股関節形成不全に対する6ヶ月間の運動｜研究レビュー

はじめに

大腿骨頭が寛骨臼に十分に覆われていない股関節形成不全は、成人によく見られる所見である。股関節痛のある人に多くみられ、初期の変形性関節症と関連している。外科手術の選択肢もあるが、すべてに対応できるわけではない。禁忌は、肥満度が25kg/m2以上であること、45歳以上であること、変形性股関節症があることである。手術を受けたくないという人もいる。それ以前の調査では、運動と教育によって患者の予後は良好であった。しかし、これらの試験には、体重過多の患者やすでに変形性股関節症が明らかな患者は含まれていなかった。したがって、手術を受けられないこのグループの運動に関するエビデンスは存在しない。そこで本試験では、このような患者群に対して、股関節形成不全に対する6ヵ月間の運動と教育を併用することの実行可能性を検討した。

方法

この研究は、股関節形成不全患者を対象に、6ヵ月間の教育付き運動プログラムの実行可能性を検討するために行われた。股関節手術の適応となる患者は、インピンジメントテスト陰性、BMI25以上、Tönnis変形性股関節症スコア1以上、年齢45歳以上、股関節可動域の減少（屈曲95◦未満および/または外転30◦未満）のいずれかに該当し、手術の適応とならなかった。パイロット研究の一環として6人の患者が登録され、3ヵ月間通常の治療を受けた。これは、股関節の症状の自己管理に関する情報と、運動や身体活動の維持に関する一般的なアドバイスで構成されていた。

その後、股関節形成不全のために6ヵ月間の運動療法を行った30人の患者が対象となった。合計8回のセッションが行われ、最初の2ヵ月は月2回、その後は月1回のペースで4回のセッションが行われた。痛みの管理、運動の継続と上達の重要性、関連性があれば減量のアドバイス、身体活動に関するアドバイスが参加者に与えられ、視覚的な裏付けもあった。股関節形成不全のための6ヶ月のエクササイズは、それぞれ3つの進行レベルの4つのエクササイズから構成されていた。仰臥位プランク、側臥位プランク、スクワット、片足立ちバランス運動の4種目が行われた。

股関節形成不全に対する6ヶ月間の運動 — からだ： Jacobsenら、Musculoskelet Sci Pract. (2022)

全員が各エクササイズのレベルCからスタートし、ボルグのCR10スケールに従って、ややハード（レベル5）から非常にハード（レベル7）までの知覚的労作レベルでトレーニングすることが目的だった。参加者が別の難易度に進めない場合は、反復回数を20回に増やした。

患者報告による転帰は、ベースラインから6ヵ月後のフォローアップまで、疼痛、症状、身体機能、参加、QOL（0～100点、最高100点）について、HAGOS（Hip and Groin Outcome Score）を用いて記録された。この研究では、ダイナモメーターを用いて屈曲、外転、伸展の等尺性股関節筋力を測定した。バランスはY字バランステストで、パフォーマンスはシングルレッグホップで測定された。最小限の臨床的関連性とは、HAGOSで10点以上の変化、筋力で0.15Nm/kg以上の変化、Y字バランステストで15cm以上の変化、ホップ・フォー・ディスタンステストで15cm以上の変化と定義した。

結果

30人の参加者を募集し、6ヵ月後の追跡調査時には24人が参加可能であった。 6ヵ月後には、HAGOSの疼痛、症状、股関節機能において臨床的に適切な改善がみられた。さらに著者らは、すべての股関節の筋力テストとY字バランステストにおいて、1つの方向を除くすべての方向で有意な改善が見られたと述べている。股関節の筋力は、屈曲で0.18Nm/kg、外転で0.20NM/kg、伸展で0.25Nm/kgの平均差で改善した。 Yバランステストはそれぞれの方向で改善され、表3にはYバランステストの有意でない方向が示されていないため、どの方向が改善されなかったのかは不明である。距離テストのホップは平均37cmから52cmに増加した。

HAGOS疼痛については、6ヵ月時点で71％の人に臨床的に適切な改善がみられた。研究期間中、進歩できた参加者の割合は重要であった。参加者の41％～73％が、3ヵ月後に4つのエクササイズでレベルB以上に進歩した。この割合は6ヵ月後には75％-91％に増加し、38％-58％がレベルAにも進んだ。

質問と感想

このレビューから、股関節形成不全に対する6ヶ月間の運動プログラムは実行可能で安全であることが示された。参加者は、定義されたアウトカムにおいて臨床的に適切な改善を達成した。しかし、この研究の目的は、股関節形成不全に対する6ヶ月間の運動の実行可能性と受容性を検討することだけであったので、このことはより厳密なRCTで検証されなければならない。

患者が別の運動難易度に進むことができるのは、指導を受けたセッションの間だけであることが報告された。これは当初の介入を適応させたものであるが、参加者が股関節痛の軽微な増悪を報告しており、エクササイズの速い進行と誤ったパフォーマンスから生じていると考えられたため、必要であると判断された。患者によっては進行が早すぎ、症状の悪化につながることもある。運動強度と組織耐性のバランスの重要性を説明することは重要だと思われる。バランスの取れた上達に頼らない患者には、自分のペースで上達させるのではなく、指導者のみが上達させることもできる。

このようなエクササイズの進行は、私たちにはできるように思えるかもしれないが、股関節の症状を経験している患者にとっては難しいかもしれない。さらに、股関節形成不全患者に対する手術の選択肢もあるが、BMIが25kg/m2を超える患者や45歳以上の患者には提供されていない。このような患者の場合、進行は難しいかもしれない。平均年齢が45歳以下であるため、今回のサンプルには反映されていない。このサンプルの年齢中央値は30歳（IQR24-41）、BMI中央値は24（IQR21-27）であった。しかし、ベースライン時の身体活動レベルを見ると、サンプルの半数が不活発であるか、WHOが定める推奨活動レベル以下の活動しかしていないことがわかった。彼らは強化練習にあまりなじみがなく、これが上達が難しかった理由のひとつかもしれない。

オタクな話をしよう

このフィージビリティ・トライアルでは、利便性の高いサンプルを採用したため、参加に熱心な参加者、または身近にいる参加者を募集した。これが結果に影響を及ぼし、プログラムへの高いアドヒアランスにつながったと私は考えている。将来のRCTによって、このことがより明確になるだろう。また、4つのエクササイズと3段階の進行レベルのみという比較的シンプルなエクササイズ・プログラムも、参加者を圧倒するものではなかったため、高いアドヒアランスにつながった可能性がある。

著者らは、HAGOSのアウトカムと身体検査（筋力、Y字バランス、ホップ・フォー・ディスタンス）において、臨床的に適切な改善がみられたと報告している。しかし、表4を見てみると、PASSに反映されているように、6ヵ月後に症状の許容レベルを達成した参加者は62％に過ぎないことがわかる。 71％がHAGOS疼痛スコアの臨床的に適切な改善を報告したとしても、股関節の症状がすべて消えたわけではない。これは、患者がこのリハビリ・プログラムに取り組む際に、心に留めておき、患者に伝えるべき重要な点である。ベースラインのHAGOS疼痛スコアが高い（80点以上）参加者、つまり痛みがそれほど重くない参加者は、（関連性のある）改善は得られなかった。これは論理的であり、平均への回帰によって説明できるかもしれない。一方、すでに高得点を獲得している参加者には、改善の余地はあまりない。

このタイトルによれば、股関節形成不全のための6ヶ月間の運動プログラムには、患者教育も含まれていた。しかし、多くの患者が進行が早すぎたり、誤った手技を用いたりして股関節痛の増悪につながったため、事前に規定された進行は、指導された場合にのみ行えるように変更せざるを得なかった。つの質問がある。練習や進行の説明が不十分だったのか、いつ練習を進行させるかという教育が適切に行われていなかったのか。このような事態を避けるために、今後の試験では患者教育を最適化する必要があると思われる。

持ち帰りメッセージ

股関節形成不全に対する6ヵ月間の運動療法は、患者にとって適切な治療法であると思われる。予備的ではあるが、このプログラムは、HAGOSの結果、股関節屈曲筋力、股関節外転筋力、股関節伸展筋力、Y字バランステスト、ホップフォアディスタンステストの成績において、臨床的に意味のある改善をもたらすと思われる。この試験はフィージビリティスタディであったため、これらの結果はRCTで確認されるべきである。