارين الضغط. وعلاوة على ذلك، كيف يمكن للقدرة على إجراء مناورة السحب في وضعية الاستلقاء أن تنتقل إلى أنشطة الحياة اليومية؟ تتعارض فكرة تدريب تلك العضلات في وضعية الاستلقاء أو الركوع بسرعة بطيئة مع مبدأ الخصوصية والتشابه أو النقل. الشيء الوحيد المنطقي هو التدريب على سرعة الحركة على أمل أن يقوم النظام بإعادة ضبط نفسه بطريقة ما.
وللتغلب على هذه المشكلة، توصل مؤيدو ثبات القلب إلى حل لتعليم الجميع تدعيم القلب باستمرار حتى لا يضطروا للقلق بشأن توقيت بداية التمرين. هذا الاقتراح غير طبيعي تماماً وليس طريقة عمل جهازنا العصبي. أرني مريضًا واحدًا يقوم بالانقباض الإرادي الإرادي طوال الوقت - فهذا غير ممكن لأن جهازنا العصبي يريد أداء مهمة ما ثم ينظم النشاط العضلي لتحقيق تلك المهمة وليس العكس. هذا يشبه القيادة في الاتجاه المعاكس طوال الوقت. وهذا هو السبب نفسه الذي يجعل معظم المرضى يواجهون صعوبة في إجراء مناورة السحب بشكل صحيح. لست متأكدًا إذا كنت مثلي، لكنني كنت أكره دائمًا إعطاء هذا التمرين للمرضى لأنني كنت أعلم أنه سيكون غريبًا للغاية ومعقدًا للغاية لشرح هذا التمرين للمرضى وغالبًا ما لن يتمكنوا من القيام به حتى لو حاولت باستخدام إشارات مختلفة أو وحدة الارتجاع البيولوجي الضغطي.
وأخيراً، نود أن نضيف أن زيادة الانقباض المشترك لعضلات الجذع يحدث بشكل لا إرادي لدى الكثير من المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر. قال الباحث في آلام أسفل الظهر كيارتان فيب فرسوم ما يلي (وقد سرقنا هذا من محاضرة جارود هول حول هذا الموضوع بالمناسبة) "إذا كان الأشخاص الذين يعانون من الألم يمشون مثل اللوح الخشبي، فربما لا تضعهم في لوح خشبي".
إذا كان الأشخاص الذين يعانون من الألم يمشون مثل اللوح الخشبي، فربما لا تضعهم في لوح خشبي - كجارتان فيب فرسوم، باحث في آلام الظهر
ولإيجاز القصة، أظهرت الأبحاث بعد ذلك أيضًا أن التدريب لا يحسن من تنشيط التغذية الأمامية لعضلات البطن العميقة(فاسيلجين وآخرون). 2012، أليسون وآخرون. 2012)
حسنًا، لنفترض الآن أنه ما لم يكن كل ما ذكرناه سابقًا، سنكون قادرين على تغيير توقيت بداية TrA و multifidi - هل هذا مهم؟
يعود الفضل في ذلك إلى جارود هول مرة أخرى لتجميعه قائمة الدراسات التالية التي أظهرت ذلك:
- لا يوجد ارتباط بين التغير في بداية الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتيزمي المزمن(فاسيلجين وآخرون. 2012)
- تمارين تثبيت العمود الفقري في علاج آلام أسفل الظهر المزمنة: لا ترتبط النتائج السريرية الجيدة بتحسن وظيفة عضلات البطن(مانيون وآخرون). 2012)
- وونغ وآخرون. (2014) - مراجعة منهجية: التغييرات في قياس الشكل أو تنشيط عضلات البطن المستعرضة بعد العلاجات التحفظية لا ترتبط عادةً بالتغييرات المقابلة في النتائج السريرية
إذا نظرنا على نطاق أوسع قليلاً من مجرد TrA أو متعدد الأشكال Steiger et al. (2012) مراجعة منهجية تبحث في مختلف جوانب الأداء المستهدفة وتأثيرها على نتائج علاج آلام أسفل الظهر. ووجد الباحثون أن تأثيرات العلاج لا يمكن أن تعزى إلى أي تغيير في الجهاز العضلي الهيكلي مثل الحركة أو القوة أو القدرة على التحمل.
كان هذا متوقعاً لأنه لا توجد حلول بسيطة للمشاكل المعقدة. ألم الظهر متعدد العوامل، وقد أظهرت الأبحاث أن العوامل النفسية والاجتماعية مثل الاكتئاب والقلق والخوف المرتبط بالحركة والتأقلم والرضا في مكان العمل وما إلى ذلك. كلها تؤثر على التشخيص.
باختصار 1) من المحتمل ألا يكون لـ TrA وظيفة مشد لتثبيت العمود الفقري. 2) نحن غير قادرين على تقييم وظيفة TrA أو وظيفة multifidi بدقة في الممارسة العملية. 3) لا تنتقل تمارين القوة البطيئة لعضلات التراي أو العضلات المتعددة إلى توقيت بداية انقباض تلك العضلات، كما تُظهر الأبحاث أنه من غير الممكن تغيير توقيت بداية الانقباض. 4) ليس لتوقيت بداية ظهور المرض ولا قوة أو قدرة التحمل في العضلة ثلاثية الرؤوس والمتعددة الأطراف علاقة بالنتيجة الإيجابية. إذا كنت من المتابعين المنتظمين فإن هذا يبدو شبيهاً إلى حد كبير بما فعلناه في مجال تحطيم الأساطير التي قمنا بها بشأن خلل الحركة الكتفي، أليس كذلك؟ لكل هذه الأسباب، فإن نفس الباحثين الذين توصلوا إلى هذا المفهوم مثل هودجز أو الذين قاموا ببناء أبحاث حول هذا المفهوم مثل بيتر أوسوليفان أو تشاد كوك قد انتقلوا جميعًا. إذا كانوا قد تخلوا عن مفهوم الاستقرار الأساسي - وتذكروا أن هذا المفهوم كان بالنسبة للبعض جزءًا كبيرًا من حياتهم المهنية - فيمكنكم أنتم أيضًا!
العلاج الطبيعي لتقويم العظام في العمود الفقري
إتقان علاج حالات العمود الفقري في 40 ساعة فقط دون إنفاق سنوات من حياتك وآلاف اليورو - مضمون!
لكننا لم ننتهي بعد ونطلب منك الاستمرار في القراءة لفترة أطول قليلاً. على الرغم من كل الأسباب التي ذكرناها، يبدو أن تمارين التحكم الحركي منخفضة الحمل فعالة في تحسين آلام أسفل الظهر. هناك الكثير من الأبحاث التي قارنت بين تمارين تثبيت وسط الجسم وتمارين التقوية العامة لأسفل الظهر. بعض هذه الدراسات التي أجراها سميث وآخرون. (2014)، ساراغيوتو وآخرون. (2016)، لوماجوكي وآخرون. (2018)، وانغ (2012)، وكولومب (2017) وآخرون يظهرون أن تمارين التقوية منخفضة الحمل قد تكون أفضل قليلاً في تقليل الألم على المدى القصير، لكن جميعهم يظهرون أن التقوية العامة فعالة بنفس القدر على المدى الطويل.
لذا، على الرغم من أن الثبات الأساسي ليس هو الكأس المقدسة، إلا أنه لا يزال خياراً لإعادة التأهيل. ومع ذلك، لا يرجع ذلك إلى أن عضلات أسفل الظهر العميقة مدربة على تثبيت العمود الفقري غير المستقر. نعتقد أنها تعمل لأنها مفيدة خاصة في بداية برنامج التحميل التدريجي للعمود الفقري. على غرار برامج التمارين الرياضية الأخرى، من المحتمل أن تُفسر النتائج الإيجابية بتأثيرات محددة مثل التحكم المثبط الضار المنتشر، أو إطلاق مواد كيميائية مخففة للألم في الدماغ، أو ربما مجرد زيادة الحركة في حد ذاتها، أو عوامل نفسية اجتماعية مثل انخفاض الخوف المرتبط بالحركة وزيادة الثقة وما إلى ذلك، ولكن في الواقع: نحن فقط لا نعرف حقاً!
لذا دعك من مناورات السحب المحرجة، فلا بأس من التدريب على إمالة الحوض، والحشرات الميتة، وكلاب الطيور، وقوس النادل، وما إلى ذلك. ولكن قم بها بفكرة برنامج التحميل التدريجي وليس بفكرة تنشيط العضلات العميقة بشكل انتقائي لتثبيت العمود الفقري. إذا تم شرح مفهوم العمود الفقري غير المستقر للمريض، فقد يؤدي ذلك إلى إلحاق الكثير من الضرر وخلق قلق غير ضروري وحركة مرتبطة بالخوف.
حسناً، كانت هذه مدونة أطول قليلاً عن أسطورة ثبات القلب. يمكن الاطلاع على المزيد من هذا المحتوى عن العمود الفقري في دورتنا التدريبية عبر الإنترنت "العلاج الطبيعي للعمود الفقري". شكراً جزيلاً على القراءة!
كاي
المراجع
فيديو جارود هال عن آلام الظهر وثبات الجذع: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
ليدرمان إ. أسطورة الاستقرار الأساسي. مجلة أعمال الجسم والعلاجات الحركية. 2010 يناير 1؛ 14(1):84-98.
