5 أسباب تدفعك إلى توخي الحذر عند استخدام قواعد التنبؤ السريري في الممارسة العملية

تُعد قواعد أوتاوا للكاحل مثالاً كلاسيكيًا على مدى قدرة قاعدة التنبؤ السريري البسيطة على تحسين الممارسة السريرية. ومع ذلك، هناك العديد من التحديات والعوائق التي تدفعك إلى توخي الحذر في استخدام قواعد التنبؤ السريري في الممارسة العملية. سنناقش في هذه المقالة في هذه المدونة المشاكل التي تواجهها مراكز الإنعاش القلبي الرئوي:

قواعد التنبؤ السريري (CPRs) هي أدوات رياضية تهدف إلى توجيه الأطباء السريريين في اتخاذ قراراتهم اليومية. يتم إنشاء تقارير الإنعاش القلبي الرئوي باستخدام الأساليب الإحصائية متعددة المتغيرات، وهي مصممة لفحص القدرة التنبؤية لتجمعات مختارة من المتغيرات السريرية. يمكن تصنيف أفضل تصنيف لقواعد التنبؤ السريري إلى ثلاث مجموعات متميزة: التشخيصية والتشخيصية والتنبؤية والإرشادية. وتُعرف الدراسات التي تركز على العوامل التنبؤية المتعلقة بتشخيص معين باسم "تشخيص الإنعاش القلبي الرئوي الرئوي التشخيصي". تُعتبر قواعد التنبؤ السريري المصممة للتنبؤ بنتيجة ما مثل النجاح أو الفشل قواعد تنبؤية. تم تحديد قواعد التنبؤ السريري المصممة لاستهداف التدخلات الأكثر فعالية على أنها قواعد إرشادية. وتتمثل ميزتها في أنها يمكن أن تساعد الأطباء السريريين على اتخاذ قرارات سريعة قد تخضع عادةً لتحيزات كامنة.

من الأمثلة على الإنعاش القلبي الرئوي التنبؤي الذي سنشير إليه في هذا الفيديو هو الإنعاش القلبي الرئوي التنبؤي لفلين وآخرين. (2002) لنجاح المعالجة القطنية: في حالة وجود 3 عناصر أو أكثر من العناصر الخمسة التالية، تزداد احتمالية النجاح في التلاعب بمعامل 2.6، مع وجود 4 عناصر أو أكثر بمعامل 24. هذه العوامل هي: عدم وجود أعراض بعيدة عن الركبة، وظهور الأعراض في أقل من 30 يومًا، ودرجة FABQ أقل من 19، وقصور في حركة العمود الفقري القطني، ودوران داخلي للورك بأكثر من 35 درجة في ورك واحد على الأقل.

يجب أن تمر إجراءات الإنعاش القلبي الرئوي بثلاث مراحل قبل التنفيذ الكامل في بيئة سريرية:

1. الاشتقاق: في هذه المرحلة، يتم اشتقاق معدلات الإنعاش القلبي الرئوي باستخدام طرق إحصائية متعددة المتغيرات لفحص القدرة التنبؤية لمجموعات مختارة من المتغيرات السريرية.
2. المصادقة: يتم اختبار الإنعاش القلبي الرئوي في بيئة سريرية مماثلة (وهو ما يسمى بالتحقق الداخلي)، ثم يتم اختبار الإنعاش القلبي الرئوي في بيئة سريرية مختلفة (وهو ما يسمى بالتحقق الخارجي)
3. التأثير: قياس مدى فائدة القاعدة في البيئة السريرية من حيث التكلفة والفائدة، ورضا المريض، وتخصيص الوقت/الموارد، وما إلى ذلك، وعادة ما يتم اختبارها في تجارب عشوائية مضبوطة

ستكون الخطوة الأخيرة هي مرحلة التنفيذ التي يتم فيها تحقيق قبول واسع النطاق واعتماد القاعدة في الممارسة السريرية.

كيو وآخرون. (2014) 434 قاعدة فردية حتى عام 2014. وقد تم التحقق من صحة 54,8% فقط من هذه الوثائق، وخضع 2,8% منها فقط لتحليل الأثر. أُجريت معظم الدراسات في مجال أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الجهاز التنفسي، يليها مجال العضلات والعظام.

لذا، فإن التحذير الأول هنا هو أنه على الرغم من وجود الكثير من إجراءات الإنعاش القلبي الرئوي المركزي، إلا أن العديد منها لم يتم التحقق من صحتها، ناهيك عن خضوعها لدراسات التأثير، وبالتالي لا يمكننا القول ما إذا كان استخدامها سيحسن الممارسة السريرية. إن الإنعاش القلبي الرئوي لفلين هو أحد الإنعاش القلبي الرئوي التنبؤي القليل الذي نعرفه والذي تم التحقق من صحته بنجاح بعد عامين من قبل تشايلدز وآخرين. (2004) في تجربة معشاة ذات شواهد عشوائية. ووجد الباحثون أن احتمالات نجاح المرضى الذين كانت نتائجهم إيجابية في قاعدة الإنعاش القلبي الرئوي الرئوي بـ 4 من أصل 5 عناصر مقارنة بالمرضى الذين كانت نتائجهم سلبية في القاعدة وتلقوا التمارين الرياضية كانت 60.8.

وعلى غرار قواعد التنبؤ السريري التي وضعها فلين وزملاؤه، فإن معظم قواعد التنبؤ السريري المستخدمة في الممارسة العضلية الهيكلية هي قواعد تنبؤية تنبؤية للإنعاش القلبي الرئوي. تستخدم هذه الإنعاش القلبي الرئوي معايير أساسية تسمى معدّلات تأثير العلاج التي يتم جمعها من الفحص البدني للإبلاغ عن نوع العلاج الذي يجب أن يتلقاه المريض بشكل تفضيلي. ولسوء الحظ، هناك مزالق محتملة أخرى لقواعد التنبؤات السريرية، والتي أشار إليها هاسكينز وكوك (2016) في مقال افتتاحي لـ BJSM:

1. إن الكثير من طرق النمذجة البسيطة والمشتقة التي تستخدمها العديد من الدراسات ترصد العوامل التنبؤية بدلاً من العوامل الإرشادية. وبعبارة أخرى، حددت القواعد المرضى الذين كانوا سيتحسنون على أي حال، بغض النظر عن العلاج الذي تلقوه. إذا أخذنا الإنعاش القلبي الرئوي لفلين مرة أخرى، فإن مدة الأعراض أقل من 30 يومًا أو عدم وجود أعراض بعيدة عن الركبة وانخفاض مستوى تجنب الخوف هي عوامل تنبؤ إيجابية عامة تفضل الشفاء بشكل مستقل عن العلاج. في الواقع، فإن التاريخ الطبيعي المرتبط بهذه العلامات والأعراض مواتٍ للغاية، مما يعني أن التحسن لن يكون مرتبطًا بالرعاية التي يتم تلقيها، ولكن مع مرور الوقت.
2. تحتوي العديد من وصفات الإنعاش القلبي الرئوي الموصوفة على عوامل غير قابلة للتعديل مثل العمر أو الجنس أو مدة الأعراض التي لا يمكن تغييرها بالعلاج. لزيادة إمكانات النموذج إلى أقصى حد، يجب أن تكون العوامل المتنبئة عوامل وسيطة يمكن أن تتأثر بالعلاج مثل الخوف أو الكارثية أو فقدان القوة أو المرونة
3. النقطة المهمة الأخرى هي أن العوامل المدرجة في النموذج يجب أن تكون ذات موثوقية عالية. في حالة فلين CPR، فإن أحد العوامل في النموذج هو "قصور حركة العمود الفقري القطني". مراجعة منهجية لفان تريجفيل وآخرون. (2005) ، ومع ذلك، فقد أظهر أن الموثوقية بين المقيمين في العمود الفقري القطني ضعيفة إلى متوسطة فقط. وهذا سيجعل من الصعب على المقيّمين المختلفين الذين يستخدمون مقيّمين مختلفين يستخدمون مقيّمين مختلفين في استخدام مقيّمات CPR استخدام نفس الاستنتاج حول هذا العنصر.
4. تكون معظم توصيفات الإنعاش القلبي الرئوي ناقصة القوة بسبب عدم كفاية أحجام العينات التي تؤدي إلى فترات ثقة واسعة للغاية مما يشير إلى نقص الدقة في الدقة التنبؤية لتوصيف الإنعاش القلبي الرئوي. في دراسة فلين لدينا فاصل ثقة بنسبة 95% يمتد من 4.63 إلى 139.41 في حالة وجود 4 عناصر إيجابية أو أكثر. لذلك يمكن أن يكون تأثير التلاعب في المرضى الذين حصلوا على نتيجة إيجابية في اختبار الإنعاش القلبي الرئوي الرئوي معتدلاً، ولكن يمكن أن يكون تأثيره كبيرًا أيضًا مع نسبة احتمالات 139 في 95 من أصل 100 حالة.

حسناً، دعونا نلخص الأسباب التي تجعلنا لا يجب أن نعتمد بشكل أعمى على الإنعاش القلبي الرئوي في الممارسة السريرية: وقد تم اشتقاق معظم توصيفات الإنعاش القلبي الرئوي فقط، ولكن لم يتم التحقق من صحتها (بنجاح)، ناهيك عن وصولها إلى مرحلة التأثير السريري. لا يمكن نقل النتائج في دراسة واحدة وفي بيئة معينة ببساطة إلى البيئة السريرية الخاصة بك. هناك الكثير من العوامل في الإنعاش القلبي الرئوي الرئوي هي عوامل إيجابية تنبئ بمسار طبيعي مواتٍ. لذا كان هؤلاء المرضى سيتحسنون على أي حال. أخيرًا، من المهم أن يتم تضمين عوامل موثوقة وقابلة للتعديل في النموذج لزيادة إمكاناته إلى أقصى حد، في حين يجب أن تزيد الدراسات من أحجام عيناتها من أجل وصف تأثير الإنعاش القلبي الرئوي الرئوي بدقة أعلى.

تطبيق العلاج اليدوي (iOS وأندرويد)

يحتوي تطبيق العلاج اليدوي من فيزيوتورز على أكثر من 150 تقنية تحريك ومعالجة للجهاز العضلي الهيكلي. كما ستجد معلومات عن اختبارات فحص الجهاز الوعائي وسلامة الأربطة.

إذا كنت ترغب في البقاء على اطلاع دائم والحصول على إشعار بمجرد إصدار مقال جديد في المدونة، تأكد من الاشتراك في موجز RSS الخاص بنا والذي سيرسل لك إشعار المقال الجديد مباشرةً إلى صندوق الوارد الخاص بك. 

المراجع:

Adams ST, Leveson SH. قواعد التنبؤ السريري. Bmj. 2012 يناير 16 ؛ 344:D8312.

Childs JD, Fritz JM, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. قاعدة تنبؤ سريري لتحديد المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر الأكثر عرضة للاستفادة من معالجة العمود الفقري: دراسة للتحقق من صحة ذلك. حوليات الطب الباطني. 2004 ديسمبر 21؛ 141(12):920-8.

كوك ج. المزالق المحتملة لقواعد التنبؤ السريري.

مقالة مدونة تشاد كوك: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/

Flynn T، Fritz J، Fritz J، Wainner R، Wainner R، Magel J، Rendeiro D، Butler B، Garber M، Allison S. A Clinical predictiction rule لتصنيف المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر الذين يظهرون تحسناً قصير الأجل مع معالجة العمود الفقري. العمود الفقري. 2002 ديسمبر 15؛ 27(24):2835-43.

Haskins R, Cook C. الحماس لقواعد التنبؤ السريري الإلزامية (مثل آلام الظهر وغيرها): كلمة تحذير سريعة.

Keogh C, Wallace E, O'Brien KK, Galvin R, Smith SM, Lewis C, Cummins A, Cousins G, Dimitrov BD, Fahey T. تطوير سجل دولي لقواعد التنبؤ السريري للاستخدام في الرعاية الأولية: تحليل وصفي. حوليات طب الأسرة. 2014 يوليو 1؛ 12(4):359-66.

van Trijffel E، Anderegg Q، Bossuyt PM، Lucas C. الموثوقية بين الفاحصين للتقييم السلبي للحركة بين الفقرات في العمود الفقري العنقي والقطني: مراجعة منهجية. العلاج اليدوي. 2005 نوفمبر 1؛ 10(4):256-69.

والاس إي، يوهانسن م. قواعد التنبؤ السريري: التحديات والعوائق والوعود.