مقدمة

صُممت هذه الدراسة لتحديد فعالية التمارين الرياضية مقارنة بالجراحة على جودة الحياة والإعاقة والألم للأشخاص الذين يعانون من تمزقات كبيرة إلى كبيرة في الكفة المدورة. هذه المعلومات مهمة بشكل خاص لأن غالبية الدراسات التي تقارن بين التدخلين تشمل فقط تمزقات الكفة المدورة الصغيرة إلى المتوسطة. في هذه الدراسات غالباً ما تكون التمارين الرياضية هي الخيار العلاجي المفضل. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من تمزقات كبيرة إلى كبيرة في الكفة المدورة، غالبًا ما يتم تجنب الجراحة حيث من المتوقع حدوث تمزقات كبيرة في الكفة المدورة. ولكي نكون قادرين على إعلام هؤلاء الأفراد وتقديم المشورة لهم بشكل فعال، فإن دراسات مثل هذه الدراسة مرحب بها للغاية. إذن، ما هي فعالية التمارين الرياضية لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الكبيرة؟

الأساليب

في هذه المراجعة المنهجية، كانت التجارب العشوائية المنضبطة أو التجارب شبه العشوائية المنضبطة مؤهلة إذا كانت تشمل البالغين الذين لديهم تشخيص سريري لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الكبيرة التي تستوفي أحد المعايير التالية على الأقل:

• تأثر وترين أو أكثر
• تمزق لا يقل حجمه عن 3 سم أو "غير قابل للجراحة"

كان يجب أن تفحص الدراسات فعالية التمارين الرياضية لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الكبيرة. تألفت أنماط التمارين من تمارين الكتف المدعومة النشطة والسلسلة المغلقة والتعبئة النشطة مع المقاومة وتمارين الكتف التحسسية كجزء من تدخل مستقل أو كجزء من نهج نشط متعدد الوسائط. كانت النتائج الأولية التي تم تقييمها هي جودة الحياة والإعاقة والألم، وتم تقييم مدى يقين الأدلة وفقًا لمعايير GRADE.

النتائج

في المجموع، أسفر البحث عن 5 مقالات لإدراجها في المراجعة. قارنت ثلاث من المقالات بين التمارين الرياضية وتدخل آخر غير جراحي، وقارنت تجربتان بين التمارين الرياضية والجراحة. كشفت درجات الألم بعد 12 شهرًا عن تحسن كبير في الألم بنسبة 0.47 (95% CI 0.07-0.88) بعد الجراحة، مدعومة بأدلة منخفضة جدًا.

كانت التمارين قادرة على إعطاء تحسن كبير في الدوران الخارجي للكتف بمقدار 9 درجات (95% CI 2.16-16.22) بعد 6 أشهر، مدعومًا بأدلة منخفضة اليقين.

أسئلة وأفكار

تم تضمين خمس مقالات في النتائج. ولكن بما أن هذه المراجعة المنهجية كان لها غرضان اثنان، فقد كان هناك غرضان فقط مؤهلان للإجابة على سؤال فعالية التمارين الرياضية مقارنة بالجراحة. ومع ذلك، في الشكل 2، كانت هناك تجربتان للتمرين مقابل الجراحة في مخطط الغابة (لامبرز هيرسبينك وآخرون. 2015 وموسماير وآخرون. 2014) ولكن أيضًا دراسة واحدة تقارن بين الموجات فوق الصوتية والنصائح وحقن الستيرويد عند الضرورة مع أو بدون تمرين (أينسورث وآخرون. 2009). علاوة على تلك الدراسات القليلة المدرجة في التحليل التلوي (والموضحة هنا في مخطط الغابة)، فإن خصائص تلك الدراسات غير متجانسة للغاية في رأيي. ربما تتساءل أيضًا لماذا قارنوا تجربتين للتمارين مقابل الجراحة وتجربة واحدة للنصائح مع أو بدون تمارين في نفس التحليل.

تكشف نتائج التحليل التلوي عن نتيجتين مهمتين: الجراحة أفضل في تقليل الألم بعد عام واحد بحوالي 0.5 نقطة على VAS، والتمارين الرياضية تحسن الدوران الخارجي بـ 9 درجات في المتابعة لمدة 6 أشهر. لا علاقة له بالموضوع سريريًا، كما أسمعك تظن بالفعل.

هل يمكنني أن أفهم أن المؤلفين استمروا في نشر النتائج التي توصلوا إليها؟ نعم، بالطبع، لقد صاغوا سؤالًا ذا صلة بالموضوع، وفكروا بشكل استشرافي في المنهجية اللازمة للحصول على إجابة لسؤالهم المصاغ. ثم أجروا بحثهم، كل ذلك وفقًا للقواعد، لكن يبدو أن بحثهم لم يجدوا سوى عدد قليل من الدراسات. هل كان عليهم أن يتخلوا عن هذا البحث حيث يبدو أن هناك أدلة محدودة وفقًا لبحثهم المحدد؟ لا، لأنه تم تسجيل البروتوكول لذا كان عليهم مواصلة مراجعته. نحن نعلم الآن على الأقل أن الأدلة محدودة. هل تضيف هذه المراجعة الكثير إلى المجال السريري؟ لا، للأسف لا. إذن، هل الجراحة فعالة مثل التمارين الرياضية لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الكبيرة كما يقول العنوان؟ أم أن التمارين الرياضية فعالة مثل الجراحة؟ كان مستوى اليقين من الأدلة منخفضًا إلى منخفض جدًا، مما يعني أنه من المرجح جدًا أن تؤدي الأبحاث الإضافية إلى تغيير استنتاجات هذه المراجعة. ولذلك، لا يمكن إعطاء إجابة واضحة بناءً على هذه النتائج، بدلاً من العنوان.

تحدثي إليّ بذكاء

كما ذُكر أعلاه، كانت الفروق صغيرة وليست ذات مغزى سريريًا. بجانب ذلك، ظهرت بعض المشاكل مع معايير الإدراج المحددة. وفقًا لمعايير الإدراج، تم تعريف التمزقات الكبيرة إلى الكبيرة على أنها "لا يقل حجمها عن 3 سم أو غير قابلة للجراحة"، ولكن لم يتم تقديم تعريف آخر لكيفية تعريف التمزق بأنه "غير قابل للجراحة". وعلاوة على ذلك، شملت المراجعة أيضًا المرضى الذين يعانون من حالات مصاحبة في الكتف مثل التهاب المفاصل الثانوي الناتج عن اعتلال المفاصل بتمزق الكفة المدورة. هنا يمكننا أن نتساءل كيف أثر ذلك على النتائج. للأسف، لم يتم الإبلاغ عن أي نسب مئوية للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة هنا. سيكون هذان الجانبان ضروريان للغاية للتمكن من مقارنة نتائج هذه التجربة بخصائص مريضك. لسوء الحظ، نحن هنا متروكون في الظلام.

إذا تم الجمع بين التمارين الرياضية والطرائق البديلة مثل تحريك المفاصل والعلاج بالحقن (الكورتيكوستيرويدات) و/أو التسكين، فيجب أن تكون المجموعة الضابطة قد تلقت نفس الطرائق البديلة. لذا، لا توجد مشكلة في ذلك.

الرسائل الرئيسية

يبدو أن بيان وعنوان هذه الورقة البحثية يشير إلى أن التمارين الرياضية فعالة مثل الجراحة لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الكبيرة. ومع ذلك، كانت الفروق صغيرة وليست ذات مغزى سريريًا. كانت درجة اليقين في الأدلة منخفضة إلى منخفضة جدًا وبالتالي فإن الدراسات المستقبلية ستغير على الأرجح استنتاجات هذه الدراسة. لذلك، لا يتم دعم الجراحة أو التمارين الرياضية لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الكبيرة بناءً على هذه النتائج وحدها.

كان الغرض الثانوي من هذه الدراسة هو الإبلاغ عن خصائص التدخلات الرياضية. وللأسف، توصل المؤلفون إلى استنتاج مفاده أن متوسط درجات اختبار CERT كان 7 من أصل 19. تعطي هذه الدرجة مؤشراً على اكتمال الإبلاغ عن تدخلات التمارين الرياضية في التجارب المعالجة بالبحث والإنقاذ. كما ترى، فإن تقارير تجارب التمارين الرياضية منخفضة وبالتالي يصعب مقارنة التدخلات المختلفة ببعضها البعض. لذلك لا يزال هناك الكثير من العمل الذي يتعين القيام به!

المرجع

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improve of quality of life, disability, and pain for large to massive rotaurator cuff tears: مراجعة منهجية وتحليل تلوي، العلوم والممارسات العضلية الهيكلية (2022)، doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksksp.2022.102597.