متلازمة المخرج الصدري | التشخيص والعلاج للفيزيائيين

صاغ بيت في الأصل مصطلح "متلازمة مخرج الصدر" (TOS) في عام 1956 وبرز كواحد من أكثر المواضيع إثارة للجدل في الطب العضلي الهيكلي وإعادة التأهيل (هوبير وآخرون. (2010). تُعرّف متلازمة مخرج الصدر بأنها انضغاط الأعصاب أو الأوعية الدموية بالقرب من قاعدة الرقبة. على وجه التحديد، قد يحدث انضغاط الضفيرة العصبية العضدية أو الشريان تحت الترقوة أو الوريد تحت الترقوة أو أي مزيج من هذه الأوعية(ليفين وآخرون. 2018). ويُعزى الألم والانزعاج الناجمان عن الإصابة بـ TOS بشكل عام إلى انضغاط الوريد تحت الترقوة والشريان تحت الترقوة والجذع السفلي للضفيرة العضدية أثناء مرورها عبر المخرج الصدري(واتسون وآخرون). 2009).
سيقدم لك الفيديو التالي لمحة عامة عن الأشكال المختلفة لداء التصلب الجانبي الضموري بالإضافة إلى الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراءه:

في حين أن التمييز بين tnTOS و sTOS كان شائعًا في الماضي، إلا أن إليج وآخرون. (2016) لجمعية جراحة الأوعية الدموية معايير الإبلاغ عن التصلب العضلي التاجي (TOS) التي نشرتها الجمعية وذكرت أنه يجب تجنب مصطلحات "التصلب العضلي التاجي الحقيقي أو المتنازع عليه أو غير المحدد" حيث أن الفرق بين التصلب العضلي التاجي "الحقيقي" و"المتنازع عليه/غير المحدد" يعتمد فقط على الأعراض الموضوعية التي لوحظت في تشوهات التوصيل العصبي أو ضمور عضلات اليد. علاوة على ذلك، يجب تجنب مصطلح "التوسّع الوريدي الوعائي" أيضاً لأن هذا المصطلح لا يقدم تفاصيل كافية يمكن من خلالها توصيف المرضى الذين يعانون من التوسّع الوريدي الوريدي (vTOS) أو التوسّع الشرياني الوريدي (aTOS).

علم الأوبئة

تُشخّص متلازمة المخرج الصدري عادةً في بداية مرحلة البلوغ (من 20 إلى 40 سنة) وتنتشر أكثر لدى الأشخاص الذين يكون كتفهم مثنيًا معظم يوم العمل، والذين يعانون من صدمات متكررة في مفصل الكتف، والذين يظهرون وضعية غير طبيعية، بما في ذلك الأوضاع المطلوبة للعزف على آلات القوس (ليفين وآخرون. 2018).
يُعتقد أن السبب الأكثر شيوعاً للإصابة بـ TOS هو حركة الاصابة التي يمكن أن تؤدي إلى عدم الاستقرار في المفصل الأذني المحوري، مما يؤدي إلى تقصير العضلات المحيطة (مثل العضلة القصية الترقوية الخشائية والعضلة الخشائية) من أجل تعويض التراخي في المفصل.

تشير التقارير إلى أن نسبة الإصابة بمرض التصلب الجانبي الضموري تبلغ حوالي 8% من السكان، وتقدر نسبة الإناث إلى الذكور بين 2:1 إلى 4:1، بينما أورشل وآخرون. (2008) إلى أن الأوعية الدموية التاجية الوعائية متساوية بين الرجال غير الرياضيين والنساء، ولكن وجد أنها أكبر لدى الرجال الرياضيين المتنافسين مقارنة بالنساء(ميلبي وآخرون). 2008). يندرج 98% من جميع المرضى الذين يعانون من التصلب المتعدد الوعائي ضمن فئة التصلب المتعدد العصبي الوعائي (nTOS) و2% فقط من المرضى الذين يعانون من التصلب المتعدد الوعائي الوعائي. في حين أن الأعراض العصبية تظهر بشكل أكثر بروزاً، إلا أنه لا يمكن تقييم معظم هذه الأعراض بشكل موضوعي من خلال تشوهات التوصيل العصبي أو الضمور وبالتالي تندرج ضمن ما كان يُسمى سابقاً بتصنيف "أعراض أو أعراض متنازع عليها"(دافيدوفيتش وآخرون). 2003).

الصورة السريرية والفحص السريري

من الضروري أن يدرس الطبيب السريري بعناية ويحاول على الأقل التفريق سريرياً، حيثما أمكن، أي مكون من مكونات المجمع العصبي الوعائي يتأثر بالضبط وأين يتم ضغطه بالضبط. وهذا لن يحدد فقط الفحوصات الإضافية المطلوبة، بل قد يؤثر أيضاً على استراتيجية العلاج الأنسب. في الواقع، غالبًا ما يكون قول ذلك أسهل من فعله(واتسون وآخرون. 2009). لسوء الحظ، لا يوجد اختبار أو تحقيق قادر على إثبات تشخيص الإصابة بتصلب الشرايين التوسعي بشكل ثابت.

الجدول التالي هو تعديل حديث لهوبير وآخرون. (2010) ويعرض لمحة عامة عن أعراض التصلب المتعدد الوريدي والشرياني والعصبي:

نظرًا للالتباس حول تعريف واضح لمصطلح nTOS، قام إليغ وآخرون. (2016) لجمعية جراحة الأوعية الدموية معايير الإبلاغ عن التصلب المتعدد بهدف أساسي هو توفير فهم وتعريف واضح ومتسق لما يشكل تشخيصًا للتصلب المتعدد. شاهد الفيديو أدناه، لمعرفة المزيد عن معايير الإجماع:

الفحص
فيما يلي، سنشرح فيما يلي كيفية استخدام الفحص البدني لتأكيد أو رفض المعايير الثلاثة التي قد تكون وجدتها أثناء أخذ تاريخ المريض باتباع الاقتراحات الواردة في كتاب إليج وآخرون. (2016). المعيار الرابع - حقنة الاختبار - خارج النطاق وغير ممكن لأخصائي العلاج الطبيعي. يتم تأكيد تشخيص الإصابة بالتصلب اللمفاوي العصبي المتعدد إذا كانت جميع العناصر الثلاثة المتبقية إيجابية:

1) يمكن تأكيد النتائج الموضعية عن طريق الإيلام عند ملامسة المثلث السكيني والعضلة الصدرية الصغرى.

2) النتائج المحيطية الإيجابية

إن اختبار شد الطرف العلوي حساس لتهيج الأنسجة العصبية بما في ذلك الجذور العنقية والضفيرة العضدية والأعصاب الطرفية وكذلك للمرضى الذين يعانون من متلازمة ألم الذراع. وقد تمت الدعوة إليه لتشخيص التصلب العضلي التاجي العصبي الوراثي مع حساسية عالية مذكورة. يبدو أن الاختبار ممتاز لفحص تحسس الأنسجة العصبية في العمود الفقري العنقي والضفيرة العضدية والطرف العلوي، لكنه ليس خاصاً بمنطقة واحدة. يوصى بهذا الفحص كجزء من الفحص ولفائدته في العلاج الذي يتضمن تحريك العصب(هوبر وآخرون. 2010).

هناك العديد من الاختبارات الاستفزازية لـ TOS المصممة للتأكيد على واحدة من الفواصل الزمنية الثلاثة المحتملة للانحباس. هذه هي:

• روس / اختبار إجهاد الذراع المرتفع (جميع الفترات الثلاث)
• اختبار إطلاق السيريكس (جميع الفترات الثلاث)
• اختبار أدسون (مثلث القشرة الخلفي)
• اختبار إيدن (الحيز الترقوي الضلعي الترقوي
• اختبار رايت في 180 درجة (الحيز الترقوي الضلعي)
• اختبار رايت بزاوية 90 درجة (مساحة خلف الفخذ الصغرى)

 

3) عدم وجود تشخيصات أخرى محتملة
غالبًا ما يكون الفحص البدني لـ TOS طويلًا ومعقدًا حيث يحتاج الطبيب إلى فحص الطرف العلوي والعمود الفقري العنقي بالكامل. لا يتطلب الأمر إجراء فحص عصبي فحسب، بل يجب أيضاً إجراء فحوصات متكررة لانحباس العصب المحيطي. في عدد كبير من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم في البداية باعتلال الجذور أو الاعتلال العصبي هو التشخيص النهائي. في أكثر من 60% من المرضى المحالين إلى جراحي الأوعية الدموية لإجراء جراحة استئصال أورام الأوعية الدموية التاجية، تم تحديد تشخيص بديل(McGillicuddy et al. 2004). لذلك لا ينبغي النظر في تشخيص متلازمة الجذور العنقية والاعتلال العصبي المحيطي إلا بعد استبعاد متلازمة الجذور العنقية والاعتلال العصبي المحيطي. إذا لم تكن متأكداً من كيفية تشخيص متلازمة الجذور العنقية وكيفية تمييزها عن انحباس العصب المحيطي، نود أن نحيلك إلى الفصل الخاص بمتلازمة الجذور العنقية.

هناك العديد من أسباب أعراض الألم المماثلة، بما في ذلك تمزق الكفة المدورة والتهاب الجراب تحت الأخرم والتهاب المحفظة اللاصق (ما يسمى بالكتف المتجمد) ومتلازمة الاصطدام الحقاني العضدي والتهاب اللقيمة الجانبي (مرفق التنس). ومع ذلك، لن يظهر أي منها تشوهات عصبية. وبالتالي، سيؤدي التقييم العصبي إلى تضييق نطاق هذا التشخيص إلى اعتلال الجذور أو الاعتلال العصبي أو اعتلال الأعصاب أو اعتلال التصلب المتعدد(McGillicuddy et al. 2004). سنقوم في الفيديو التالي بشرح الخصائص التي تُميّز متلازمة الجذور العنقية من C6-8 والاعتلال العصبي المتوسط أو الزندي:

حسِّن معلوماتك بشكل كبير عن آلام أسفل الظهر مجاناً

• • الاسم*
• • البريد الإلكتروني*

العلاج

إذا تم تشخيص إصابة الفرد بمرض التصلب الشرياني أو الوريدي الشرياني أو الوريدي فإن الجراحة عادةً ما تكون الخيار الوحيد بسبب شدة الإصابة(Aligne et al. 1992). مراجعة منهجية وتحليل تلوي أجراه بيك وآخرون. (2017) أن العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الروماتويدي التاجي يبدو مفيدًا في معظم المرضى وآمنًا نسبيًا.
ويبقى التحدي الأكبر هو تشخيص التصلب الجانبي الضموري، وخاصةً التصلب الجانبي العصبي. هذا هو أحد الأسباب التي تجعل التمارين الرياضية هي الخيار الأول في علاج التصلب المتعدد العصبي الحقيقي والأعراض. لو وآخرون. (2011) أجرى مراجعة منهجية لفعالية العلاج الفيزيائي لمرض التصلب الجانبي الضموري. على الرغم من عدم وجود دليل قاطع في شكل دراسات مضبوطة، إلا أن معظم المقالات التي تمت مراجعتها تُظهر أن العلاج التحفظي قادر على تقليل الألم في حالات التصلب المتعدد. كما يوصي المؤلفون أيضًا بضرورة الحفاظ على العلاج لمدة 6 أشهر على الأقل لضمان تأثيرات كافية.

يجب أن يركز العلاج على النتائج الإيجابية أثناء الفحص. من السمات الشائعة التي يظهرها الأفراد المصابون بـ TOS هي انثناء الرأس، وانخفاض الكتف وانزياح الكتف من الأمام وانحناءه إلى الأمام، وطول الكتف(لولان وآخرون). 2011). يمكن أن يؤدي هذا الوضع غير الطبيعي للكتف، بالإضافة إلى 90 درجة من الاختطاف أو الانثناء (كما هو شائع لدى الأشخاص الذين تتطلب مهنهم الوصول، خاصةً إلى أعلى الكتف، والتحميل المتكرر)، إلى انخفاض في الحيز الترقوي الترقوي، وزيادة احتكاك الحزمة العصبية الوعائية في الحزمة تحت الصدر، وتقصير في العضلة القصية الترقوية الخشائية. يمكن أداء تمارين المقاومة إما باستخدام أشرطة المقاومة أو الأثقال، وبهدف تحقيق التحمل العضلي (أي الوزن المنخفض وعدد كبير من التكرارات). ومع ذلك، فإن تمارين التقوية وحدها لن تغير من الفيزيولوجيا المرضية لـ TOS؛ يجب دمج مزيج من تمارين التقوية والإطالة وتعديلات الوضعية لملاحظة التحسنات واتسون وآخرون. (2010).

قد يتسبب قصر العضلة القصية الترقوية الخشائية في تقصير مجموعتي العضلة القصية الترقوية الخشائية والعضلة الصدرية، مما يؤدي إلى محاذاة غير سليمة للرأس والرقبة وخلل في وضعية الجسم(Vanti et al. 2007). يمكن إجراء تمارين التمدد التالية من أجل تخفيف الضغط على المخرج الصدري في المثلث السكاليني الخلفي والفضاء الترقوي الضلعي والنفق تحت الغرابي:

ونظراً لأن العوامل المساهمة في الإصابة بتوسّع الجرح التاجي متعدد العوامل، فإن معالجة جميع خيارات العلاج خارج نطاق هذا الويكي. إذا أعجبك هذا المنشور وترغب في معرفة كيفية علاج توسّع العضلات بالتفصيل، يمكنك الاطلاع على دورة العلاج الطبيعي لتقويم العظام في العمود الفقري.

المراجع

أليني، س. وبارال، س. (1992). إعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من متلازمة مخرج الصدر. حوليات جراحة الأوعية الدموية، 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). متلازمة مخرج الصدر الوعائي الوعائي. المجلة العالمية للجراحة، 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). متلازمة مخرج الصدر: حالة سريرية مثيرة للجدل. الجزء 1: التشريح والفحص السريري/التشخيص. مجلة العلاج اليدوي والمعالجة اليدوية، 18(2)، 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). معايير الإبلاغ عن معايير جمعية جراحة الأوعية الدموية لمتلازمة مخرج الصدر: ملخص تنفيذي. مجلة جراحة الأوعية الدموية، 64(3)، 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). متلازمة المخرج الصدري: التعريف والعوامل المسببة والتشخيص والعلاج والتأثير المهني. مجلة إعادة التأهيل المهني, 21, 366-373.

ليفين، ن. أ.، وريغبي، ب. ر. (2018، يونيو). متلازمة مخرج الصدر: الاعتبارات الميكانيكية الحيوية والتمارين الرياضية. في الرعاية الصحية (المجلد 6، رقم 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). المراجعة المنهجية: فعالية العلاجات الفيزيائية لمتلازمة مخرج الصدر في تقليل الأعراض السريرية. مجلة هونغ كونغ للعلاج الطبيعي، 29(2)، 53-63.

ماكجيليكودي، ج. إ. (2004). اعتلال الجذور الرقبية والاعتلال العصبي الاحتباسي ومتلازمة المخرج الصدري: كيف يمكن التفريق بينهما؟ تقديم مدعو من اجتماع القسم المشترك لاضطرابات العمود الفقري والأعصاب الطرفية، مارس 2004. مجلة جراحة الأعصاب: العمود الفقري، 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). التدبير الجراحي الشامل للرياضي التنافسي المصاب بتجلط الوريد تحت الترقوة (متلازمة باجيت-شروتر). مجلة جراحة الأوعية الدموية، 47(4), 809-820.

Peek, J., J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. P. (2017). نتائج العلاج الجراحي لمتلازمة مخرج الصدر: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. حوليات جراحة الأوعية الدموية, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). تظل الجراحة هي العلاج الأكثر فعالية لمتلازمة باجيت-شرووتر: 50 عاماً من الخبرة. حوليات جراحة الصدر، 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). العلاج التحفظي لمتلازمة المخرج الصدري. أورا ميديكوفسكي 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). متلازمة مخرج الصدر الجزء 1: المظاهر السريرية والتمايز ومسارات العلاج. العلاج اليدوي، 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). متلازمة مخرج الصدر الجزء 2: التدبير التحفظي لمخرج الصدر. العلاج اليدوي، 15(4), 305-314.